Пилоростеноз

Пилоростеноз

Пилоростеноз представляет собой сужение привратника желудка, имеющее органическую природу, которое обычно является следствием осложненного течения язвенной болезни желудка, но иногда может быть вызвано новообразованиями в желудке. Данное состояние наблюдается не более чем у 15% больных с язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди всех осложнений язвенной болезни желудка пилоростеноз составляет примерно треть случаев. Не менее пятой части пациентов с данной патологией составляют мужчины. Болезнь развивается преимущественно в трудоспособном и пожилом возрасте. В последние годы отмечается снижение заболеваемости стенозом пилорического отдела желудка, что объясняется разработкой более эффективных методов лечения язвенной болезни (например, ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов). Данная клиническая проблема особенно важна для гастроэнтерологов и хирургов. Врожденный пилоростеноз рассматривается в педиатрии и представлен в соответствующем разделе сайта.

Наиболее распространенной причиной пилоростеноза является рецидивирующая язва желудка. Повторяющееся воспаление с образованием язв, особенно при отсутствии лечения, сначала вызывает отек и спазм стенок желудка, а затем приводит к формированию рубцовых изменений и замедлению продвижения пищи из желудка в начальные отделы тонкой кишки. В результате желудок переполняется пищеварительными соками и пищевыми массами, что компенсируется усилением сокращений мышц его стенок и увеличением количества миоцитов. Постепенно развивается гипертрофия и стеноз пилорического отдела – органическое заболевание, характеризующееся сужением привратника и затруднением опорожнения желудка. Чаще всего к такому исходу приводит каллезная или пенетрирующая язва желудка, реже – рубцующаяся язва.

Однако компенсаторные механизмы при пилоростенозе быстро истощаются, что приводит к значительному растяжению и увеличению желудка, ослаблению его перистальтики и усугублению застойных явлений. Появляется рвота пищей, съеденной накануне, что приводит к потере большого количества жидкости, электролитов и питательных веществ. При декомпенсации пилоростеноза у пациента наблюдается тяжелый метаболический алкалоз (вызванный потерей ионов хлора), нарушение водно-электролитного баланса и обмена белков. Потеря калия вызывает слабость мышц, особенно опасен паралич диафрагмы и миокарда, который может привести к остановке дыхания и сердечной деятельности. Гипокальциемия проявляется судорогами.

К более редким причинам развития пилоростеноза относят кровоточащую и прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки (в этих случаях часто развивается послеоперационный пилоростеноз), рак желудка и другие опухоли данной локализации.

Симптомы заболевания

Клиническая картина пилоростеноза характеризуется несколькими типичными проявлениями. Рвота непереваренной пищей, употребленной за день или даже несколько дней до этого, является одним из ключевых признаков. При аускультации можно услышать шум плеска в пустом желудке, что указывает на застой содержимого. Кроме того, перистальтические волны желудка могут быть видны через брюшную стенку в эпигастральной области. Тяжесть симптомов варьируется в зависимости от стадии развития заболевания: компенсированной, субкомпенсированной или декомпенсированной.

На компенсированной стадии пилоростеноза наблюдается незначительное сужение привратника желудка, что вызывает умеренное усиление сокращений желудка. К обычным признакам язвенной болезни добавляются ощущения переполнения и тяжести в желудке, кислая отрыжка и изжога, а также рвота пищей с примесью кислоты, приносящая временное облегчение. В рвотных массах можно обнаружить пищу, съеденную незадолго до приступа. Потеря веса либо отсутствует, либо минимальна.

При переходе пилоростеноза в субкомпенсированную стадию состояние пациентов ухудшается, наблюдается значительное похудение и усиление симптомов. Пациенты жалуются на сильные боли и выраженную тяжесть в эпигастрии, отрыжку тухлым, частую рвоту после приема пищи, иногда даже той, что была съедена много часов назад. Поскольку рвота приносит облегчение, некоторые пациенты вызывают её искусственно. После еды перистальтика желудка усиливается, что приводит к желудочным коликам, урчанию в животе и диарее. Также отмечаются постоянная слабость, усталость и сонливость, связанные с нарушением питания.

В декомпенсированной стадии симптомы пилоростеноза доминируют, затмевая признаки язвенной болезни, которые были более выражены ранее. Пациенты сильно истощены и ослаблены. Боли в желудке становятся менее интенсивными, но почти постоянно присутствует отрыжка тухлым и многократная обильная рвота пищей, съеденной несколько дней назад. Потеря жидкости с рвотными массами приводит к выраженному обезвоживанию, проявляющемуся жаждой, уменьшением мочеиспускания, сухостью кожи и слизистых оболочек. Для этой стадии характерны нарушения стула – диарея чередуется с запорами. Переполненный желудок виден через переднюю брюшную стенку, наблюдаются неэффективные судорожные сокращения, а над эпигастральной областью постоянно слышен шум плеска. На этой стадии обычно развиваются необратимые дистрофические изменения в стенке желудка, что часто делает невозможным восстановление его моторно-эвакуаторной функции.

Диагностические мероприятия при пилоростенозе

Лицам, имеющим факторы риска развития пилоростеноза (язвенная болезнь в пилородуоденальной области, хирургическое вмешательство по поводу прободной язвы желудка в прошлом, повторяющиеся язвенные дефекты, мужской пол), при первых же симптомах нарушения двигательной и эвакуаторной функций желудка рекомендуется безотлагательно обратиться к специалисту-гастроэнтерологу.

УЗИ является одним из самых доступных и простых методов оценки работы желудка. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет увидеть переполненный желудок и, в некоторых случаях, утолщение мышечного слоя в пилорической области. Однако, для определения тяжести и стадии болезни требуются более информативные методы, такие как рентгенография желудка и ЭГДС.

На рентгенограмме желудка в стадии компенсации пилоростеноза обнаруживается умеренное увеличение размеров желудочной полости и усиление перистальтики. Может визуализироваться сужение пилоруса, вызванное рубцами или язвами. Выведение контрастного вещества в кишечник задерживается не более, чем на 12 часов. ЭГДС четко показывает стеноз пилорической зоны, где просвет желудка может быть сужен до 0,5 см. Отмечается усиленная перистальтика и гипертрофия слизистой оболочки.

О субкомпенсированной стадии пилоростеноза свидетельствуют следующие рентгенологические признаки: значительное расширение желудка, наличие остатков пищи в нем даже натощак, ослабление сократительной способности. На снимках можно увидеть расслоение содержимого – контрастное вещество, воздух и слизь. Опорожнение желудка занимает от 12 до 24 часов. При фиброгастроскопии также обнаруживается расширение желудка в сочетании с сужением пилорического отдела до 0,3 см.

Декомпенсированная стадия пилоростеноза на рентгенограмме характеризуется выраженным растяжением желудка, очень слабой перистальтикой и выраженным сужением выходного отдела. Полное выведение контраста не происходит даже через 24 часа. Эндоскопическая картина дополняется признаками атрофии слизистой оболочки.

Электрогастрография показывает снижение сократительной активности желудка различной степени (от редких пиков активности в стадии компенсации до почти полного отсутствия двигательной функции при декомпенсации).

Всем пациентам с диагнозом "пилоростеноз" необходимо проводить анализ крови для определения уровня гемоглобина, гематокрита, электролитов, ионов и азотистых шлаков. Обязательно оценивается кислотно-щелочное состояние крови. При выявлении гипокалиемии требуется проведение ЭКГ для своевременного выявления нарушений сердечного ритма.

Терапия пилоростеноза

Лечение пилоростеноза требует госпитализации и обязательного хирургического вмешательства, предпочтительно на начальных этапах болезни для максимального восстановления двигательной функции желудка. Консервативные методы применяются исключительно для подготовки к операции.

Сразу после поступления больного в стационар проводят установку желудочного зонда и удаление застоявшегося содержимого (желудочная декомпрессия). Рекомендуется проведение зонда за область сужения для дальнейшего дробного энтерального питания. В случае невозможности (часто при декомпенсации, когда критический пилоростеноз не позволяет провести зонд), показан полный переход на внутривенное питание.

Медикаментозная поддержка включает противоязвенные препараты (ингибиторы протонной помпы, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и другие), коррекцию водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия крови, а также улучшение нутритивного статуса пациента (парентеральное питание). Для стимуляции перистальтики желудка используются прокинетики (их назначение обосновано на стадии компенсации и в послеоперационном периоде).

Оперативное лечение пилоростеноза направлено на устранение сужения желудка и восстановление его нормальной работы. С этой целью выполняют стволовую ваготомию с гастроэнтероанастомозом; эндоскопическую ваготомию и пилоропластику; стволовую ваготомию с резекцией антрального отдела желудка; гемигастрэктомию; гастроэнтеростомию. Выбор хирургической тактики зависит от стадии пилоростеноза и общего состояния пациента.

При своевременном начале терапии прогноз пилоростеноза обычно благоприятный. Летальный исход чаще связан с декомпенсированной стадией, общим истощением и пожилым возрастом. Единственный способ профилактики пилоростеноза у взрослых – это своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.