Мицетома гайморовой пазухи

Грибковое тело верхнечелюстной пазухи представляет собой скопление грибковых масс, частично или полностью заполняющих полость гайморова синуса. В клинической картине доминируют признаки хронического гайморита, такие как цефалгия, зубная боль, чувство давления в области пораженной пазухи, затрудненное носовое дыхание, неприятный запах из носа, выделения из носовых ходов. Для диагностики применяют эндоскопическое исследование полости носа, КТ околоносовых пазух, микроскопический анализ и культуральное исследование отделяемого. Лечение предусматривает хирургическое вмешательство – синусотомию с последующим удалением грибкового образования, дополненное системной антимикотической терапией.

Причины возникновения

В большинстве случаев причина формирования грибкового тела связана с проникновением в гайморову пазуху посторонних предметов, таких как пломбировочный материал, фрагменты стоматологических инструментов, зубные имплантаты, перевязочные материалы, дренажи и т. д. Корни верхних зубов (клыков, премоляров, первого, второго и третьего моляров) довольно часто располагаются в непосредственной близости от дна верхнечелюстной пазухи, отделяясь от нее лишь тонкой костной пластиной или слизистой оболочкой.

При повреждении дна пазухи во время эндодонтического лечения или хирургических манипуляций в стоматологии стоматологические материалы могут попадать в полость синуса, где, при наличии грибковой инфекции, начинает развиваться мицетома. Существует мнение, что цинксодержащие пасты способствуют ускорению роста грибковых колоний.

Наиболее часто возбудителем мицетомы околоносовых пазух является гриб Aspergillius fumigatus, реже встречаются другие виды аспергилл (A. niger, A. flavus). В редких случаях в качестве причинных факторов идентифицируются иные плесневые грибы: Scedosporium, Penicillium, Mucor и другие. Они широко распространены в окружающей среде: обнаруживаются в почве, бытовой пыли, органических остатках, на стенах старых зданий, в системах вентиляции и водоснабжения. При вдыхании они попадают на слизистую оболочку носа и околоносовых пазух, где формируют колонии.

Факторы риска

Факторы риска развития мицетомы гайморовой пазухи окончательно не определены. У большинства пациентов в анамнезе отмечаются стоматологические процедуры в области верхней челюсти: лечение корневых каналов, удаление зубов, синус-лифтинг, установка зубных имплантатов и т. п. Как правило, у заболевших отсутствуют нарушения иммунитета и аллергические реакции.

Тем не менее, известно, что наиболее подвержены риску возникновения грибковых синуситов следующие группы:

• пациенты с хроническим бактериальным риносинуситом в анамнезе;
• пациенты с анатомическими особенностями и аномалиями строения носовых структур (например, искривление носовой перегородки, широкое соустье пазухи);
• лица, получающие интенсивную антибиотикотерапию, терапию цитостатиками или стероидными гормонами;
• лица, перенесшие лучевую терапию в области челюсти и лица;
• лица с тяжелыми хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, гемобластозами и др.);
• лица, проживающие во влажных помещениях с плесенью.

Патогенез

Вопросы патогенеза мицетомы околоносовых пазух остаются предметом дискуссий. Некоторые исследователи полагают, что стоматологические материалы оказывают выраженное токсическое воздействие на слизистую оболочку носовой пазухи, что создает благоприятные условия для грибкового поражения. Другие ученые считают, что образование грибкового тела связано с хроническим воспалением придаточного синуса.

Первым этапом в развитии мицетомы является прикрепление грибкового возбудителя к поверхности инородного тела или слизистой оболочке, формирование колоний – гифов. По мере разрастания грибковая масса заполняет большую часть пространства внутри пазухи, что приводит к нарушению вентиляции и естественного дренажа. Развивается вторичное бактериальное воспаление, сопровождающееся клиническими проявлениями гнойного синусита.

Грибковая масса четко отграничена от здоровой ткани пазухи и представляет собой плотный конгломерат гифов, расположенных концентрическими слоями. В центре мицетомы находится «ядро» – кальцификаты различной плотности, размера и формы. Аспергиллома околоносовых пазух выглядит как рыхлая творожистая масса коричневого, желтого, зеленого или серо-черного цвета. В результате хронического воспалительного процесса стенки пазухи утолщаются, может наблюдаться некроз тканей околоносовой пазухи, обусловленный давлением грибкового образования.

Классификация

В современной оториноларингологии, согласно принятой классификации, мицетома рассматривается как неинвазивный синоназальный микоз, так как её рост ограничивается просветом придаточной пазухи, не затрагивая слизистую оболочку.

В большинстве случаев мицетома локализуется в верхнечелюстной пазухе, реже встречается изолированное поражение клиновидной пазухи. Возможно одновременное вовлечение двух или даже трех синусов. Обычно грибковый конгломерат имеет одностороннюю локализацию.

Клиническая картина

Мицетома гайморовой пазухи может протекать без каких-либо проявлений и обнаруживаться случайно при проведении КТ околоносовых пазух по другим показаниям (например, перед стоматологическими, офтальмологическими, неврологическими или ЛОР-операциями). Период времени от момента попадания грибковой инфекции до возникновения первых признаков мицетомы может составлять несколько лет.

При наличии симптомов грибковые образования проявляются признаками хронического синусита (гайморита или сфеноидита). Если поражена только верхнечелюстная пазуха, пациентов беспокоит давящая боль в области под глазом, а также зубная боль. Типичным является затруднение носового дыхания, периодические выделения из носа и постназальный затек. Выделения из носа часто имеют неприятный запах и могут быть слизистыми, гнойными или гнойно-кровянистыми. В некоторых случаях пациенты отмечают нарушения обоняния, такие как гипосмия или какосмия.

При мицетоме клиновидной пазухи основным проявлением является головная боль, которая может быть диффузной или локализоваться в висках или затылке, и плохо купируется анальгетиками. Кроме того, пациенты часто жалуются на двоение в глазах, боль в глазных яблоках и снижение остроты зрения. К характерным ринологическим симптомам относятся насморк и постоянное ощущение стекания слизи по задней стенке глотки.

Потенциальные осложнения

Наиболее распространенным последствием мицетомы гайморовой пазухи является развитие хронического гнойного риносинусита. Постназальный синдром вызывает постоянное раздражение глотки, приводящее к рецидивирующим фарингитам. Существует риск трансформации неинвазивного микоза околоносовых пазух в инвазивную форму. Грибковые массы могут вызывать разрушение костных стенок околоносовых пазух, что приводит к неврологическим осложнениям. Грибковая сенсибилизация может быть причиной микогенной бронхиальной астмы, астматического бронхита, бронхолегочного аспергиллеза или аллергического альвеолита.

Диагностические мероприятия

Предположение о наличии грибкового тела в околоносовых пазухах (ОНП) возникает на основании анализа клинической картины и анамнеза. Пациенты жалуются на рецидивы хронического синусита, при этом антибактериальная терапия приносит лишь временное облегчение, после чего симптомы возобновляются. В истории болезни могут быть указания на предшествующие стоматологические процедуры, затронувшие верхнюю челюсть. Для точной постановки диагноза "мицетома верхнечелюстной пазухи" необходимо тщательное обследование у оториноларинголога, включающее:

• Эндоскопию полости носа. В большинстве случаев эндоскопическое исследование выявляет односторонние воспалительные изменения в области остиомеатального комплекса. Иногда в пораженной пазухе обнаруживаются грибковые массы, проникающие в полость носа. Пункция пазухи обычно не позволяет получить содержимое;
• Лучевую диагностику. Компьютерная томография (КТ) ОНП демонстрирует снижение воздушности пазухи, утолщение ее стенок или слизистой оболочки, а также наличие округлого образования в просвете пазухи, имеющего смешанную плотность (скопление грибов и кальцинатов). В качестве дополнения может быть использована магнитно-резонансная томография (МРТ) пазух;
• Лабораторные исследования. Микроскопический и культуральный анализ содержимого ОНП позволяют идентифицировать вид грибкового возбудителя и вырастить культуру грибов на питательной среде. Также проводится гистологическое исследование биопсийного материала. При необходимости назначаются дополнительные серологические и аллергологические тесты.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на мицетому необходимо исключить другие заболевания верхнечелюстной пазухи, имеющие инфекционную, аллергическую или опухолевую природу, такие как:

• хронический полипозный риносинусит;
• аллергический грибковый синусит;
• инвазивный грибковый синусит;
• мукоцеле околоносовых пазух;
• инвертированная синоназальная папиллома.

Лечение мицетомы верхнечелюстной пазухи

Хирургическое вмешательство

Грибковые образования в околоносовых синусах, даже при отсутствии симптомов, требуют оперативного устранения. Для удаления мицетом применяются как эндоскопические методы риносинусохирургии, так и традиционные хирургические подходы. Выбор конкретной операции зависит от расположения грибкового тела и может включать:

• при локализации в гайморовой пазухе: эндоназальную гайморотомию, микрогайморотомию, радикальную гайморотомию по Колдуэллу-Люку с дополнительной инфундибулотомией;
• при поражении клиновидной пазухи: открытую или эндоскопическую сфеноидотомию;
• при одностороннем поражении нескольких синусов: гемисинусотомию.

Консервативное лечение

Оперативное вмешательство при мицетоме гайморовой пазухи дополняется системной антимикотической терапией. В послеоперационном периоде проводят санацию оперированной пазухи, промывая ее антисептическими и противогрибковыми растворами. В качестве дополнения используют местные иммуностимулирующие средства в виде назальных спреев. Среди возможных осложнений во время операции отмечают перфорацию пазухи, повреждение стенки орбиты, кровотечение.

Прогноз и профилактические меры

Поскольку грибок не проникает глубоко в слизистую оболочку околоносовых пазух, хирургическое удаление мицетомы обычно приводит к полному излечению. Вероятность рецидива после операции составляет 3,2-4%.

Профилактика мицетомы заключается в предотвращении попадания инородных тел в синусы, обязательном рентгенологическом контроле после стоматологических процедур в области верхних зубов. Рекомендуется также избегать мест с высокой концентрацией плесени и неконтролируемого приема лекарств, влияющих на иммунную систему.