Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера поражает мужчин и женщин примерно с одинаковой частотой, как правило, в возрасте около 40 лет.

Классификация заболевания основана на степени распространения патологического процесса, выделяют ограниченную (локализованную) и распространенную (генерализованную) формы.

Развитие гранулематоза Вегенера характеризуется последовательной сменой четырёх стадий. Начальная стадия, именуемая гранулематозно-некротическим васкулитом или риногенным гранулематозом, проявляется гнойно-некротическим или язвенно-некротическим воспалением слизистой носа и околоносовых пазух, воспалением гортани (ларингитом), воспалением носоглотки (назофарингитом), а также деструктивными изменениями в костно-хрящевой структуре носовой перегородки и глазницы. На следующей, лёгочной стадии, поражается ткань лёгких. Третья стадия характеризуется генерализованными поражениями с вовлечением нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек. Заключительная, терминальная стадия гранулематоза Вегенера приводит к развитию лёгочно-сердечной или почечной недостаточности, что, как правило, заканчивается летальным исходом в течение года после её начала.

Симптомы

В общую симптоматику гранулематоза Вегенера входят такие проявления, как повышение температуры тела, озноб, усиленное потоотделение, общая слабость, снижение веса, боли в мышцах (миалгии), боли в суставах (артралгии), артриты. Ключевым признаком этого заболевания, наблюдаемым у подавляющего большинства пациентов (около 90%), является поражение верхних дыхательных путей. Для клинической картины гранулематоза Вегенера характерно хроническое течение ринита, гнойно-кровянистые выделения из носа, изъязвления слизистых оболочек, вплоть до перфорации носовой перегородки, что приводит к формированию седловидной деформации носа. Гранулематозно-некротические изменения могут также развиваться в полости рта, гортани, трахее, слуховых проходах и придаточных пазухах носа.

Примерно у 75% больных гранулематозом Вегенера обнаруживаются инфильтраты в лёгких, деструктивные полости в лёгочной ткани, кашель с выделением крови, что может указывать на развитие плеврита и появление плеврального выпота. Поражение почек проявляется развитием гломерулонефрита с такими симптомами, как кровь в моче (гематурия), белок в моче (протеинурия) и нарушение выделительной функции почек. Быстро прогрессирующий гломерулонефрит при гранулематозе Вегенера может привести к острой почечной недостаточности. Изменения со стороны кожи проявляются в виде геморрагической сыпи, которая впоследствии подвергается некрозу.

Поражение органов зрения может включать воспаление склеры (эписклерит), формирование гранулем в области орбиты, экзофтальм, ишемию зрительного нерва с ухудшением зрения, вплоть до полной потери. При гранулематозе Вегенера также возможно поражение нервной системы, коронарных артерий и сердечной мышцы (миокарда).

Локализованная форма гранулематоза Вегенера характеризуется преимущественным поражением верхних дыхательных путей, проявляющимся в виде хронического насморка, затруднённого носового дыхания, носовых кровотечений, образования корок в носу с примесью крови, а также осиплости голоса. Генерализованная форма характеризуется разнообразными системными проявлениями, такими как лихорадка, боли в мышцах и суставах, геморрагии, полиморфная сыпь, приступообразный мучительный кашель с выделением гнойной мокроты с примесью крови, абсцедирующая пневмония, прогрессирующая сердечно-лёгочная и почечная недостаточность.

Установление диагноза гранулематоза Вегенера

Выявление гранулематоза Вегенера требует комплексного подхода, включающего консультацию специалиста-ревматолога, выполнение лабораторных анализов, проведение диагностических хирургических вмешательств и рентгенологическое обследование. Анализ крови может показать нормохромную анемию, повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ), увеличение количества тромбоцитов, а анализ мочи – наличие белка и микрогематурию. Биохимический анализ крови может выявить рост уровня гамма-глобулинов, креатинина (при поражении почек), мочевины, фибрина, серомукоида и гаптоглобина. Иммунологические маркеры данного заболевания включают определенные антигены HLA, такие как DQW7, DR2, B7, B8, выявление антинейтрофильных антител и снижение содержания комплемента.

Рентгенография легких позволяет обнаружить инфильтраты, участки распада ткани и плевральный выпот. Для более точной диагностики может быть проведена бронхоскопия с взятием биопсии слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Изучение биопсийного материала помогает установить морфологические признаки гранулематозного васкулита с некрозом.

Терапевтические подходы при гранулематозе Вегенера

При ограниченной и распространенной формах гранулематоза Вегенера используется иммуносупрессивная терапия с применением циклофосфамида в сочетании с преднизолоном. Быстрое прогрессирование альвеолита или гломерулонефрита служит основанием для проведения пульс-терапии с использованием высоких доз метилпреднизолона и циклофосфамида. Когда течение заболевания переходит в стадию ремиссии, дозировки циклофосфамида и преднизолона постепенно уменьшают, а на длительный срок (до двух лет) назначают метотрексат.

Распространение гранулематоза Вегенера, проявляющееся кровохарканьем, гломерулонефритом и наличием антител к нейтрофильным лейкоцитам, требует проведения экстракорпоральной гемокоррекции, такой как криоаферез, плазмаферез, каскадная фильтрация плазмы и экстракорпоральная фармакотерапия. В лечении рецидивирующего гранулематоза Вегенера эффективно применение внутривенного иммуноглобулина. Для поддержания ремиссии может быть назначена терапия ритуксимабом. Стеноз гортани при гранулематозе Вегенера требует проведения трахеостомии и последующего восстановления просвета гортани.

Осложнения и прогностические факторы

Прогрессирование гранулематоза Вегенера может приводить к разрушению костей лица, потере слуха, вызванной хроническим отитом, формированию некротических гранулем в легких, кровохарканью, трофическим и гангренозным изменениям стоп, почечной недостаточности и развитию вторичных инфекций на фоне приема иммунодепрессантов. Без лечения прогноз неблагоприятный – большинство пациентов умирают в течение нескольких месяцев или лет.

Локализованная форма гранулематоза Вегенера имеет более благоприятное течение. Использование иммуносупрессивных препаратов способствует улучшению состояния у большинства больных и достижению стойкой ремиссии у значительной части пациентов. Период ремиссии длится в среднем около года, после чего у половины пациентов наблюдается рецидив. Прогрессирование ограниченного гранулематоза Вегенера, несмотря на проводимую иммуносупрессивную терапию, отмечается примерно у 13% заболевших. Эффективные меры профилактики гранулематоза Вегенера на данный момент не разработаны.