Апоплексия яичника

Синонимичные названия для апоплексии яичника – гематома, инфаркт и разрыв этого органа. Данное состояние встречается у 1-3% женщин с гинекологическими заболеваниями, чаще всего в возрасте от 20 до 35 лет. Апоплексия правого яичника наблюдается более часто в связи с лучшим кровоснабжением, обеспечиваемым правой яичниковой артерией, которая берет начало непосредственно от аорты. Правый яичник отличается большими размерами, массой и более развитой лимфатической системой. Левый яичник получает кровь от левой яичниковой артерии, ответвляющейся от почечной артерии.

По клинико-морфологическим параметрам различают кровоизлияния, возникающие из фолликулярных кист яичника, созревших фолликулов в момент овуляции, ткани яичников, кист желтого тела и дисфункциональных яичников. Апоплексия яичника вызывает внутрибрюшное кровотечение у 0,5-2,5% пациенток.

Причины

Развитие апоплексии яичника обусловлено особенностями строения овариальной ткани. Предрасполагающие факторы включают особенности кровенаполнения органов малого таза и изменения проницаемости сосудов яичника в разные фазы менструального цикла. При наличии изменений в стенках сосудов, вызванных их расширением и повышенным кровенаполнением, проницаемость может увеличиваться, что приводит к нарушению их целостности.

Состояниями, на фоне которых может возникнуть апоплексия яичника, являются дистрофические и склеротические процессы в ткани яичника, обусловленные:

• Поликистозом яичников;
• Варикозным расширением вен яичника;
• Оофоритом;
• Воспалением придатков матки;
• Прерыванием беременности и т. д.

Некоторые исследователи в качестве причин апоплексии яичника указывают на нейроэндокринные нарушения, влияющие на состояние сосудов яичниковой ткани, а также на прием антикоагулянтов. Апоплексия яичника может случиться в любой период менструального цикла, но наиболее часто это происходит во время овуляции или непосредственно перед менструацией, когда уровень гонадотропных гормонов достигает пиковых значений. Также возможно возникновение апоплексии яичника при задержке менструации.

Предрасполагающие факторы

Вероятность развития апоплексии яичника возрастает при медикаментозной стимуляции овуляции, что может приводить к нарушениям процессов овуляции и формирования желтого тела.

Провоцировать апоплексию яичника могут:

• Травмы живота;
• Интенсивные физические нагрузки;
• Езда на лошади;
• Занятия спортом;
• Активный или прерванный половой акт и другие ситуации, связанные с повышением давления внутри брюшной полости.

Тем не менее, апоплексия яичника может возникать и при отсутствии явных провоцирующих факторов. Часто разрыв яичника ассоциируется с развитием аппендицита.

Классификация

В зависимости от преобладающих симптомов выделяют следующие формы апоплексии яичника:

• Анемическую или геморрагическую форму, характеризующуюся преобладанием признаков кровотечения в брюшную полость;
• Болевую форму, при которой доминирует выраженный болевой синдром без признаков внутреннего кровотечения;
• Смешанную форму, сочетающую признаки анемической и болевой форм апоплексии яичника.

Однако, учитывая, что апоплексия яичника всегда сопровождается кровотечением различной степени выраженности, в настоящее время принято классифицировать данное состояние по степеням тяжести, основываясь на объеме кровопотери: легкая, средняя и тяжелая степень апоплексии яичника.

Симптоматика заболевания

Апоплексия яичника проявляется в основном болевым синдромом и симптомами внутрибрюшного кровотечения. Болевые ощущения при данном состоянии возникают внезапно и локализуются в нижних отделах живота. Часто боль иррадиирует в область пупка, поясницы, прямой кишки или промежности. Характер боли может варьироваться: она может быть как постоянной, так и приступообразной, острой или спастической. Приступ боли длится от получаса до нескольких часов и может периодически повторяться в течение суток.

На фоне кровотечения при апоплексии яичника наблюдается падение артериального давления, учащение и ослабление пульса, побледнение кожных покровов, общее недомогание, головокружение, потеря сознания, озноб, сухость во рту, рвота, учащенное мочеиспускание и позывы к дефекации. После задержки менструации нередко появляются кровянистые выделения из влагалища. Если не предпринять срочные меры, внутрибрюшное кровотечение может усилиться и создать серьезную угрозу для жизни женщины.

Легкая форма апоплексии характеризуется спонтанными и кратковременными болевыми приступами, тошнотой, при этом отсутствуют признаки раздражения брюшины и шоковое состояние. При средней степени тяжести наблюдаются интенсивные боли, выраженная общая слабость, рвота, обмороки, слабо выраженные признаки перитонеального раздражения и шок первой степени. Тяжелая апоплексия яичника проявляется интенсивной, постоянной болью, вздутием живота, рвотой, коллапсом, холодным потом, учащенным сердцебиением, шоком II-III степени, выраженными симптомами раздражения брюшины и значительным снижением уровня гемоглобина (более 50% от нормы).

Клиническая картина апоплексии яичника может имитировать внематочную беременность, острый аппендицит, маточную беременность, перекрут кисты яичника, почечную колику, острый панкреатит или перитонит, что требует тщательной дифференциальной диагностики.

Осложнения

Значительная кровопотеря, сопровождающая апоплексию яичника, может привести к развитию геморрагического шока, а несвоевременное оказание помощи – к летальному исходу. Консервативное лечение апоплексии может осложниться развитием спаечного процесса в малом тазу (в 85,7% случаев), бесплодием (в 42,8% случаев) и повторным разрывом яичника (примерно в 50% случаев).

Диагностика

Пациентки с подозрением на апоплексию яичника обычно госпитализируются с предварительным диагнозом «острый живот». Для выявления причин патологии к диагностике привлекаются хирурги, гинекологи и урологи. Своевременная и точная диагностика апоплексии яичника имеет решающее значение, поскольку прогрессирование кровотечения усугубляет состояние и может угрожать жизни.

Дифференциальная диагностика включает в себя:

• Физикальный осмотр: характерны жалобы на внезапные, острые боли в животе, возникающие в середине или во второй половине менструального цикла. При осмотре и пальпации отмечается болезненность на стороне пораженного яичника, вздутие живота и положительные перитонеальные симптомы;
• Лабораторные исследования: в анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина и лейкоцитоз. Для исключения внематочной беременности проводится анализ крови на ХГЧ;
• Осмотр на гинекологическом кресле: выявляется резкая болезненность боковых и заднего свода влагалища, пульсация сосудов, а при массивном кровоизлиянии – выбухание заднего свода. Смещение шейки матки в сторону вызывает сильную боль. Размеры матки обычно не изменены, иногда слегка увеличены, консистенция плотная. Пораженный придаток болезненный, увеличен до размера куриного яйца, имеет эластичную консистенцию и ограниченную подвижность. Возможны кровянистые выделения из половых путей. Пункция заднего свода влагалища позволяет получить кровь или серозно-кровянистую жидкость. УЗИ органов малого таза выявляет свободную жидкость в брюшной полости и признаки кровоизлияния в ткань яичника на пораженной стороне. Лапароскопия используется для окончательной диагностики и устранения кровотечения.

Терапия разрыва яичника

Консервативный подход

Выжидательная тактика оправдана лишь в легких эпизодах апоплексии яичника при отсутствии признаков интенсивного внутрибрюшного кровотечения. Консервативное лечение при разрыве яичника предусматривает соблюдение строгого постельного режима, применение холода локально на область живота, ректальные свечи с экстрактом белладонны, спазмолитические средства, витаминные препараты, гемостатические медикаменты. После купирования острой фазы показаны диатермия, электрофорез с применением хлорида кальция, физиотерапия токами Бернара. При появлении симптомов усиления кровопотери необходимо экстренное оперативное вмешательство.

Хирургическое вмешательство

В современной неотложной гинекологии оперативное лечение разрыва яичника является приоритетным. Консервативная терапия назначается лишь пациенткам с нетяжелой формой патологии, завершившим детородную функцию. Если женщина планирует беременность, предпочтение отдается оперативному лечению разрыва яичника.

Хирургическая стратегия при апоплексии яичника, как правило, включает лапароскопический доступ, реже - лапаротомию (при невозможности выполнения эндоскопической операции). Противопоказанием к проведению операции может служить критическая степень геморрагического шока. Операцию стремятся проводить максимально щадяще, с сохранением ткани яичника.

Объем хирургического вмешательства при разрыве яичника может включать в себя:

• Коагуляцию зон повреждения яичниковой ткани;
• Клиновидное иссечение яичника;
• Шов повреждения яичника;
• Удаление яичника (оофорэктомия);
• Удаление маточной трубы и яичника (аднексэктомия).

Ключевым моментом хирургического лечения апоплексии яичника является тщательное промывание брюшной полости, удаление кровяных сгустков, что рассматривается в качестве важной профилактической меры для предотвращения образования спаек и развития бесплодия.

В послеоперационном периоде проводятся мероприятия, нацеленные на профилактику спайкообразования, нормализацию гормонального фона, восстановление репродуктивной способности. На время реабилитации после апоплексии яичника пациенткам подбирается адекватная контрацепция, назначается физиотерапия (магнитотерапия, ультразвук, лазерное лечение, электрофорез с цинком, лидазой, электростимуляция фаллопиевых труб).

Прогноз и профилактические меры

Ранняя диагностика и активная терапия апоплексии яичника обуславливает благоприятный прогноз в отношении сохранения жизни и фертильности. Ведение беременности у женщин, перенесших разрыв яичника, требует повышенного внимания со стороны врача акушера-гинеколога.

Во избежание возникновения или рецидива разрыва яичника необходимо лечение имеющихся гинекологических заболеваний (воспаления придатков матки, воспаления яичника, синдрома поликистозных яичников, инфекций, передающихся половым путем и др.), исключение провоцирующих факторов, регулярное наблюдение у гинеколога. При подозрении на апоплексию яичника пострадавшей необходимо обеспечить полный покой, придать горизонтальное положение, приложить холод к животу и вызвать бригаду скорой медицинской помощи.