Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Везикоуретеральный рефлюкс, также известный как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, является одним из наиболее часто встречающихся урологических заболеваний, особенно у детей. Он диагностируется у 1% урологических пациентов, причем в 50,9% случаев процесс является двусторонним. Регургитация мочи обнаруживается у 40% пациентов с инфекциями мочевыводящих путей.

Широкая распространенность данного заболевания, высокий риск развития осложнений (таких как почечная недостаточность, вторичная артериальная гипертензия и гнойные заболевания почек) приводят к высокому уровню инвалидизации пациентов. Врожденный рефлюкс выявляется у 1 из 100 детей, при этом соотношение девочек и мальчиков в первый год жизни составляет 5:1. С возрастом частота встречаемости этого заболевания у мальчиков увеличивается, и соотношение меняется на противоположное.

Причины

Причинами нефизиологического движения мочи являются процессы, приводящие к недостаточности сфинктера в области мочеточникового соустья. Сфинктер представляет собой физиологический барьер, разделяющий мочеточники и мочевой пузырь, и предотвращающий обратный ток мочи. Дополнительные факторы, способствующие регургитации, включают высокое давление жидкости в мочевом пузыре.

Основные группы причин, приводящих к развитию рефлюкса, включают:

• Аномалии развития мочевыделительной системы. Снижение замыкательной функции сфинктера происходит из-за неправильного формирования этого сегмента мочевыделительной системы во время внутриутробного развития. Аномальное строение может проявляться в виде постоянно открытого устья мочеточника, отсутствия или уменьшения мышечного слоя констриктора, его дисплазии или тканевой дегенерации;
• Высокое внутрипузырное давление мочи. Повреждение головного и спинного мозга, а также тазовых нервов приводит к нарушению регуляции тонуса мышц мочевого пузыря. Мышечная стенка находится в постоянном напряжении, что создает повышенное гидростатическое давление. Это приводит к неспособности здорового сфинктера удерживать мочу. Причинными факторами такого состояния являются врожденные (детский церебральный паралич, агенезия крестца) и приобретенные (опухоли мозга, инсульт, болезнь Паркинсона, сахарный диабет) патологии;
• Воспалительный процесс. Уменьшение барьерной функции пузырно-мочеточникового соустья возможно при воспалении мочевыводящих путей. Рефлюкс обычно является следствием запущенных острых и хронических форм цистита или восходящего уретрита. Инфекция чаще вызывается условно-патогенными микроорганизмами, особенно кишечной палочкой, на фоне снижения местного или общего иммунитета;
• Ятрогенные причины. Формирование ретроградного заброса мочи через пузырно-мочеточниковое соустье возможно после перенесенного хирургического вмешательства в области дистальных отделов мочевыделительного аппарата. Наиболее частыми операциями, приводящими к рефлюксу, являются простатэктомия, рассечение уретероцеле, резекция шейки мочевого пузыря. При любой из них существует вероятность нарушения нормальной анатомической структуры мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового сегмента.

К факторам, повышающим риск развития рефлюкса, относят его наличие в семейном анамнезе, особенно у близких родственников (родителей, братьев, сестер). Также повышают вероятность нарушений регуляции тонуса мочевого пузыря или сфинктера соустья опухоли спинного мозга, врожденные аномалии позвоночника, например, расщепление позвоночника.

Патогенез

Область соединения мочеточников с мочевым пузырем анатомически представляет собой сфинктерный антирефлюксный механизм, который обеспечивает ток мочи только в нисходящем направлении. Это достигается благодаря определенному углу, под которым мочеточник входит в мочевой пузырь, а также внутристеночным гладким циркулярным мышцам. Главным патологическим звеном в развитии рефлюкса является снижение эффективности работы сфинктера в результате дисплазии мышечных волокон, их воспалительного повреждения и нарушения нервной регуляции. Морфофункциональные изменения приводят к нарушению антирефлюксного механизма и нефизиологическому обратному движению мочи.

Высокое гидростатическое давление вызывает деформацию и расширение мочеточника и почечных лоханок. Создаются условия для переноса бактерий из нижних отделов мочевыделительной системы в верхние, что приводит к развитию острой или хронической рецидивирующей инфекции в паренхиме почек с замещением почечной ткани нефункциональной соединительной тканью. Нефросклероз является причиной дисфункции почечного фильтра и развития опасных для жизни состояний.

Классификация

Современная урология стремится к созданию единой и общепринятой классификации, поскольку выбор терапевтической тактики во многом зависит от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

В настоящее время наиболее распространена систематизация процесса, основанная на уровне обратного заброса мочи:

• I степень. Из-за недостаточности сфинктера небольшой объем мочи забрасывается только в дистальный тазовый отдел мочеточника. Расширения мочеточника нет. Риск инфекционных и неинфекционных осложнений минимален, симптомы отсутствуют. ПМР обычно обнаруживается при обследовании по поводу других заболеваний мочевыделительной системы;
• II степень. Моча забрасывается по всей длине мочеточника, но без его расширения. При этом моча не достигает почек и чашечно-лоханочной системы. Для этой степени характерно отсутствие явных симптомов, небольшой риск инфекционных осложнений, но высокая скорость прогрессирования рефлюкса и быстрого перехода на следующие уровни. Обнаруживается случайно при плановом профилактическом обследовании или диагностике других патологий;
• III степень. Моча достигает почек, но расширения лоханок нет. Возможно снижение почечной функции на 20%, которое может быть обнаружено при биохимических анализах. Мочеточник расширен, есть признаки дегенеративного трофического перерождения тканей. Риск присоединения инфекции повышается из-за застоя мочи в мочевыделительной системе, что часто становится поводом для обращения к врачу. Симптомы умеренно выражены;
• IV степень. Отмечается значительное расширение и деформация чашечно-лоханочной области и мочеточников. Функция почек значительно снижается (до 50%) с уменьшением продукции мочи, особенно на фоне инфекционных осложнений. Симптомы выражены, включают фебрильную температуру и генерализованные отеки. При двустороннем процессе возможно развитие угрожающих жизни состояний, требующих немедленного обращения к специалистам;
• V степень. Диагностируется тяжелое поражение почек с истончением их паренхимы, а также всеми признаками, характерными для предыдущих степеней. Мочеточник имеет коленообразные изгибы из-за чрезмерного расширения. Нарастающие симптомы почечной недостаточности (снижение диуреза, тошнота, рвота, кожный зуд) требуют незамедлительной квалифицированной помощи.

Существуют и другие классификации пузырно-мочеточникового рефлюкса, основанные на этиологическом факторе (врожденный, приобретенный), характере процесса (одно- или двусторонний) и клиническом течении (интермиттирующий, постоянный). Однако ключевым показателем является расширение структур мочевыводящих путей. Даже незначительное расширение мочеточника или почечных лоханок может значительно ухудшить их функцию.

Симптомы ПМР

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс не имеет специфических проявлений и на ранних стадиях может протекать бессимптомно. Появление признаков ПМР чаще всего является результатом длительного отсутствия лечения или присоединения инфекционных осложнений. Симптомы в период обострения схожи с проявлениями воспалительных заболеваний почек и зависят от возраста пациента.

Для детей с врожденным или приобретенным в раннем возрасте рефлюксом характерны бледность кожи, болезненный вид, сниженная масса тела, отставание в росте и развитии, беспокойное поведение, боли в животе и пояснице. Обращение к нефрологу часто вызвано ухудшением состояния ребенка (высокая температура, задержка мочи), что свидетельствует о присоединении инфекции.

У взрослых специфические признаки рефлюкса отсутствуют. В большинстве случаев они сочетаются с проявлениями других заболеваний мочевыделительной системы. Общие симптомы включают генерализованные отеки, повышенную жажду, увеличенный диурез (при нормальной или незначительно сниженной функции почек), ощущение распирания и ноющие боли в пояснице и внизу живота.

При остром пиелонефрите возможно помутнение мочи из-за гноя, появление кровянистых выделений, повышение температуры до 39-40°С. Могут наблюдаться несвойственные для инфекции мочевыводящих путей признаки: диарея, отсутствие аппетита, энурез, повышенная нервная возбудимость, тахикардия.

Осложнения

Возникновение рефлюкса, независимо от причин, может привести к развитию дополнительных патологий, ухудшающих функцию почек и, следовательно, состояние пациента. К наиболее часто встречающимся осложнениям относятся пиелонефрит, гидронефроз, почечная гипертензия и хроническая почечная недостаточность. Эти состояния, несмотря на разную природу, обусловлены общим патогенетическим механизмом — нарушением нормального оттока мочи.

Застойные явления в мочевыделительной системе повышают риск развития инфекционных осложнений, которые приводят к уменьшению притока насыщенной кислородом артериальной крови к почкам. Гипоксия стимулирует выброс клетками почек биологически активных веществ, которые сужают сосуды и вызывают артериальную гипертензию.

Диагностика

Устранение рефлюкса и его последствий начинается с полноценной диагностики для установления причины и степени патологии. I и II степени регургитации часто обнаруживаются случайно во время профилактического осмотра или при обследовании по поводу другого заболевания мочевыделительной системы с похожими симптомами.

Диагностика включает в себя:

• Объективное исследование больного;
• Сбор анамнеза жизни и болезни, выявление перенесенных заболеваний мочевыделительной системы для определения возможной этиологии рефлюкса;
• Осмотр, пальпация надлобковой области и поясницы;
• Обязательное измерение артериального давления для исключения почечной гипертензии.

Лабораторные методы:

• Общий анализ мочи: выявление эритроцитов, лейкоцитов, бактерий, определение количества белка, глюкозы;
• Общий анализ крови: повышенные значения СОЭ и количества лейкоцитов указывают на воспалительный процесс;
• Биохимия крови: выявление низкой концентрации белков плазмы (причина отеков), оценка функции почек по уровню азотистых соединений и креатинина.

Контрастная урография. По рисунку рентгенконтрастного вещества выявляются косвенные признаки рефлюкса, его одно- или двусторонний характер. Рентгенологические маркеры ПМР: расширенные дистальные отделы и коленообразные изгибы мочеточников, признаки пиелонефрита или гидронефроза в сочетании с сужением мочеточникового соустья. Также помогает в обнаружении аномалий развития (удвоение мочеточника или почек).

Эхография выделительной системы. УЗИ почек и мочевого пузыря до и после опорожнения позволяет оценить размеры органов, неровность контуров, наличие склероза, новообразований, опущение, деформацию полостей, увеличение эхогенности почечной ткани, аномалии развития. После мочеиспускания оценивается количество остаточной мочи для выявления стеноза уретры.

Микционная цистография. «Золотой стандарт» диагностики обратного тока урины и определения его степени. Оценивается контур мочевого пузыря, однородность стенки, визуализируется пузырно-мочеточниковый сегмент, диагностируется наличие и уровень заброса мочи с контрастным веществом. Также позволяет выявить стеноз уретры как причину высокого давления в мочевом пузыре.

Дифференциальная диагностика проводится со стенозом устья мочеточника (схожая клиническая картина), мочекаменной болезнью, раком матки и простаты, туберкулезом мочевыделительной системы.

Лечение ПМР

Выбор терапевтической тактики зависит от причины, пола, возраста, степени тяжести, длительности консервативной терапии. При рефлюксе, вызванном воспалительными процессами нижних отделов мочевыделительной системы (I-II степень), затрагивающими почки, часто достаточно консервативной терапии (60-70% случаев при своевременном обращении и отсутствии органических причин).

Консервативная терапия:

• Диета. Ограничение соли (до 3 г/сутки), исключение жирных блюд, увеличение количества овощей, фруктов, зерновых. Запрещены алкоголь, газированные напитки, крепкий кофе;
• Медикаментозные средства. Антибиотики, противовоспалительные, спазмолитические средства при воспалительных или инфекционных очагах. Антигипертензивные препараты при повышенном артериальном давлении. Диуретики средней силы действия для профилактики застойных явлений (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа);
• Физиотерапия. Электрофорез, магнитотерапия, лечебные ванны для устранения воспаления, спазма гладких мышц мочевыводящих путей, восстановления физиологического тока мочи. Санаторно-курортное лечение при хронической почечной недостаточности.

Отсутствие изменений в течение полугода или ухудшение (рецидивирующий пиелонефрит, снижение функциональности почек на 30% и более, высокая степень тяжести) требует планового хирургического вмешательства.

• Эндоскопическая коррекция. При I-II стадиях: эндоскопическое инъекционное введение в область устья мочеточника объемообразующих имплантатов (коллаген, силикон, тефлон);
• Лапароскопическая уретероцистонеостомия. При III-V степенях ПМР. Создание нового искусственного соединения мочеточника с мочевым пузырем (уретероцистоанастомоз) и удаление патологически измененных тканей. Возможно сочетание с резекцией дистальной части мочеточника или пересадкой почки.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика и комплексное лечение дают положительный исход. Осложнения, сопровождающиеся необратимым повреждением почек и их недостаточной функцией, значительно ухудшают прогноз. Специфической профилактики нет. Общие мероприятия: своевременное обращение к врачам при заболеваниях мочевыделительной системы, уменьшение потребления соли, предупреждение травм спины и малого таза, потребление достаточного количества жидкости, периодические профилактические обследования.