Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ), также известная как травматическое повреждение головы, представляет собой повреждение черепа и его внутренних структур, таких как мозг, его оболочки, сосуды и черепные нервы. Это состояние может проявляться в различных симптомах, включая паралич, слабость мышц, нарушения речи, потерю сознания, головокружение, головную боль, тошноту и рвоту.

В случае ЧМТ необходимо вызвать скорую помощь или обратиться в ближайший травматологический пункт.

Распространенность

Травматическая черепно-мозговая травма является третьей причиной смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а среди детей и молодых людей она занимает первое место. Мужчины в молодом возрасте чаще всего страдают от этого состояния.

ЧМТ встречается очень часто, особенно у детей и подростков. Приблизительно 600 000 человек регистрируются с ЧМТ каждый год в России, при этом 50 000 из них умирают, а 50 000 становятся инвалидами.

Причины возникновения ЧМТ

Обычно травма головы возникает в результате сильного удара или толчка по голове, а также может быть вызвана проникновением предмета в мозг, например, пули.

Преимущественно, в мирное время самой распространенной причиной является дорожно-транспортное происшествие. Также часто встречаются травмы, связанные с производством и бытом, такие как падения, и реже - спортивные травмы. Высокий процент черепно-мозговых травм связан с военными действиями.

При возникновении симптомов, похожих на ЧМТ, рекомендуется обратиться за консультацией к врачу. Не пытайтесь лечиться самостоятельно - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы черепно-мозговой травмы

Симптомы ЧМТ зависят от степени тяжести повреждения и от наличия, размеров и расположения очага ушиба или гематомы.

Формы черепно-мозговой травмы включают:

• Сотрясение мозга;
• Очаговый ушиб мозга;
• Диффузное аксональное повреждение;
• Сдавление мозга;
• Сдавление головы.

Симптомы сотрясения головного мозга (СГМ)

СГМ представляет собой незначительное повреждение, при котором происходят нарушения обмена веществ и ионные нарушения, возникает воспаление нервной ткани, но изменения не обнаруживаются при проведении компьютерной томографии. Человек может потерять сознание на несколько секунд или минут, после чего могут возникнуть тошнота и рвота. Если рвота происходит спустя более суток после травмы, это сигнал о более серьезном повреждении головного мозга.

Также травма головного мозга проявляется головной болью, шумом в ушах, головокружением, слабостью, сонливостью, повышенной чувствительностью к свету и звукам. В первые часы может произойти расширение или сужение зрачков, лицо может становиться покрасневшим или бледным, усиливается потоотделение, возникают изменения в пульсе и артериальном давлении. Также может временно нарушаться память о событиях до и после травмы (ретроградная и антероградная амнезия).

У младенцев и детей до трех лет потеря сознания не наблюдается. В момент травмы кожа резко бледнеет, сердцебиение учащается. Затем появляется вялость и сонливость. У детей может происходить рвота при кормлении, они могут становиться беспокойными, нарушается сон. Симптомы исчезают через 2-3 суток.

У дошкольников травма головного мозга также часто не приводит к потере сознания. Характерно повышение или снижение пульса, иногда температура может подняться до 37,1-37,9 °C, появляется слабость мышц, могут изменяться сухожильные рефлексы. Состояние здоровья улучшается через 2-3 суток.

У пожилых людей редко наблюдается потеря сознания, но они могут испытывать затруднения в ориентации, не понимая, где находятся и сколько времени прошло, и не могут вспомнить события до и после травмы. Часто возникает головокружение и пульсирующая боль в области затылка.

Симптомы ушиба головного мозга (УГМ)

В отличие от сотрясения мозга, при ушибе присутствует очаг повреждения. Появляются общие, очаговые и менингеальные симптомы. К менингеальным симптомам относится повышение тонуса мышц-разгибателей головы, фотобоязнь, шум в ушах, усиление головной боли при движении глазами. Также может наблюдаться симптом Кернига (невозможность полного выпрямления ноги, согнутой в коленных и тазобедренных суставах).

При легком ушибе сознание может быть нарушено на несколько секунд или десятки минут. Человек ощущает головокружение, тошноту и рвоту. Могут проявиться ретроградная и антероградная амнезия, учащение или замедление сердечных сокращений, повышение давления. Обнаруживаются очаговые симптомы: неравные зрачки (анизокория) и изменения сухожильных рефлексов.

При средней тяжести ушиба человек может потерять сознание на несколько десятков минут или несколько часов. У него значительно нарушается память, появляется головная боль, рвота, психические расстройства и менингеальные симптомы. Могут учащаться или замедляться сердцебиение, повышаться давление и температура, учащаться дыхание. Очаговыми симптомами являются параличи и слабость конечностей, нарушение движения глаз и зрачков, снижение чувствительности и нарушение речи.

При тяжелом ушибе человек может потерять сознание на длительное время - от нескольких часов до нескольких недель, иногда впадая в кому и не возобновляя сознание. Часто возникают сильные двигательные возбуждения, учащение или замедление сердцебиение, аритмия, повышение давления и температуры, изменения в ритме и частоте дыхания. В первые дни после травмы может наблюдаться углубление комы, значительные колебания в показателях давления и сердечного ритма, повышение температуры. Пациент не может смотреть вверх, зрачки могут быть на разных уровнях, реакция на свет ослаблена или отсутствует, нарушается или исчезает окулоцефалический рефлекс.

У пациента может нарушаться глотание, появляться нистагмус, симптом Бабинского, судорожные приступы и усиление сухожильных рефлексов. При восстановлении сознания возникает потеря памяти на определенный период времени, появляются устойчивые нарушения познавательных функций (например, проблемы с речью и концентрацией внимания, умственное отставание), эмоциональные и волевые расстройства.

Признаки диффузного аксонального повреждения (ДАП)

ДАП - это разрыв и растяжение аксонов (относящихся к отросткам, которые передают импульсы между нервными клетками), вызванные резким ускорением или замедлением движения головы, например, в результате автомобильной аварии. Немедленно происходит тяжелая коматозная реакция, часто с признаками повреждения ствола мозга, глубоких отделов полушарий и выключения кортикоспинальных путей (децеребрации и декортикации).

Наблюдается нарушение частоты и ритма дыхания, повышение артериального давления, увеличение пото- и слюноотделения, а также повышение температуры тела. При продолжительной коме возможен переход в стойкое или переходящее вегетативное состояние, что проявляется спонтанным открытием глаз. Однако пациент не фиксирует взгляд, не следует его движению и не выполняет простейшие задания.

Признаки сдавления мозга

Это опасное состояние, которое может развиться вследствие внутричерепной гематомы, сдавления треснутого черепа, сильного отека мозговой ткани при ее смятии или ущемлении.

Гематомы возникают из-за разрыва артерии или вены во время травмы и увеличиваются до тех пор, пока сосуд не затромбируется или пока пациент не умрет. У детей гематомы могут развиваться без потери сознания.

Выделяют три фазы развития гематомы:

1. Потеря сознания;
2. "Светлый" период - кажущаяся нормализация с минимальными симптомами;
3. Повторное ухудшение состояния - может возникнуть глубокая сепса или кома.

При шоке головы наблюдается головная боль, тошнота и рвота, психомоторное возбуждение, асимметрия зрачков и глубокие рефлексы сухожилий.

Гематомы могут быть эпидуральными (между костью и твердой мозговой оболочкой), субдуральными (между твердой и паутинной оболочками) и внутримозговыми (во веществе головного мозга).

У эпидуральной гематомы период после потери сознания продолжается от 3 до 12 часов, но часто отсутствует (до 40% случаев). Наблюдается симптом Жереа - Маршана: отек, боль и синева кожи в области висков и темени. При прогрессировании гематомы ствол мозга вступает в большое затылочное отверстие, что приводит к общим и менингеальным симптомам, повышению внутричерепного давления (головная боль, головокружение, рвота), сонливости, психическому и двигательному возбуждению, снижению сердечного ритма и угнетению сознания, а также развитию судорог у 7% пациентов.

Субдуральная гематома сопровождается психическими нарушениями и общими мозговыми симптомами, возможны эпилептические приступы. Гематома может быть острой, подострой и хронической.

Острая гематома сопровождается симптомами, которые проявляются в течение первых трех дней, чаще всего в первые часы после травмы. Симптомы подострой гематомы сначала появляются через несколько дней, иногда через одну-две недели, а затем постепенно усиливаются.

Хроническая субдуральная гематома в острый период не сопровождается потерей сознания. Гематома покрывается капсулой примерно через три недели и продолжает медленно увеличиваться благодаря повторным кровоизлияниям. Это приводит к постепенному ухудшению состояния после продолжительного периода стабильного состояния (от трех недель до двух месяцев, иногда дольше). Ход заболевания медленно прогрессирующий, "подобный опухоли".

Субаракноидальное кровоизлияние - еще одна форма внутричерепного кровоизлияния. Обычно наблюдается сразу после травмы тяжелая, мучительная головная боль, головокружение, тошнота и рвота. В тяжелых случаях возникает нарушение сознания и эпилептические приступы.

Патогенез травмы головного мозга

Травма головного мозга вызывает ударную волну, которая распространяется от места действия силы. Это приводит к возникновению зон удара и контр-удара, где происходят резкие изменения давления. Разные участки мозга сталкиваются с костными преградами, вызывая сжатие мозга и резкое повышение тканевого давления. Затем мозг отодвигается, и давление резко падает. Этот механизм существенного перепада давления приводит к разрыву тканей мозга. Поскольку образуется полость (кавитация), данный механизм называется "кавитационным".

Кроме того, возникает гидродинамический эффект, вызванный перемещением ликвора (головной жидкости) и крови. Полушария мозга смещаются и поворачиваются относительно более неподвижного мозгового ствола. В результате этого нервные соединения между гипоталамусом и гипофизом подвергаются натяжению и повреждаются.

Клетки вокруг очага травмы становятся очень чувствительными к дефициту кислорода и питательных веществ. Травматическое повреждение приводит к нарушению кровообращения в мозгу, циркуляции спинномозговой жидкости, функционированию гипофиза, гипоталамуса и надпочечников, а также увеличению проницаемости барьера между кровеносной системой и мозговой тканью. Ткани мозга начинают отекать и набухать, что приводит к увеличению внутричерепного давления и влияет на давление в сосудах мозга. В результате возникает отек мозга, и его структуры смещаются и сжимаются.

Разделение и эволюция черепно-мозговых травм

Существует два типа ЧМТ:

• Изолированная (без повреждения вне черепа);
• Комбинированная (с повреждением других органов).

ЧМТ может быть вызвана различными видами энергии, включая механическую, тепловую, радиационную и другие.

ЧМТ разделяются на:

• Закрытые - когда нет повреждения сухожильного шлема (плотной ткани, покрывающей череп);
• Открытые - когда есть перелом черепа или его основания с повреждением окружающих тканей, при которых происходит коммуникация полости черепа с внешней средой, что может привести к гнояному инфицированию.

С открытой ЧМТ из уха или носа может вытекать кровь и спинномозговая жидкость. Открытая ЧМТ может быть проникающей или непроникающей (когда твердая мозговая оболочка повреждена или нет).

По виду повреждения:

• Фокальная ЧМТ - когда происходит локализованное повреждение вещества головного мозга (сотрясение и внутричерепные гематомы);
• Диффузная - когда происходит диффузное разрывы аксонов в сочетании с небольшими кровоизлияниями (сдавление головного мозга и повреждение аксонов);
• Комбинированная - когда есть и фокальные, и диффузные повреждения.

Клинические формы ЧМТ:

• Сотрясение головного мозга;
• Фокальный ушиб мозга;
• Диффузное повреждение аксонов;
• Сдавление мозга;
• Сдавление головы.

Степени тяжести ЧМТ:

• Легкая - сотрясение и легкий ушиб головного мозга, такие травмы встречаются чаще всего;
• Среднетяжелая - средний ушиб мозга, подострое и хроническое сдавление головного мозга;
• Тяжелая - повреждение аксонов и острое сдавление головного мозга.

Периоды развития:

• Острый период - с момента получения травмы до стабилизации состояния или смерти пациента (2–10 недель);
• Промежуточный - от стабилизации до полного или частичного восстановления нарушенных функций (до двух месяцев для легкой ЧМТ, до четырех месяцев для среднетяжелой и до шести месяцев для тяжелой);
• Отдаленный - нарушенные функции восстановились или развились новые патологии (до двух лет для выздоровления, неограниченное время для прогрессирующего развития).

Осложнения ЧМТ:

• Внутричерепные - наиболее серьезные осложнения включают менингит, энцефалит, абсцесс мозга и воспаление желудочков черепа, а также остеомиелит костей черепа;
• Внечерепные - включают пневмонию, острую сердечную недостаточность, нарушение работы печени и почек, цистит, сепсис, парез кишечника и тромбоэмболию легочной артерии.

Осложнения возникают у 60–80 % пациентов с тяжелой ЧМТ.

Диагностика травмы мозга и осмотр головы

Врач проводит диагностику черепно-мозговой травмы, следуя определенной структуре и выделяя несколько этапов: сбор анамнеза и осмотр головы, неврологический осмотр и инструментальное обследование.

Врач выясняет все подробности травмы, включая то, было ли потеряно сознание и насколько долго, а также информацию о возможной потере памяти.

При осмотре врач обращает внимание на внешние признаки травмы, такие как ссадины, ушибы и раны, а также наличие переломов костей черепа, которые могут проявиться в виде гематом вокруг глаз и сосцевидного отростка, а также вытекания жидкости из ушей, носа и рта.

Неврологический осмотр

Неврологический осмотр проводится сразу при поступлении пациента в больницу и затем последует в различные моменты лечения. Врач подтверждает или опровергает диагноз черепно-мозговой травмы, оценивает тяжесть состояния пациента с помощью шкалы комы Глазго. Также врач обнаруживает признаки очаговых и менингеальных повреждений, признаки повышенного внутричерепного давления, а также оценивает дыхание и кровообращение.

Инструментальное и лабораторное обследование

При легкой черепно-мозговой травме проводится компьютерная томография (КТ) головного мозга по указаниям. Это обследование необходимо при сдавлении мозга и при наличии рисковых факторов, таких как возраст старше 60 лет, рвота, судороги, прием лекарств, влияющих на свертываемость крови, и результатах шкалы Глазго менее 15 баллов. КТ не дает информации при сотрясении мозга, так как такие повреждения не видны на томограммах.

В случае, если невозможно провести КТ (например, отсутствие аппарата), рекомендуется сделать рентген черепа, чтобы исключить наличие переломов. При сдавлении мозга необходимо провести осмотр окулиста и отоларинголога, а также возможно потребуется консультация психиатра.

При ЧМТ средней и тяжелой степени показано проведение следующих исследований:

• КТ головного мозга при подозрении на очаговую травму мозга, в случае невозможности проведения КТ, делают рентген черепа;
• Общий и биохимический анализы крови;
• Коагулограмма;
• Общий анализ мочи;
• Электрокардиография (ЭКГ), рентген или КТ легких, УЗИ или КТ брюшной полости для исключения повреждений других органов.

Если имеется риск повреждения сосудов, проводится церебральная ангиография. При подозрении на перелом шейного отдела позвоночника проводится КТ (или при невозможности - рентген в двух проекциях).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не используется для первичной диагностики черепно-мозговой травмы, так как это занимает много времени (до 30 минут). К тому же, на КТ лучше видны костные структуры. МРТ может быть проведена после стабилизации состояния пациента и позволяет выявить очаги ушиба мозга, особенно на ранних стадиях развития. При легкой степени черепно-мозговой травмы на МРТ можно обнаружить отек мозгового вещества.

В случае наличия менингеальных симптомов и подозрения на субарахноидальное кровоизлияние необходимо проведение люмбальной пункции. Также рекомендуется проведение данной процедуры при риске гнойно-воспалительных осложнений. Однако, люмбальная пункция противопоказана при подозрении на сдавление головного мозга.

Методы лечения черепно-мозговой травмы

Перед прибытием скорой помощи необходимо обеспечить пациенту покой. Если человек находится в сознании, следует помочь ему принять положение с поднятой головой. В случае потери сознания рекомендуется поместить пациента в устойчивое боковое положение. При наличии ран следует остановить кровотечение, наложив повязку.

С признаками сотрясения мозга в первые двое суток рекомендуется соблюдать постельный режим. Случаи госпитализации не являются обязательными, поскольку лечение возможно и в домашних условиях. Однако, при ухудшении состояния пациента требуется немедленный повторный осмотр врача. Госпитализация необходима при ушибленных ранах головы с кровотечением и выраженных общемозговых симптомах.

Для лечения головной боли после травмы в первую очередь используются немедикаментозные методы: нормализация сна и питания, увлажнение организма достаточным количеством жидкости, снижение уровня стресса и легкая физическая активность. При необходимости врач может назначить обезболивающие, снотворные, противорвотные и успокоительные препараты.

При ушибе мозга возможно применение антибиотиков (при обширных или множественных ранах головы) и препаратов, которые могут остановить кровотечение (при субарахноидальном кровоизлиянии). При значительной потере крови вводятся растворы для поддержания артериального давления. Для поддержания водно-электролитного баланса используются растворы глюкозы с витаминами В1 и С. Для коррекции центральной гипертермии (лихорадки, вызванной повреждением нервной системы) применяются лечебные смеси, такие как Аминазин, Пипольфен, Димедрол, Анальгин, витамин В1.

В случае повышенного внутричерепного давления и отека мозга могут быть введены Глицерин или Сорбитол. При диагностировании субарахноидального кровоизлияния регулярно проводятся люмбальные пункции до полной очистки спинномозговой жидкости. Для смягчения психомоторного возбуждения назначаются транквилизаторы и нейролептики. Кроме того, при лечении черепно-мозговой травмы рекомендуется использование Цитиколина. Этот препарат защищает нервные клетки, снижает отек мозга и компенсирует кислородную недостаточность.

При компрессии мозга, сопровождающейся признаками вклинения ствола в затылочное отверстие, требуется срочное хирургическое вмешательство.

При черепно-мозговой травме средней и тяжелой степени восстанавливают и поддерживают вентиляцию и кровообращение, нормализуют артериальное и внутричерепное давление, температуру организма, кровеносный pH, уровень гемоглобина и сахара в крови. Экстренное удаление острого эпидурального или субдурального гематомы производится оперативным путем. Иногда, при небольшой субдуральной гематоме и нормализации состояния пациента, можно применить консервативное лечение, однако необходимо дважды в день контролировать состояние пациента с помощью компьютерной томографии. Дополнительно рекомендуется проведение нейропротекционной терапии (Цитиколин), коррекция гемодинамики, внутричерепной гипертензии и инфузионная терапия.

Реабилитация после ЧМТ

Реабилитация после тяжелого черепно-мозгового травмы (ЧМТ) является важным этапом восстановления утраченных функций и улучшения качества жизни пациента. В первоначальной стадии реабилитация проводится в стационарных условиях, и ранний старт реабилитационных мероприятий играет решающую роль. Выбор конкретных методов и процедур реабилитации зависит от характера и тяжести неврологических нарушений.

На третий-четвертый день после травмы начинается лечение положением тела, рук и ног пациента, чтобы предотвратить развитие контрактур, которые ограничивают подвижность в суставах и мешают полностью согнуть или разогнуть руки и ноги. Также проводятся лечебные физические упражнения, начиная с пассивных и прогрессируя до активных упражнений. Это помогает улучшить кровообращение в пораженных областях, предотвратить мышечную атрофию и повысить подвижность суставов.

После достижения стабильного состояния пациента врачи рекомендуют проводить ортостатическую гимнастику на специальном поворотном столе. Это позволяет дозированно тренировать вестибулярную систему и сердечно-сосудистую систему, а также предотвращать развитие венозного тромбоза в ногах. Восстановление ходьбы происходит постепенно, при помощи параллельных брусьев. На более поздних этапах реабилитации используется механотерапия, которая помогает восстановить бытовые навыки с помощью различных тренажеров.

При наличии выраженных когнитивных нарушений особую важность приобретает корректировка поведения пациента членами его семьи. Это делается через использование просьб, предложений и вопросов, сопровождающихся яркими эмоциональными оттенками. Кроме того, для компенсации когнитивных нарушений применяются различные методы когнитивной реабилитации с использованием аудиовизуальных стимулов, таких как записные книжки, визуальные сигналы, наручные часы со звуковыми уведомлениями и компьютеры. Также для коррекции психопатологических нарушений используется рациональная психотерапия, основанная на разъяснении и логическом убеждении. В зависимости от потребностей пациента, терапия может быть индивидуальной, групповой или семейной.

Прогноз и профилактика сотрясения мозга

Прогноз при легком сотрясении мозга, как правило, благоприятный. Симптомы заболевания исчезают в течение 1-2 недель, а функциональные возможности пациента полностью восстанавливаются. Через месяц после такой травмы можно вернуться к работе и занятиям спортом. Медицинская консультация у невролога рекомендуется через 1, 3 и 6 месяцев после травмы. Однако у 5-20% пациентов могут сохраняться нарушения в течение более трех месяцев. Это состояние называется постконтузионным синдромом. Пациенты могут жаловаться на головную боль, головокружение, тошноту, сонливость, нарушение зрения, слуха и координации, снижение аппетита, выраженную утомляемость, тревожность, раздражительность, трудности с принятием решений, депрессию, нарушение памяти и внимания.

Если пациент не успел полностью восстановиться и переносит повторное легкое сотрясение мозга, может развиться синдром повторного повреждения. В этом случае возникает выраженный отек мозга, что может привести к инвалидности или смерти. Поэтому особенно важно быть осторожным в течение нескольких дней после сотрясения и не возвращаться к активной жизни немедленно. В этот период мозг наиболее уязвим и подвержен изменениям внутричерепного давления, кровотоку, гипоксии и повторной травме.

Прогноз при средней и тяжелой степени сотрясения мозга менее благоприятный. Возможны различные осложнения, такие как эпилепсия, гидроцефалия, выход церебральной жидкости, а также церебрально-очаговый синдром, характеризующийся нарушениями высших корковых функций, двигательными и чувствительными расстройствами, поражениями черепных нервов.

Профилактика сотрясения мозга

Для того чтобы предотвратить травмы головы, важно соблюдать правила безопасности при дорожном движении, например, всегда пристегиваться ремнем безопасности, а детей перевозить в специальных детских креслах. Также стоит надевать шлем при катании на велосипеде, скейтборде, мотоцикле и использовать специальную защиту головы при игре в бейсбол, катании на лыжах, коньках и сноуборде.

Пожилым людям рекомендуется предпринимать следующие меры для предотвращения падений и травм головы:

• Установка поручней в ванной комнате;
• Использование нескользящего коврика в ванной или душе;
• Установка поручней по обеим сторонам лестницы и улучшение освещения в частном доме;
• Регулярные проверки зрения и занятия спортом.