Мастоидит

Мастоидит представляет собой воспалительный процесс, затрагивающий сосцевидный отросток височной кости, вызванный инфекцией. Зачастую, он возникает как осложнение острого воспаления среднего уха. Симптомы мастоидита включают повышение температуры тела, общую слабость и признаки интоксикации, болевые ощущения и пульсацию в области сосцевидного отростка, припухлость и покраснение кожи за ухом, боль в ухе и ухудшение слуха. Для диагностики мастоидита проводится осмотр и ощупывание заушной области, отоскопия, аудиометрия, рентгенологическое исследование и компьютерная томография черепа, а также бактериологический анализ отделяемого из уха. Лечение мастоидита может включать медикаментозную терапию и хирургическое вмешательство, основываясь на применении антибиотиков и очищении гнойных очагов в барабанной полости и сосцевидном отростке.

Причины возникновения мастоидита

В зависимости от этиологии, в отоларингологии различают несколько типов мастоидита - отогенный, гематогенный и травматический.

1. Отогенный мастоидит. В большинстве случаев это вторичное заболевание, обусловленное распространением инфекции из барабанной полости среднего уха в сосцевидный отросток. Возбудителями инфекции могут быть различные бактерии, такие как Haemophilus influenzae, пневмококки, стрептококки, стафилококки и другие. Перенос инфекции из среднего уха может быть спровоцирован нарушением дренажа при поздней перфорации барабанной перепонки, несвоевременном выполнении парацентеза, слишком маленьком отверстии в барабанной перепонке или его заращении грануляционной тканью;
2. Гематогенный мастоидит. В редких случаях данное заболевание развивается в результате проникновения инфекции через кровь при сепсисе, вторичном сифилисе или туберкулезе;
3. Травматический мастоидит. Первичный мастоидит возникает при повреждениях ячеек сосцевидного отростка вследствие травмы, огнестрельного ранения, или черепно-мозговой травмы. В таких случаях кровь, попавшая в ячейки отростка, создает благоприятную среду для развития патогенных микроорганизмов.

Факторы, способствующие развитию мастоидита:

• повышенная агрессивность патогенных микроорганизмов;
• ослабленное общее состояние организма при хронических заболеваниях (таких как сахарный диабет, туберкулез, бронхит, гепатит, пиелонефрит, ревматоидный артрит и другие);
• патологии носоглотки (хронический насморк, фарингит, ларинготрахеит, синусит);
• изменения в структурах уха, вызванные перенесенными ранее заболеваниями (травмы уха, баротравма, наружный отит, адгезивный средний отит).

Механизм развития мастоидита

Начальная стадия мастоидита характеризуется воспалительными изменениями слизистой оболочки ячеек сосцевидного отростка, развитием периостита и накоплением жидкости в полостях ячеек. Из-за интенсивного образования экссудата эта стадия мастоидита называется экссудативной. Воспалительный отек слизистой приводит к закрытию отверстий, соединяющих ячейки между собой, а также отверстия, соединяющего сосцевидный отросток с барабанной полостью. В результате нарушения вентиляции в ячейках сосцевидного отростка снижается давление воздуха. Под действием градиента давлений в ячейки начинает поступать транссудат из расширенных кровеносных сосудов. Ячейки заполняются сначала серозной, а затем серозно-гнойной жидкостью. Продолжительность первой стадии мастоидита у взрослых составляет от 7 до 10 дней, а у детей чаще от 4 до 6 дней. В итоге экссудативной стадии мастоидита каждая ячейка превращается в эмпиему – полость, заполненную гноем.

В дальнейшем мастоидит переходит во вторую стадию – пролиферативно-альтеративную, при которой гнойное воспаление распространяется на костные стенки и перегородки сосцевидного отростка, приводя к развитию остеомиелита – гнойного расплавления кости. Одновременно с этим формируется грануляционная ткань. Постепенно перегородки между ячейками разрушаются, образуя одну большую полость, наполненную гноем и грануляциями. Таким образом, в результате мастоидита развивается эмпиема сосцевидного отростка. Прорыв гноя через разрушенные стенки сосцевидного отростка может привести к распространению гнойного воспаления на окружающие структуры и развитию осложнений мастоидита.

Классификация мастоидита

Мастоидит подразделяется на две основные клинические формы: типичную и атипичную. Атипичная, также известная как латентная, характеризуется медленным развитием и невыраженными симптомами, отличающими ее от типичной формы. Особую группу составляют верхушечные мастоидиты, включающие мастоидит Бецольда, Орлеанского и Муре. В зависимости от стадии воспалительного процесса выделяют экссудативную и истинную (пролиферативно-альтеративную) формы мастоидита.

Симптоматика мастоидита

Мастоидит может возникать одновременно с гнойным средним отитом, однако чаще он развивается в период с 7 по 14 день после начала отита. У младенцев, в связи с особенностями анатомического строения сосцевидного отростка, мастоидит преимущественно проявляется в форме отоантрита. У взрослых мастоидит характеризуется резким ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до высоких значений, признаками интоксикации, головными болями и нарушениями сна. Пациенты с мастоидитом предъявляют жалобы на шум и боль в ухе, снижение слуха, интенсивную боль в заушной области, а также ощущение пульсации в области сосцевидного отростка. Боль может распространяться по ветвям тройничного нерва в височную и теменную области, глазницу и верхнюю челюсть. В некоторых случаях боль охватывает всю половину головы.

Описанные признаки мастоидита обычно сопровождаются обильным выделением гноя из наружного слухового прохода. При этом количество гнойного отделяемого превышает объем барабанной полости, что свидетельствует о распространении воспалительного процесса за пределы среднего уха. В то же время, выделение гноя при мастоидите может отсутствовать или быть незначительным. Это наблюдается при сохранении целостности барабанной перепонки, закрытии перфорации в ней или нарушении оттока гноя из сосцевидного отростка в среднее ухо.

При объективном обследовании при мастоидите отмечаются покраснение и отек заушной области, сглаживание кожной складки за ухом, а также оттопыривание ушной раковины. В случае прорыва гноя в подкожную жировую клетчатку формируется субпериостальный абсцесс, который сопровождается выраженной болезненностью при пальпации заушной области и положительным симптомом флюктуации. Гной из области сосцевидного отростка, распространяясь по мягким тканям головы, может достигать затылочной, теменной и височной областей. В результате воспаления и тромбирования сосудов, питающих кортикальный слой кости сосцевидного отростка, происходит некроз надкостницы с последующим прорывом гноя на поверхность кожи головы и образованием наружного свища.

Осложнения

Развитие гнойного процесса в пределах сосцевидного отростка происходит преимущественно через наиболее развитые воздухоносные ячейки, что объясняет широкий спектр осложнений при мастоидите и их связь с анатомией сосцевидного отростка. Воспаление группы ячеек, окружающих сигмовидный синус, может привести к его поражению с развитием флебита или тромбофлебита. Гнойное разрушение ячеек, близких к лицевому нерву, часто сопровождается его невритом, а поражение ячеек, окружающих лабиринт, – гнойным лабиринтитом. В случаях верхушечного мастоидита гной может проникать в межфасциальные пространства шеи, что позволяет гноеродным микроорганизмам достичь средостения и вызвать гнойный медиастинит.

Распространение инфекции в полость черепа способно вызвать внутричерепные осложнения мастоидита, такие как менингит, абсцесс мозга или энцефалит. Вовлечение пирамиды височной кости приводит к развитию петрозита. Переход гнойного воспаления на скуловой отросток несет риск переноса инфекции в глаз, вызывая эндофтальмит, панофтальмит и флегмону глазницы. У детей, особенно в раннем возрасте, мастоидит иногда осложняется формированием заглоточного абсцесса. Кроме того, гематогенное распространение инфекции при мастоидите может привести к сепсису.

Диагностика заболевания

Как правило, выявление мастоидита не представляет существенных проблем для специалиста в области отоларингологии. Сложности могут возникнуть при атипичном течении заболевания с невыраженной симптоматикой. Постановка диагноза мастоидита базируется на анализе жалоб больного, информации о предшествующих травмах или воспалительных процессах в среднем ухе, результатах осмотра и пальпации области за ухом, данных, полученных в ходе отоскопии и микроотоскопии, аудиометрических исследований, бактериологического анализа отделяемого из уха, а также компьютерной томографии и рентгенографии.

При отоскопии выявляются характерные для отита средней тяжести признаки воспаления барабанной перепонки, а при ее перфорации – обильные гнойные выделения. Специфическим отоскопическим признаком мастоидита является нависание задневерхней стенки слухового прохода.

Оценка слуховой функции проводится с помощью аудиометрии и камертональных тестов, что позволяет определить степень снижения слуха у пациента.

Рентгенография височной кости на экссудативной стадии мастоидита демонстрирует затемнение ячеек из-за воспаления и плохо различимые перегородки между ними. Рентгенологические признаки пролиферативно-альтеративной стадии характеризуются исчезновением ячеистой структуры сосцевидного отростка, замещаемой одной или несколькими крупными полостями. Компьютерная томография (КТ) черепа в области височной кости обеспечивает более качественную визуализацию.

При развитии осложнений мастоидита может потребоваться консультация невролога, нейрохирурга, стоматолога, офтальмолога, торакального хирурга, проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и КТ головного мозга, офтальмоскопии и биомикроскопии глаза, рентгенографии органов грудной клетки.

Лечение заболевания

Подходы к терапии мастоидита определяются причиной его возникновения, степенью развития воспаления и наличием сопутствующих осложнений. Фармакологическое лечение мастоидита включает использование антибиотиков широкого спектра активности, таких как цефаклор, цефтибутен, цефиксим, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, амоксициллин, ципрофлоксацин и другие. В дополнение к антибиотикам могут применяться антигистаминные средства, противовоспалительные препараты, детоксикационные растворы и иммуномодуляторы. Обязательно проводится лечение возникших осложнений.

В случае отогенного мастоидита необходимо хирургическое вмешательство для санации среднего уха, а при определенных показаниях – радикальная операция. Если в барабанной перепонке отсутствует отверстие, обеспечивающее достаточный отток содержимого, показан парацентез. Через созданное отверстие в барабанной перепонке осуществляется промывание среднего уха с использованием лекарственных средств. Экссудативный мастоидит может быть вылечен консервативными методами. При пролиферативно-альтеративном мастоидите требуется хирургическое вскрытие сосцевидного отростка (мастоидотомия) для удаления гнойных масс и обеспечения послеоперационного дренажа.

Профилактика мастоидита

Профилактика отогенного мастоидита заключается в ранней диагностике воспалительных процессов в среднем ухе, адекватном лечении отитов, своевременном выполнении парацентеза барабанной перепонки и санирующих операций. Эффективное лечение заболеваний носоглотки и быстрое устранение инфекционных очагов также способствуют предотвращению мастоидита. Кроме того, важно укрепление иммунной системы организма, что достигается посредством здорового образа жизни, сбалансированного питания и, при необходимости, иммунокорректирующей терапии.