Стеноз сонной артерии

Стеноз сонной артерии

Стеноз сонной артерии - это заболевание, когда жир накапливается и образует бляшки в стенке артерии, что вызывает ее сужение. Основной причиной развития этого заболевания является атеросклероз.

Головной мозг получает кровоснабжение от четырех артерий: двух сонных (правой и левой) и двух позвоночных артерий. Большая часть крови поступает к головному мозгу через сонные артерии, поэтому их сужение существенно увеличивает риск развития инсульта. Сонные артерии выходят из аорты в грудной клетке, проходят через мышцы шеи и череп и подходят к головному мозгу. Их пульсацию можно ощутить, приложив пальцы к передне-боковой поверхности шеи. Общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. Наружная сонная артерия обеспечивает кровоснабжение мышц и тканей головы и лица, а внутренняя сонная артерия поддерживает кровоснабжение головного мозга. Часто атеросклеротическая бляшка образуется в области ветвления общей сонной артерии.

Стеноз сонной артерии чаще всего развивается у пациентов старше 60 лет. Факторы, которые увеличивают риск заболевания, включают гипертоническую болезнь (устойчивое и длительное повышение артериального давления), диабет, курение и повышенный уровень холестерина в крови.

Риск развития стеноза сонной артерии также связан с избыточным весом и ожирением, ишемической болезнью сердца, наследственностью по атеросклерозу, возрастом старше 70 лет, недостаточной физической активностью и метаболическим синдромом.

Курильщики с повышенным содержанием холестерина в крови и высоким артериальным давлением имеют восемь раз больший риск развития стеноза сонной артерии по сравнению с некурящими людьми с нормальными уровнями холестерина и давления.

Метаболический синдром объединяет несколько факторов риска, которые увеличивают вероятность развития инсульта и других заболеваний, таких как диабет и ишемическая болезнь сердца. Эти факторы включают широкую талию, повышенный уровень триглицеридов и пониженный уровень липопротеидов высокой плотности в крови, повышенное артериальное давление и повышенный уровень глюкозы.

Иброзно-мышечная дисплазия и аневризматическая болезнь также могут стать причиной развития стеноза сонной артерии, хотя эти состояния встречаются редко.

Атеросклероз - системное заболевание, и потому бляшки могут образовываться не только в сонных артериях, но и в других артериях. Пациенты со стенозами сонных артерий имеют повышенный риск заболевания коронарных артерий и артерий ног, что может привести к стенокардии и хромоте.

Симптомы стеноза сонной артерии

Большинство пациентов, у которых имеется сужение сонной артерии, не обнаруживают каких-либо симптомов до тех пор, пока степень сужения артерии не достигнет высокого уровня или не образуется тромб. Как правило, первыми проявлениями сужения сонной артерии являются обратимые неврологические расстройства, которые научно называются транзиторной ишемической атакой (ТИА). ТИА возникает из-за временного прекращения кровотока в головной мозг, при этом неврологические расстройства длится не более 24 часов. Нельзя игнорировать ТИА, так как это предвестник надвигающегося инсульта.

Своевременная медицинская помощь может предотвратить развитие инсульта, а проведение обследования позволяет выявить факторы риска, на которые можно влиять путем хирургического вмешательства, медикаментозного лечения или изменения образа жизни.

Проявлениями транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта могут быть:

• Внезапная и острая головная боль;
• Головокружение с неустойчивостью и потеря равновесия;
• Внезапная слабость или онемение в руке или ноге, обычно с одной стороны тела;
• Косоглазие;
• Расстройство речи, затруднение понимания речи другой;
• Внезапная потеря зрения на один или оба глаза (слепота).

При возникновении этих симптомов следует срочно вызвать скорую помощь по номеру "03".

Транзиторная ишемическая атака и инсульт могут проявляться схожим образом, но имеют разные последствия. Если после транзиторной ишемической атаки происходит полное восстановление, то после инсульта развиваются необратимые неврологические расстройства, вызванные гибелью тканей мозга и проявляющиеся нарушением зрения, речи, парализацией, а в случае обширного инсульта часто заканчивающиеся смертью пациента.

Статистика свидетельствует, что у большинства пациентов, перенесших инсульт, отсутствовали предвестники его развития. Для успешного выздоровления пациента крайне важно начать лечение своевременно. Максимальные шансы на полное восстановление имеют те пациенты, которым удалось восстановить проходимость закупоренной артерии в течение первых 4 часов после появления симптомов заболевания. То есть, чем раньше начать лечение, тем больше вероятность полного выздоровления.

Патогенез стеноза сонной артерии

Структура сонной артерии у молодых и здоровых людей характеризуется эластичностью. Эндотелиальная выстилка артерии, или интима, обладает гладкой поверхностью, что предотвращает образование тромбов в просвете артерии. Однако процессы старения, повышенное артериальное давление и микроразрывы способствуют накоплению холестерина в стенке артерии и формированию атеросклеротической бляшки.

Атеросклеротическая бляшка имеет неоднородную структуру и может варьировать по консистенции от творожистой до плотной, как хрящ. Это связано с постепенным накоплением холестерина, его образованием в форме кальциевого отложения и постепенным разрастанием соединительной ткани внутри бляшки. В результате просвет артерии сужается. При прогрессировании атеросклероза стенка сонной артерии, которая изначально была эластичной и гибкой, становится более плотной и негибкой.

Механизм развития инсульта при стенозе сонной артерии может происходить по разным путям:

1. Увеличение размеров атеросклеротической бляшки приводит к полной закупорке (окклюзии) артерии, что нарушает кровоснабжение головного мозга;
2. Поверхность бляшки, часто имеющая неровности и язвы, может становиться местом образования тромбов, которые частично или полностью закупоривают артерию и вызывают недостаточное кровоснабжение головного мозга;
3. В редких случаях, из-за кровоизлияния из новообразованных болезненных сосудов, бляшка может трескаться или разрываться. В этом случае, фрагменты холестерина или тромбы, сформировавшиеся на поверхности бляшки, переносятся кровотоком в артерии головного мозга, что приводит к их закупорке.

Осложнения стеноза сонной артерии

Инсульт - это состояние гибели нейронов головного мозга. Второй по частоте причиной смерти после инфаркта миокарда является именно инсульт. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2015 году инсульт был причиной смерти 6,24 миллиона человек во всем мире.

Приблизительно 85% инсультов развиваются из-за прекращения кровотока по артериям, которые обеспечивают кровь головному мозгу. Эти инсульты являются ишемическими. Примерно 15% случаев инсульта возникают в результате разрыва сосуда, что приводит к внутричерепному кровоизлиянию – геморрагическим инсультам.

Половина всех ишемических инсультов развивается из-за стеноза артерий, обеспечивающих кровоснабжение головного мозга. 20% инсультов обусловлены образованием тромбов в полостях сердца, обычно на фоне аритмии, и их перемещением с кровотоком в артерии мозга. 25% инсультов являются так называемыми лакунарными, а их основная причина - гипертоническая болезнь. 5% инсультов вызываются разделением артерий или врожденными аномалиями в межпредсердной перегородке.

Показатели смертности от инсульта в России крайне высоки. Каждый третий пациент, перенесший инсульт, умирает в течение 30 дней, а этот показатель увеличивается до 50% (каждый второй больной) к концу первого года.

Головной мозг постоянно нуждается в стабильном и адекватном кровоснабжении, так как в нем происходит высокоактивный метаболический процесс и нет альтернативного источника энергии. Вес головного мозга составляет всего 2% от общей массы тела человека, но он потребляет 20% кислорода, который переносится эритроцитами, циркулирующими в крови. При даже кратковременном снижении кровоснабжения головного мозга развивается ишемия - дефицит кислорода, способный вызвать развитие инсульта.

Диагностика стеноза сонной артерии

При подозрении на стеноз  сонной артерии рекомендуется обратиться к неврологу.

Для установления диагноза врачу необходимо выяснить симптомы, а также собрать информацию о предшествующих случаях ТИА. Врач проводит общий осмотр и оценивает неврологический статус пациента. Аускультация сонных артерий при осмотре позволяет исключить наличие "систолического" шума, вызванного турбулентностью кровотока в области стеноза из-за атеросклеротической бляшки.

Одним из самых распространенных и доступных методов диагностики стеноза сонной артерии является ультразвуковое исследование, также известное как дуплексное сканирование. Это безопасный и безболезненный метод, основанный на регистрации отраженных ультразвуковых волн с помощью датчика, установленного на шейку пациента. Дуплексное сканирование позволяет определить степень сужения сонной артерии и объем кровотока через нее. Оно также позволяет оценить структуру бляшки, что важно для прогнозирования ее возможного разрушения или язвения. Ультразвуковое исследование является первичным методом скрининговой диагностики стеноза сонной артерии, и его дополняет ангиография, если необходимо оперативное лечение.

Для более точной оценки степени стеноза сонной артерии и состояния других артерий, питающих мозг, выполняется компьютерная томографическая ангиография (КТ). После введения контрастного препарата через вену на руке, голова и шея пациента просвечиваются рентгеновскими лучами под разными углами, а компьютерная программа создает двух- и трехмерные изображения.

В некоторых случаях может быть назначена магнитно-резонансная ангиография (МР). Ее отличие от КТ состоит в использовании оборудования на основе сильного магнитного поля. Под воздействием магнитного поля происходит перемещение протонов в организме пациента. Так как различные ткани и органы имеют разную структуру и содержание жидкости (включая протоны), их сигналы регистрируются по-разному. Врач может увидеть различия между нормальными и патологическими тканями на полученных изображениях. Чтобы получить более четкие изображения сонных артерий, часто используется контрастирование.

В случае невозможности проведения КТ или МР-ангиографии, а также в случае сомнительных результатов, применяется напрямую ангиография. Специальный катетер вводится через прокол артерии на бедре или предплечье к артериям, выходящим из дуги аорты и снабжающим головной мозг кровью, включая сонные артерии. Положение катетера контролируется с помощью рентгеновской установки. Для оценки степени сужения сонных артерий вводится рентген-контрастное вещество. Это исследование является наиболее информативным и точным методом диагностики стеноза сонной артерии, или так называемым "золотым стандартом".

Лечение сужения сонной артерии

Лечение сужения сонной артерии занимается специалист по неврологии или сосудистый хирург.

Основная цель лечения сужения сонной артерии - предотвратить прогрессирование атеросклероза и, следовательно, предотвратить возникновение фатальных и необратимых неврологических нарушений, таких как инсульт. Метод лечения, который рекомендует врач, зависит от степени сужения артерии, наличия симптомов транзиторной ишемии или инсульта, возраста и общего состояния пациента.

Если сужение сонной артерии подтверждено, врач предложит изменить модифицируемые факторы риска, а именно:

1. Изменить рацион питания, включая диету с низким содержанием животных жиров;
2. Достичь нормального веса тела;
3. Исключить стрессовые воздействия;
4. Увеличить физическую активность;
5. Бросить курение.

Медикаментозное лечение

Если инфаркт развился из-за закупорки тромбом сонной артерии, в больнице может быть применено лечение, направленное на растворение тромба, в течение первых 4 часов заболевания, чтобы предотвратить необратимые изменения в мозге и повысить шансы на полное выздоровление.

Основным методом лечения людей со сужением сонной артерии является назначение лекарств, препятствующих образованию тромбов (дезагрегантные средства). Они предотвращают слипание тромбоцитов в сосудах и образование тромбов в сонной артерии, что может привести к инсульту. Самыми часто применяемыми препаратами являются аспирин и клопидогрель.

Чтобы нормализовать уровень холестерина, часто не достаточно только изменения образа жизни. Поэтому может быть назначено лекарство, называемое статины, для стабилизации холестерина в крови и снижения риска развития инфаркта и инсульта. Статины обычно назначаются людям с диабетом, ишемической болезнью сердца и повышенным содержанием "плохого" холестерина (липопротеидов низкой плотности) в крови. Применение статинов и соблюдение диеты позволяют снизить уровень липопротеидов низкой плотности в крови на 25-30%.

Для лечения заболеваний и состояний, которые несут повреждающий эффект на сонные артерии, могут быть назначены лекарства для нормализации артериального давления, так как повышенное артериальное давление является главным фактором риска развития инсульта. Установлено, что поддержание нормального артериального давления снижает риск развития инсульта в 6 раз. При наличии сахарного диабета необходимо также контролировать уровень сахара в крови при помощи препаратов, снижающих сахар или инъекций инсулина. Врач-эндокринолог назначает соответствующее лечение.

Хирургическое лечение

Хирурги рекомендуют проведение операций тем пациентам, которые перенесли транзиторную ишемическую атаку или инсульт и имеют стеноз сонной артерии более 50%. Основная цель таких вмешательств заключается в предотвращении инсульта.

На данный момент существует два основных типа операций:

1. Удаление атеросклеротической бляшки из артерии путем разреза;
2. Расширение сужения артерии и установка специального устройства (стента).

Оба этих вмешательства способствуют восстановлению проходимости сонной артерии и повышению притока крови к головному мозгу.

Каротидная эндартерэктомия - это операционное вмешательство, которое заключается в удалении бляшки. Врач делает линейный разрез длиной 8-10 см на передне-боковой поверхности шеи, после чего выделяется сонная артерия. Для временной остановки кровотока в сонной артерии накладываются сосудистые зажимы выше и ниже области сужения. Во время такого пережатия кровь поступает к головному мозгу через противоположную сонную артерию и позвоночные артерии. Далее врач пересекает сонную артерию и с помощью эверсионного способа удаляет атеросклеротическую бляшку, выворачивая стенку артерии. Затем артерия прошивается небольшими швами. После этого снимаются зажимы, и кровоснабжение головного мозга восстанавливается.

Каротидная эндартерэктомия рекомендуется тем пациентам, которые перенесли тия или инсульт и имеют стеноз сонной артерии более 50%. Она также показана пациентам без симптомов, но обладающим стенозом сонной артерии более 60%. У пациентов с умеренно выраженными стенозами сонных артерий (от 50% до 69%) операция снижает риск развития инсульта на 6,5% в течение пятилетнего периода. У пациентов с выраженными стенозами (более 70%) риск инсульта после операции снижается на 80%. Операция не рекомендуется пациентам с незначительным стенозом (менее 50%) из-за высоких рисков, которые превышают пользу процедуры.

Стентирование сонной артерии - это более щадящее вмешательство, при котором атеросклеротическая бляшка раздавливается, а просвет суженной артерии расширяется. Эта операция выполняется в рентген-операционной под контролем ангиографической установки. Через прокол артерии на бедре или предплечье проводится гибкая и тонкая трубочка (катетер), которая доставляет к сонной артерии. Затем другой тонкий катетер с баллоном на конце устанавливается в область стеноза сонной артерии, там, где находится бляшка.

При раздувании баллона артерия расширяется, а бляшка раздавливается в стенке артерии. После восстановления просвета артерии баллон сдувается и удаляется. В завершение вмешательства, на уровне стеноза артерии и поверх бляшки, устанавливается стент - специальное расширяющееся устройство, которое выглядит как трубочка, выполненная из сетки. Роль стента заключается в поддержании артерии в открытом состоянии.

Стентирование сонной артерии рекомендуется для следующих случаев:

1. Пациенты с явными стенозами сонных артерий более 70%, если они имеют противопоказания к проведению каротидной эндартерэктомии;
2. При повторных стенозах после предыдущего вмешательства;
3. При развитии стенозов на фоне ранее проводимой лучевой терапии для лечения онкологических заболеваний в области шеи.

Операция шунтирования сонной артерии, также известная как экстра-интракраниальный микроартериальный анастомоз (ЭИКМА), направлена на перенаправление кровотока в обход закупоренной клиновидной артерии. В качестве шунта обычно используется собственная вена или артерия пациента, чаще всего большая подкожная вена ноги или лучевая/локтевая артерия предплечья. Шунт подшивается выше закупоренного участка сонной артерии на шее, затем проходит через трепанационное отверстие и соединяется с артерией головного мозга, которая продолжает сонную артерию.

Операция ЭИКМА выполняется с целью создания альтернативного пути для дополнительного кровоснабжения головного мозга. Требуется проведение краниотомии (трепанаци) и создание анастомоза (соединения двух артерий с помощью микрохирургической техники) из-за анатомических особенностей заболевания. При критическом сужении сонной артерии бляшка может привести к образованию тромба, который, увеличиваясь в размерах из-за сниженного кровотока, может полностью закупорить артерию.

Рост тромба останавливается ниже уровня отходящих артерий, по которым сонная артерия наполняется кровью, обходя закупорку. Глазная артерия обычно является первой отходящей артерией от сонной артерии после места образования бляшки.

Прогноз. Профилактика

После операции ЭИКМА пациентам с стенозом сонной артерии требуется постоянное наблюдение у лечащего врача. Регулярное измерение артериального давления, уровня холестерина и сахара в крови (при наличии диабета) необходимо. Результаты обследования покажут необходимость медикаментозного лечения или нахождение ситуации под контролем. Также требуется проведение ежегодного ультразвукового обследования (дуплексного сканирования) для оценки протока крови по суженным сонным артериям. Динамическое дуплексное сканирование позволяет определить, прогрессирует ли степень стеноза или насколько эффективной была выполнена операция.

Необходимо помнить, что стеноз сонной артерии - это прогрессирующее заболевание. Без соответствующего лечения риск инсульта составляет 13% в год у пациентов со симптомным стенозом и 2.2% у пациентов с асимптомным стенозом. Не следует игнорировать первые проявления недостаточного кровоснабжения головного мозга, их следует немедленно сообщить врачу.

После операции каротидной эндартерэктомии может возникнуть повторный стеноз сонной артерии, обычно в течение 2 лет после первого вмешательства, но обычно без клинических проявлений. При повторной закупорке возможно проведение повторной операции с внутрисосудистым расширением просвета артерии и установкой стента. Однако, на фоне проводимого лечения степень сужения сонной артерии может снизиться, поэтому не стоит спешить с проведением вмешательства до достижения степени стеноза 80%. Рестенозы, возникшие более чем через 2 года после первой операции, связаны с прогрессированием основного заболевания - атеросклероза. Итак, повторная операция или стентирование рекомендуются при симптомных рестенозах или степени стеноза более 80%.