Стриктура мочеточника

Сужения мочеточника могут возникать на разных участках и иметь различную протяженность. Чаще всего они встречаются в местах перехода мочеточника в мочевой пузырь (юкставезикальный отдел) и почечную лоханку (пиелоуретеральный отдел). Патология может быть как врожденной, так и приобретенной. Врожденные сужения обнаруживаются у 0,6% детей и, как правило, затрагивают только одну сторону. Самой распространенной специфической причиной приобретенных сужений является туберкулез. Диагностикой и лечением этой болезни занимаются специалисты в области урологии.

Причины

К врожденным сужениям мочеточника относят рубцовые изменения стенки мочевыводящего протока из-за наследственных аномалий, а также его сдавливание кровеносными сосудами (например, добавочным почечным сосудом).

Приобретенные сужения возникают вследствие:

• повреждений мочеточника во время операций и различных инструментальных манипуляций (стентирования, уретероскопии и др.), травм, пролежней от камней;
• инфекций мочевыводящих путей (туберкулез, гонорея) и воспаления окружающих тканей (периуретерит);
• радиационного воздействия.

При туберкулезе множественные рубцовые сужения образуются в местах, где происходили инфильтрация и изъязвления. Пострадиационные стриктуры чаще всего обнаруживаются в тазовой части мочеточника и могут быть связаны с лучевой терапией при раке простаты, прямой кишки или женских половых органов. Сужения мочеточника после хирургических вмешательств (уретеролитотомии, реконструкции пиелоуретерального сегмента) могут возникать в любом его отделе.

Патогенез

В норме анатомические и физиологические сужения мочеточника могут значительно расширяться благодаря эластичности его стенки. В отличие от этого, при стриктуре происходят фиброзно-склеротические изменения, затрагивающие подслизистый, мышечный и наружный слои стенки мочеточника. Это приводит к атрофии мышечных элементов, их замещению рубцовой тканью, гипертрофии поперечных мышечных волокон и изменениям иннервации стенки.

В результате, в области стриктуры происходит стойкое уменьшение диаметра мочевыводящего протока, что нарушает его нормальную функцию. Выше стриктуры из-за застоя мочи увеличивается давление на мочеточник, наблюдается его растяжение, удлинение и извитость. Возможно расширение почечной лоханки и развитие гидронефроза (уретерогидронефроза).

Классификация

Истинные стриктуры мочеточника могут быть врожденными или приобретенными. Сужения могут быть одно- или двусторонними, единичными или множественными, истинными (связанными с изменениями стенки) и ложными (вызванными сдавлением извне).

Симптомы стриктуры мочеточника

Клиническая картина определяется нарушением оттока мочи из почки и развитием различных патологических процессов, таких как гидронефроз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь. При двустороннем поражении может развиться хроническая почечная недостаточность. Пациенты жалуются на тупые или острые боли в области поясницы, мутную мочу, повышение температуры тела, уменьшение количества выделяемой мочи, общую интоксикацию, повышение артериального давления, тошноту, рвоту, мышечные судороги и другие симптомы.

Диагностика

Диагноз стриктуры мочеточника ставит врач-уролог на основании результатов УЗИ почек, УЗДГ сосудов, рентгеноконтрастных исследований, КТ почек и МРТ. Трехмерная УЗ-ангиография с диуретической нагрузкой позволяет одновременно визуализировать расширенный участок мочеточника выше сужения и оценить сосуды почек.

Рентгенконтрастная урография (экскреторная, инфузионная, ретроградная) позволяет визуализировать ткани почек и мочевыводящих путей, определить место сужения мочеточника, протяженность стриктуры и оценить снижение выделительной функции почек. В сложных случаях применяют КТ или МРТ, которые помогают выявить заболевания смежных органов и тканей, оказывающих влияние на почки и мочеточники.

Лечение стриктуры мочеточника

Патология требует обязательного хирургического вмешательства, выбор которого зависит от состояния мочеточников и почек, протяженности и локализации сужения. При незначительном повреждении ткани почек выполняются различные реконструктивные операции на соответствующем участке мочеточника, направленные на устранение сужения и восстановление свободного оттока мочи из почечной лоханки.

При серьезном поражении верхних мочевых путей и развитии почечной недостаточности первым этапом лечения является установка нефростомы (открытым способом или через прокол). Иногда выполняют рассечение спаек внутри мочеточника с установкой стента, бужирование и баллонную дилатацию суженного участка, но эти методы не дают длительного эффекта и могут привести к осложнениям.

К основным операциям относятся:

1. Уретеролизис. Хирургическое удаление фиброзной ткани, сдавливающей мочеточники извне, для большей эффективности сочетается с резекцией суженного участка и другими реконструктивными операциями;
2. Уретероуретероанастомоз. Косая резекция стриктуры мочеточника и сшивание его концов на введенном катетере. При пиелоуретероанастомозе (формирование соединения между лоханкой и мочеточником) после продольного рассечения канала мочеточника (включая здоровые ткани, стриктуру и часть лоханки) стенки сшиваются в поперечном направлении (бок в бок);
3. Прямой уретероцистоанастамоз. Выполняется при одиночной стриктуре в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь (юкставезикальном устье). После отсечения стриктуры, неповрежденный конец мочеточника вшивается в стенку мочевого пузыря;
4. Непрямой уретероцистоанастамоз. Модифицированная операция Боари применяется при длинных стриктурах мочеточника и позволяет сформировать удалённый участок мочеточника из лоскута, выкроенного из стенки мочевого пузыря. При стриктуре в месте перехода лоханки в мочеточник для замещения суженной части создают лоскут из боковой стенки почечной лоханки (операция Фолея);
5. Кишечная пластика мочеточника. При обширных стриктурах выполняют частичную или полную замену суженной части мочеточника участком, сформированным из ткани кишечной стенки (аутотрансплантатом). Кишечная пластика - сложная и длительная операция, противопоказанная тяжелобольным и ослабленным пациентам, а также в остром посттравматическом периоде.

При стриктурах мочеточника, осложненных тяжелыми поражениями почечной ткани (поликавернозным туберкулезом, гидронефрозом, пионефрозом, сморщиванием почки), проводится нефроуретерэктомия (удаление почки и мочеточника).

Прогноз и профилактика

Для достижения хороших результатов реконструктивно-пластические операции необходимо проводить на ранних стадиях, до развития хронической почечной недостаточности. После операций важна реабилитация. Возможные осложнения операций при стриктурах мочеточника - несостоятельность швов, приводящая к затекам мочи в забрюшинное пространство, развитию флегмоны, перитонита. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, способных вызвать данную патологию.