Стеноз почечных артерий

Стеноз почечных артерий

Стеноз почечной артерии — это патологическое состояние, при котором в просвете и кровотоке одной или обеих почечных артерий и их ветвей происходит сужение. Такое заболевание часто приводит к постоянному повышению артериального давления.

Причины стеноза почечной артерии

Около 90% случаев стеноза почечной артерии вызваны атеросклерозом. Он может быть изолированным или поражать несколько сосудов. В большинстве случаев причиной атеросклеротического стеноза становятся бляшки, образующиеся на стенке аорты и разрастающиеся в просвете почечной артерии.

В менее чем 10% случаев стеноз возникает из-за фибромускулярной дисплазии, группы заболеваний, при которых поражаются стенки артериальных сосудов. Причины такой патологии неясны, но чаще ею страдают женщины молодого возраста.

Другие, более редкие причины стеноза почечной артерии включают системные васкулиты, частичное закрытие артерий тромбом и опухолевые заболевания.

Распространенность

В связи со старением населения атеросклеротический стеноз становится все более распространенным. Самым распространенным заболеванием является атеросклероз коронарных артерий, а поражение почечных артерий занимает второе место. Это заболевание выявляется у 1-5% пациентов, страдающих гипертонией.

У пациентов с ишемической болезнью сердца, возникающей на фоне атеросклероза, почечные артерии поражены в 35-55% случаев, а при атеросклерозе артерий нижних конечностей — в 22-59%. После 65 лет стеноз почечных артерий выявляется у 6,8% пациентов, включая 9,1% мужчин и 5,5% женщин.

Факторы риска

Это заболевание распространено среди пациентов с сахарным диабетом, повышенным уровнем холестерина, ожирением, ишемической болезнью сердца и гипертонией.

Симптомы стеноза почечных артерий

В начальной стадии стеноз почечной артерии может протекать без выраженных симптомов. Однако в последующем болезнь проявляется в зависимости от причины и возраста ее начала.

Симптомы при фибромускулярной дисплазии

Фибромускулярная дисплазия чаще всего встречается у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Это заболевание часто сочетается с вторичной злокачественной гипертонией, которая характеризуется значительным повышением артериального давления выше 180/120 и повреждением внутренних органов.

Симптомы при поражении почечной артерии атеросклерозом

• Наиболее часто заболевание развивается у людей старше 55 лет и сопровождается тяжелой устойчивой к лечению артериальной гипертонией и ухудшением работы почек;
• В запущенной стадии заболевания при отеке легких появляется кашель с мокротой, окрашенной кровью, бледность и голубизна кожи, выраженная потливость. Также наблюдается увеличение частоты пульса и повышение артериального давления. Имеется возможность появления выраженных свистящих хрипов (сердечная астма) и признаков недостаточности правого желудочка, таких как отеки вен шеи, рук и ног;
• При инфаркте почки появляется тупая боль в нижней части спины на пораженной стороне, повышается температура тела, а также могут возникнуть тошнота и рвота. В дальнейшем возможно развитие нефросклероза – сокращение функциональной активности почки.

Патогенез стеноза почечных артерий

При стенозе почечной артерии происходит уменьшение кровоснабжения почечной ткани и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) – гормональной системы, которая регулирует объем крови и кровяное давление. При этом работоспособность почек остается стабильной на протяжении длительного времени.

Активация РААС способствует развитию хронической почечной недостаточности.

При дальнейшем развитии стеноза происходит резкое снижение притока крови к почке, что приводит к декомпенсации РААС. В результате уменьшается кровенаполнение почечных клубочков, снижается скорость клубочковой фильтрации и повышается уровень сывороточного креатинина – продукта, возникающего при разрушении креатина в мышцах. Креатинин практически полностью выводится из организма через почки, а его уровень в крови отражает работоспособность этих органов.

При дальнейшем развитии стеноза почечной артерии происходят следующие изменения:

1. Сужение сосудов и снижение содержания кислорода в органах и тканях;
2. Развитие артериальной гипертензии;
3. Развитие фиброза в сосудах;
4. Образование атеросклеротических бляшек на внутренней стенке почечной артерии;
5. Полное закрытие почечной артерии.

Компенсацию сниженной функции почки, поддержание баланса натрия и воды осуществляет здоровая почка. В случае поражения обеих почек или отсутствия второй почки наблюдается резкое снижение выделения натрия и воды из организма, что приводит к объемозависимой артериальной гипертонии. При таком состоянии задержка натрия и воды в организме приводит к увеличению объема циркулирующей крови и, следовательно, повышению артериального давления.

Классификация и этапы развития стеноза почечных артерий

Степень стеноза почечной артерии входит в категорию реноваскулярных заболеваний, связанных с почечно-сосудистыми нарушениями.

В зависимости от причины возникновения выделяют следующие типы:

• Атеросклеротический стеноз - формирование бляшек на стенках сосудов;
• Врожденная фибромускулярная дисплазия - аномальное утолщение артериальных стенок, независимое от атеросклероза или воспаления;
• Стеноз, вызванный аутоиммунным заболеванием, например, системным васкулитом;
• Субтотальные тромботические окклюзии - полное закрытие просвета артерии тромбом;
• Рост опухоли в почечную артерию.

Стеноз почечных артерий подразделяется на односторонний и двусторонний, гемодинамически значимый и незначимый.

При гемодинамически значимом стенозе артерия сужается более чем на 70%, что приводит к ускорению кровотока.

Стеноз может поражать проксимальную, центральную и дистальную части артерии, а также распространяться на ее ветви. Обычно проксимальная часть почечной артерии подвержена стенозу.

Этапы артериальной гипертензии при стенозе почечной артерии:

• Стадия компенсации - давление в пределах нормы или умеренно повышено, поддаётся снижению при помощи лекарств, функция почки не ухудшена;
• Стадия относительной компенсации - стабильное повышение давления, но снижается с помощью лекарств, размер почки немного уменьшается, ее функция умеренно ухудшена;
• Стадия декомпенсации - тяжелая артериальная гипертензия, не поддающаяся лечению, размер почки уменьшается, ее функция значительно снижена;
• Злокачественная артериальная гипертензия - стабильно высокое давление, значительное уменьшение размеров почки, ее функция подавлена.

Осложнения стеноза почечных артерий

К осложнениям стеноза почечной артерии относятся: прогрессирующая нефропатия, отёк лёгких, синдром Пикеринга и артериальная гипертензия.

Нефропатия - основное осложнение стеноза почечной артерии. При этом заболевании размеры почек уменьшаются, их функция ухудшается, что в конечном итоге приводит к полной потере её функциональности.

Прогрессирующая почечная недостаточность вызывает сердечно-сосудистые осложнения, такие как устойчивая сердечная недостаточность и внезапный отёк легких.

Отёк лёгких

Отек легких, также известный как удушье, представляет собой состояние, характеризующееся накоплением жидкости в тканях легких. Механизмы развития этого состояния до сих пор не до конца изучены. Однако существует предположение, что основными факторами, способствующими его возникновению, являются задержка натрия в организме, сердечная дисфункция и повреждение барьера между воздухом в альвеолах и кровью.

При одностороннем стенозе почечных артерий, когда функции поврежденной почки берет на себя здоровая, происходит усиленное выделение натрия. При двустороннем стенозе почечных артерий пациенты становятся подверженными избыточному скоплению воды во внеклеточном пространстве, что приводит к развитию отека легких. Эта патология обусловлена снижением давления в почечных артериях, что приводит к повышению уровня ангиотензина II. В результате возникает артериальная гипертензия и задержка натрия.

Синдром Пикеринга

Синдром Пикеринга впервые был описан в 1998 году Томасом Пикерингом и его коллегами. Он сопровождается гипертонией, внезапным отеком легких и двусторонним стенозом почечной артерии.

Артериальная гипертензия

При стенозе почечной артерии часто наблюдается устойчивая к терапии артериальная гипертензия. Она приводит к функциональным нарушениям и значительному увеличению объема и массы левого желудочка сердца. Появление диастолической дисфункции способствует повышению диастолического давления в левом желудочке, полости левого предсердия и легочных венах. Кроме того, при отеке легких снижается систолическая функция левого желудочка, что приводит к снижению кровенаполнения почек и образованию порочного круга.

Диагностика стеноза артерий почек

Методы диагностики стеноза почечных артерий должны быть неинвазивными, безопасными и эффективными. В данном тексте рассматриваются четыре основных метода: ультразвуковое триплексное ангиосканирование, компьютерная томографическая ангиография, магнитно-резонансная ангиография и катетерная ангиография почек.

Ультразвуковое триплексное ангиосканирование осуществляется с использованием ультразвуковых волн. Этот метод не требует введения контрастного вещества и не накладывает радиационную нагрузку на пациента. Однако есть небольшие недостатки: длительное время выполнения процедуры, зависимость точности результатов от квалификации оператора и техническая сложность для пациентов с ожирением и метеоризмом.

Компьютерная томографическая ангиография визуализирует почечные артерии и окружающие структуры с помощью компьютерной обработки рентгеновских снимков. Этот метод обладает высокой скоростью и точностью, но требует использования контрастного вещества и ионизирующего излучения. Также может быть затруднено определение степени стеноза при наличии кальциноза почечной артерии.

Магнитно-резонансная ангиография предназначена для получения качественных анатомических изображений почечных артерий и окружающих структур. Этот метод также не является инвазивным, но его точность немного зависит от квалификации оператора. Магнитно-резонансная ангиография очень чувствительна к стенозу почечной артерии.

Катетерная ангиография почек считается оптимальным методом диагностики стеноза почечной артерии. При этом методе можно измерить движение крови по сосудам и, при необходимости, восстановить проходимость артерии. Однако он имеет серьезные недостатки, такие как инвазивность процедуры, использование контрастного вещества с йодом, возможные риски кровотечения и повреждения сосудов, которые иногда требуют хирургического вмешательства.

Проведение лабораторных исследований может помочь выявить синдром почечной недостаточности, который характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением уровня азотистых продуктов обмена в крови, выводимых почками. Кроме того, следует провести дифференциальную диагностику с первичной артериальной гипертонией и другими вторичными гипертензиями.

Лечение сужения артерий почек

Цель лечения сужения артерий почек состоит в контроле артериального давления и сохранении нормальной функции почек. Оно включает медикаментозную терапию, хирургическую реконструкцию артерий и их восстановление (реваскуляризацию) с применением или без применения стентов.

Медикаментозная терапия

Для лечения гипертензии, вызванной сужением почечной артерии, используют следующие препараты:

• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ);
• Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА);
• Бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

При отсутствии противопоказаний предпочтительны ИАПФ или БРА. Однако высокое артериальное давление при сужении почечной артерии часто слабо снижается, поэтому может потребоваться назначение нескольких препаратов для снижения давления. Дозировку и препараты подбирает врач индивидуально. Также пациентам могут быть назначены аспирин и препараты для снижения уровня холестерина с целью замедления развития атеросклероза.

Образ жизни

Пациентам с атеросклеротическим сужением почечной артерии важно прекратить курение, контролировать вес и уровень сахара в крови.

Хирургические методы

Хирургическая реваскуляризация включает следующие процедуры:

• Аорторенальное и экстраанатомическое шунтирование – создание альтернативного пути крови в обход заблокированной артерии;
• Односторонняя нефрэктомия – удаление почки;
• Реконструкция сосудов;
• Почечная и трансаортальная эндартерэктомия – операции по удалению тромба из артерии.

Хирургическое вмешательство может быть необходимо при фибромускулярной дисплазии и аневризме. Однако из-за высокого риска и серьезных осложнений, связанных с операцией, обычно предпочтительнее проведение хирургической реваскуляризации через кожный прокол с использованием катетера.

Прогноз и профилактика

Для обеспечения эффективности лечения и прогноза необходима коррекция факторов риска, таких как избыточный вес, уровень холестерина и сахара в крови. При своевременной диагностике и приеме лекарств, назначенных врачом, можно снизить риск возникновения почечных и сердечно-сосудистых осложнений. Без лечения вероятность их возникновения крайне высока, поэтому пациентам следует проходить обследование ежегодно.

При установке стента в первый год необходимо посещать доктора один раз в шесть месяцев, а затем один раз в год. В первый год повторные стенозы артерии после почечной реваскуляризации встречаются в 2-8% случаев, а в течение пяти лет - от 15 до 60%. В связи с этим почечная функция постепенно снижается, и может развиться ишемическая нефропатия.

Основные методы профилактики:

• Своевременная коррекция артериальной гипертензии;
• Контроль уровня холестерина и сахара в крови;
• Прием препаратов, назначенных врачом.