Абсцесс простаты

Абсцесс простаты

Абсцесс простаты – это опасное гнойно-некротическое воспалительное заболевание, которое может возникнуть по нескольким причинам. Железистые ткани простаты начинают разрушаться вследствие гнойного расплавления, что приводит к образованию одного или нескольких гнойных полостей. Лечение абсцесса простаты должно немедленно проводиться в стационарных условиях.

Абсцесс простаты чаще всего является серьезным осложнением острой или хронической инфекции мочевых путей. Он возникает из-за скопления гноя в железе. С развитием современных антибактериальных препаратов частота возникновения абсцесса простаты значительно уменьшилась. Теперь распространенность этой патологии составляет примерно от 0,5% до 2,5% от всех заболеваний простаты и около 0,2% от всех урологических заболеваний.

В современных развитых странах абсцесс простаты стал редкостью. Главная причина снижения частоты заболевания связана с уменьшением заболеваемости гонококковым уретритом. Раньше 75% абсцессов простаты вызывались гонококком, а смертность от этой патологии варьировала от 6% до 30%. Несмотря на редкость заболевания, диагностика и лечение абсцессов простаты остаются серьезной задачей для урологов.

С появлением антибиотикотерапии бактериология абсцессов простаты изменилась. Раньше гонококк, золотистый стафилококк и палочка коха были основными возбудителями заболевания. В настоящее время грамотрицательные бактерии, такие как кишечная палочка и стафилококк, являются наиболее распространенными патогенами.

Существуют факторы, которые предрасполагают к развитию этого заболевания:

• Различные манипуляции на уретре;
• Использование постоянных уретральных катетеров;
• Хроническая почечная недостаточность, особенно длительный гемодиализ;
• Иммуносупрессия, например, в случае ВИЧ-инфекции;
• Трансплантация органов.

Чаще всего абсцессы простаты развиваются на фоне острого или хронического простатита, а также после биопсии простаты. Согласно литературным данным, абсцесс предстательной железы возникает в 5% случаев острого простатита и является прогрессированием острого паренхиматозного воспаления.

В последние годы появились данные, свидетельствующие о том, что абсцесс простаты уже не является следствием нелеченой инфекции мочевыводящих путей.

У пожилых пациентов абсцесс простаты может осложнять доброкачественную гиперплазию простаты, а у молодых мужчин он может быть первым проявлением таких хронических состояний, как сахарный диабет, ВИЧ-инфекция и цирроз печени. Более 50% мужчин с абсцессом простаты имеют сахарный диабет.

Из отдельных очагов инфекции, таких как пищеварительный тракт и дыхательные пути, иногда возникают случаи гематогенного бактериального распространения инфекции в простату.

Признаки абсцесса простаты при использовании антибиотиков

После многочисленного применения антибиотиков стало затруднительным вовремя определить наличие простатического абсцесса, так как он маскируется под другими нижними мочевыми путями заболеваниями и может быть диагностирован поздно.

Наиболее яркими симптомами этого заболевания являются септическое состояние, которое характеризуется следующими признаками:

• Повышение температуры тела (гектического типа) с ознобами;
• Интоксикация;
• Повышенное потоотделение и сердцебиение;
• Возможное нарушение сознания.

Кроме того, мочевыводящая система может иметь следующие проявления:

• Частое мочеиспускание;
• Дизурия (включая болезненность и затруднение при мочеиспускании);
• Иногда возникает острая задержка мочеиспускания и появление крови в моче (гематурия).

Пациенты также ощущают боль в поясничной области и между ног. Характерной чертой этого синдрома является односторонняя локализация боли, которая соответствует воспалительному процессу в доле простаты.

Характер боли обычно интенсивный, резкий, пульсирующий и часто распространяющийся в область прямой кишки. В некоторых случаях отмечается нарушение мочеиспускания и дефекации, а также затруднение выхода газов.

Эти клинические проявления свидетельствуют о стадии инфильтрации.

После перехода в стадию гнойной деструкции или отграничения абсцесса состояние пациента может незначительно улучшиться:

• Уменьшение интенсивности боли;
• Снижение температуры тела.

Однако такое улучшение не является длительным, так как в этот период может произойти прорыв гнойника в окружающую клетчатку, расположенную вокруг уретры или вокруг мочевого пузыря, что может привести к развитию опасных осложнений, таких как флегмона.

После самопроизвольного прорыва абсцесса в клетчатку вокруг уретры, моча может содержать гной, изменять свой цвет и иметь неприятный запах. Иногда абсцесс простаты может прорваться в прямую кишку, что приводит к образованию прямокишечного свища. В этом случае пациенты могут заметить появление слизи и гноя в кале.

Следует отметить, что после прорыва гнойника полость абсцесса не полностью опорожняется, поэтому рецидив заболевания всё ещё может возникнуть.

Абсцесс простаты у пациентов с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекцией) имеет свои особенности.

В этой категории пациентов симптомы интоксикации более выражены:

• Слабость;
• Мышечные боли;
• Длительное повышение температуры тела до субфебрильных значений;
• Боли в суставах.

Одновременно локальные проявления абсцесса простаты менее ярко выражены. Иногда только при подробном опросе удается выявить незначительное ухудшение мочеиспускания и появление тянущих болей в области промежности.

У ВИЧ-инфицированных пациентов абсцесс простаты может протекать на фоне септикемии, особенно у наркоманов, употребляющих героин.

Патогенез абсцесса предстательной железы

Предстательная железа обладает природной устойчивостью к инфекциям, поэтому воспалительный процесс может возникнуть только при нарушении местного иммунитета и высокой вирулентности микроорганизмов.

Инфекция предстательной железы происходит через ее анатомическую структуру. Она состоит из двух долей, каждая из которых содержит несколько небольших долек, открывающихся в один проток.

Абсцесс предстательной железы может возникнуть из-за триггеров, таких как:

• Выводные отверстия протоков, находящиеся на задней части мочеиспускательного канала;
• Лимфогенный путь инфицирования (при использовании мочевого катетера);
• Гематогенный путь, то есть через кровь (при бактериемии).

Во время воспаления в предстательной железе происходит активное выделение лейкоцитов и микроорганизмов. В результате лечения или мобилизации собственных защитных сил организма очаг острого или хронического воспаления ограничивается.

Некоторые исследователи полагают, что абсцесс предстательной железы является осложнением бактериального простатита, в основном острого или хронического, которое чаще встречается у мужчин в возрасте от 50 до 60 лет. Однако абсцесс может возникнуть в любом возрасте.

В настоящее время основными возбудителями острого бактериального простатита и абсцесса предстательной железы являются энтеробактерии, особенно кишечная палочка. Реже встречаются klebsiella sp., proteus mirabilis, enterococcus faecalis и pseudomonas aeruginosa. В последнее время отмечается увеличение числа случаев абсцесса предстательной железы, вызванных метициллинрезистентным золотистым стафилококком.

В таблице представлены возбудители острого простатита и абсцесса предстательной железы

Воспалительный процесс способствует возникновению застойных явлений и отечности ткани предстательной железы, а также накоплению метаболических продуктов в простате, что приводит к ее значительному повреждению. Образуются гнойники небольшого размера, которые со временем сливаются, образуя более крупную гнойную полость.

Выводные протоки предстательной железы забиваются гнойно-некротическими остатками, и при анализе может наблюдаться иллюзорное улучшение, хотя на самом деле абсцесс простаты уже сформировался.

В некоторых случаях абсцесс простаты развивается в качестве осложнения после различных инструментальных диагностических или лечебных процедур на мочевом пузыре или предстательной железе. Обструкция выводных протоков органа образовавшимися камнями может быть причиной абсцесса простаты.

Классификация и стадии развития абсцесса простаты

Абсцесс простаты в некоторых случаях может быть:

• Первичным - самостоятельным патологическим процессом;
• Вторичным - потенциальным осложнением других заболеваний (например, острого простатита, возникающего на фоне ослабленного иммунитета) или медицинских процедур.

Учитывая то, что абсцесс предстательной железы часто развивается на фоне простатита, стоит ознакомиться с классификацией синдрома простатита, разработанной национальным институтом здоровья. Она основывается на клинических признаках и лабораторных показателях.

Развитие гнойного воспаления простаты можно разделить на две стадии: инфильтративную (с ярко выраженными клиническими проявлениями) и гнойно-деструктивную.

Осложнения абсцесса простаты могут возникнуть в случаях, когда своевременное адекватное и правильное лечение не было проведено. Серьезные осложнения могут включать уросепсис (повышение температуры тела, резкая слабость, тахикардия, тошнота и приступы рвоты, уменьшение количества мочи), перитонит (острая боль, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры, потеря аппетита), формирование флегмоны в разных областях (забрюшинной, подкожной клетчатки промежности, мошонки, брюшной стенки - отёк, боль и уплотнение в области воспаления, увеличенные болезненные лимфоузлы, симптомы интоксикации, возможно покраснение кожи) и летальный исход.

Простатический абсцесс имеет высокий уровень смертности, который может колебаться от 3% до 16%. Поэтому правильная диагностика и тактика лечения абсцесса простаты являются важнейшими аспектами.

Диагностика абсцесса простаты

Из-за сходства симптомов гнойничка простаты с симптомами острого простатита, диагноз гнойничка устанавливается с задержкой.

Для определения гнойничка простаты основную роль играют методы визуализации: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты является надежным и золотым стандартом для диагностики гнойничка простаты. В большинстве случаев проведение ТРУЗИ достаточно для подтверждения диагноза. При этом, на начальных стадиях образования гнойничка простаты визуализируется гипоэхогенная ткань простаты, отек и появление некротических изменений в виде анэхогенных участков, локализация которых соответствует зоне поражения.

В дальнейшем формируется капсула или стенка гнойничка, также известная как пиогенная оболочка, отек ткани железы снижается, и размеры органа восстанавливаются. В некоторых случаях при УЗИ можно выявить кистозные и гранулематозные образования.

Для уточнения диагноза проводится пальцевое исследование простаты, которое выполняется осторожно из-за возможности развития бактериологического шока. При этом простата ощущается болезненной, чувствительной и увеличенной в размере. У большинства пациентов с гнойничком простаты (от 60% до 83%) пальпация приводит к обнаружению размягчения и симптома флюктуации, проявляющегося пружинистыми колебаниями при давлении пальцем. Этот симптом указывает на наличие полостного образования, заполненного жидкостью или гноем.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии являются наиболее надежными методами для диагностики гнойничка простаты, позволяющими оценить состояние окружающих тканей и выявить наличие отдаленных очагов патологического процесса.

При анализе крови выявляются характерные признаки острого воспалительного процесса:

• Повышение уровня лейкоцитов;
• Увеличение скорости оседания эритроцитов.

В общем анализе мочи обнаруживаются:

• Лейкоцитурия (повышенное содержание лейкоцитов);
• Протеинурия (присутствие белка);
• Пиурия (наличие гноя);
• Гематурия (обнаружение эритроцитов).

Бактериологическое исследование мочи или мазка из уретры позволяет выявить патогенные бактерии.

Лечение абсцесса простаты

Стратегия и тактика лечения воспалительного процесса в простате зависят от его стадии (инфильтративная или гнойно-деструктивная). Однако до сих пор отсутствует единый подход и алгоритм лечения гнойно-деструктивного процесса в предстательной железе. Все урологические руководства утверждают, что лечение абсцесса простаты требует парентеральной антибиотикотерапии и адекватного дренирования гнойной полости, проводимого в хирургическом стационаре.

На стадии инфильтрации проводится консервативное лечение, включающее следующие меры:

• Парентеральное введение широкого спектра антибиотиков - цефалоспоринов, фторхинолонов, аминогликозидов;
• Инфузионная терапия для дезинтоксикации и иммуностимуляции.

Для устранения болевого синдрома выполняют местное введение анестетиков (лидокаина или новокаина), а также пресакральные и парапростатические блокады. Если при ультразвуковом исследовании видна гнойная полость, это является показанием для её вскрытия и дренирования.

Существуют три способа дренирования простатического абсцесса, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки:

• Трансректальное дренирование через разрез живота;
• Трансуретральное дренирование через мочеиспускательный канал;
• Трансперинеальное дренирование через промежность.

Для дренирования абсцесса простаты предпочтение всегда отдаётся минимально инвазивным методам, которые могут быть выполнены при помощи местной анестезии и одновременно служат для диагностики. Дренирование под контролем ультразвука хорошо переносится пациентами и достаточно эффективно. Для глубоко расположенных абсцессов применяется чрезкожное дренирование под контролем компьютерной томографии.

Традиционным открытым методом хирургического лечения простатического абсцесса является трансперинеальное вскрытие гнойной полости и дренирование с последующей антибактериальной терапией. Многие урологи предпочитают промежностный доступ, так как он позволяет широко вскрыть абсцесс и предотвращает вторичное инфицирование и образование прямокишечно-уретральных свищей.

После операции проводится интенсивная антибактериальная и детоксикационная терапия. Консервативное лечение может потребовать длительного приёма антибиотиков, и появление устойчивых бактерий может привести к увеличению продолжительности лечения.

Прогноз и профилактика

Раннее обнаружение, своевременное обращение к урологу для получения медицинской помощи способствуют благоприятному исходу заболевания и сохранению репродуктивного потенциала мужчины. При простатическом абсцессе пациент вынужден покинуть трудовую деятельность на время болезни и лечения.

Если абсцесс простаты не распознан, это может привести к распространению инфекции, развитию сепсиса и в итоге привести к смертельному исходу.

Рисковыми факторами для развития абсцесса простаты являются:

• Наличие вторичного (приобретенного) иммунодефицита, к которому можно отнести простудные заболевания, ОРВИ, туберкулез, хронические воспалительные процессы в отдельных органах или тканях;
• Наличие сахарного диабета;
• Злоупотребление алкоголем и курение;
• Наркомания;
• Неактивный образ жизни.

Чрезмерная физическая нагрузка, переохлаждение или перегревание организма также являются факторами риска.

Профилактика абсцесса предстательной железы напрямую связана с предотвращением острого и хронического простатита. Профилактика заключается в предупреждении различных инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы мужчин, которые могут вызвать гнойный процесс в предстательной железе. Важное значение имеет аккуратное выполнение урологических инструментальных манипуляций.