Орхит

Орхит

Орхит, известный также как воспаление яичка, представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание, которое может возникать как остро, так и хронически, и затрагивает яичко. Это состояние может появиться в любом возрасте, включая период внутриутробного развития. В случае развития орхита, в одной из половин мошонки появляется острая или хроническая боль, пораженная сторона мошонки становится увеличенной, красной и горячей. Кроме того, обычно наблюдаются симптомы интоксикации, такие как усталость, слабость, озноб и прочее. Воспаление яичка, как правило, также затрагивает придаток, что приводит к состоянию, называемому орхоэпидидимитом.

Знаете ли Вы, что орхит может быть первым проявлением доброкачественной гиперплазии и рака простаты?

Распространенность орхита варьирует в зависимости от возрастной группы. У детей заболевание встречается редко, у подростков немного чаще, а у взрослых возникает сравнительно часто. Однако точные данные о его распространенности сложно получить, так как орхит обычно сопровождается воспалением придатка.

Ориентировочная частота орхоэпидидимита составляет от 25 до 65 случаев в год на 10 000 взрослых мужчин. По другим данным, распространенность орхита составляет примерно 14 случаев на 100 000 мужчин в год, что сопоставимо с частотой опухолей яичка. Также имеются данные о том, что 14% детей, обратившихся с жалобами на боли в мошонке, страдают от орхита.

Причины развития орхита у взрослых часто связаны с инфекциями, передаваемыми половым путем, такими как хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, гарднереллез, трихомониаз, гонорея и сифилис. Однако заболевание может вызываться и другими инфекциями, включая вирусы, бактерии, грибки и паразитов.

Неинфекционные причины орхита включают прием определенных препаратов, таких как амиодарон, отравление ртутью, а также аутоиммунные заболевания, которые приводят к конфликту организма с собственным иммунитетом.

У детей орхит чаще всего связан с вирусами, такими как эпидемический паротит, коксаки и Эпштейн — Барр. Также орхит может развиться в связи с болезнью Шенлейн — Геноха и онкогематологическими заболеваниями, такими как острый лейкоз.

К редким причинам развития орхита относятся COVID-19, бруцеллез, брюшной тиф и туберкулез.

К факторам риска орхита и орхоэпидидимита относятся травмы, физическая перегрузка, снижение иммунитета, переохлаждение, а также ранее перенесенные операции на органах малого таза, такие как паховая грыжа, удаление кисты семенного канатика, ревизия мошонки и операция по опущению яичка в мошонку при крипторхизме и др.

Симптомы орхита

Для острого орхита у взрослых характерно яркое начало заболевания. Если орхит вызван инфекцией, то время появления первых симптомов будет зависеть от её агрессивности. Например, при хламидиозе симптомы могут появиться через 4–5 дней после заражения, при трихомониазе — примерно через неделю. Если причиной стал эпидемический паротит, то симптомы обычно возникают через 4–8 дней после появления отёка околоушной железы.

Заболевание начинается постепенно, но достаточно быстро. Сначала появляется тянущая, дёргающая, мучительная боль в одной половине мошонки. В течение 3–5 часов боль становится максимально выраженной.

Затем в течение нескольких часов поднимается температура тела. Примерно через 12 часов развивается отёк: яичко увеличивается в размерах, поражённая часть мошонки тоже отекает, иногда в оболочках яичка появляется жидкость. Также возникают симптомы интоксикации — озноб, потряхивания, высокая температура, умеренное обезвоживание.

С виду яичко большое, крайне болезненное при прикосновении и попытке сжать его. Пациент не находит себе места даже лёжа в постели, так как «не знает, куда деть своё болеющее яичко». Смена позы не приносит облегчения. Приём обезболивающих препаратов даёт слабый и временный эффект.

Острый орхит у детей проявляется так же. Если ребёнок маленький, он не может спокойно лежать, крутится, пытается занять положение, при котором боль минимальна, но не находит его. Половина мошонки ярко краснеет, отекает, ткань становится похожей на взошедшее тесто, а яичко внутри плотное и болезненное.

Для хронического орхита у взрослых характерна непостоянная ноющая боль в области мошонки. Хотя больное яичко более плотное, чем с противоположной стороны, прикосновение к нему возможно, хотя боль часто «отдаёт» в паховый канал (выше по ходу паховой складки). В прохладной воде становится легче, а при согревании боль усиливается. Часто она незначительно уменьшается после эякуляции (семяизвержения), но это не постоянный симптом.

Для хронического орхита у детей нет специфической симптоматики. На начальной стадии яичко также будет несколько плотнее, чем с противоположной стороны. Когда воспаление стихает, сначала оно становится «тестоватым» на ощупь, а в дальнейшем может уменьшаться и уплотняться.

Основные причины возникновения орхита

Патогенез и развитие инфекционного орхита

Яички, аналогично глазам и мозгу человека, находятся под надежной защитой от проникновения инородных агентов в организм (вирусов, бактерий, паразитов) благодаря специализированным механизмам.

Первым защитным механизмом является семенной бугорок. В норме, моча, выделяемая из мочевого пузыря, проходит через предстательную железу в мочеиспускательный канал. Семенной бугорок, являющийся своеобразным "шлагбаумом", закрывает семявыбрасывающие протоки при мочеиспускании, предотвращая проникновение мочи в половые пути, и при эякуляции перекрывает вход в мочевой пузырь, направляя поток спермы "наружу".

Вторым защитным механизмом является гематотестикулярный барьер - тканевая структура в яичке, которая предотвращает прямой контакт клеток крови с тканью яичка. Этот механизм существует для того, чтобы активные иммунные клетки крови (лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты) не могли повредить и разрушить сперматозоиды. Ведь сперматозоиды - это "половинные клетки", содержащие только половину генетического материала, и поэтому являющиеся чужеродными для организма.

Если защитные механизмы нарушаются, инфекционные агенты могут проникнуть в яичко. В зависимости от механизма нарушения различают урогенный и гематогенный пути инфекции. Реже можно встретить каналикулярный (по семявыносящему протоку) и лимфогенный (с током лимфы) пути поражения.

При урогенном пути инфицирования, при эвакуации мочи она проникает в половые пути (рефлюксирует). Инфекция распространяется до яичка и начинает активно размножаться.

При гематогенном поражении нарушается работа гематотестикулярного барьера, который становится проницаемым для вирусов и бактерий. Воспаление развивается "изнутри".

Развитие неинфекционного орхита

Отдельное внимание заслуживают орхиты, возникающие в результате генитальной травмы или после хирургических вмешательств. Они могут развиваться как в ранний, так и в поздний период. Например, поздний послеоперационный орхит может возникнуть на фоне обструктивной азооспермии.

После хирургических вмешательств на органах малого таза, например, при опущении яичка в мошонку из-за крипторхизма, могут появиться рубцовые изменения или нарушиться проходимость семявыносящих путей. В таких случаях сперматозоиды не могут попасть во внешнюю среду, яичко подвергается постоянному напряжению и растяжению, что вызывает воспаление и хроническую ноющую боль.

Процесс развития воспаления

При воздействии вредоносного фактора (инфекции или травмы) начинается развитие воспаления. Иммунные клетки из крови (лейкоциты, лимфоциты, нейтрофилы, тучные клетки) перемещаются в яичко с целью уничтожить все чужеродные вещества. Эти клетки начинают вырабатывать вещества воспаления (лейкотриены, брадикинины, калликреины, интерлейкины, гистамин и прочие), которые усиливают приток крови к яичку, в результате чего происходит отек. При отеке капсула яичка (белочная оболочка) растягивается, и так как в ней присутствуют множество нервных окончаний, возникает боль. Чем сильнее отек, тем сильнее боль.

Из-за агрессивного воздействия ферментов лизосом, веществ воспаления, отека, нарушения оттока лимфы и других механизмов, большое количество клеток яичка, участвующих в сперматогенезе (развитии половых клеток), достаточно быстро гибнет. Из-за этого снижается количество развивающихся сперматозоидов, что может повлиять на возможность зачатия ребенка. Также может пострадать гормональная функция яичка.

Патогенез орхита у детей отличается только тем, что если воспаление возникает до 10-летнего возраста, то сперматогенез часто не страдает.

Классификация и стадии развития орхита

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевания под номером N45 "Орхит и эпидидимит" входят два состояния:

• N45.0 Орхит, эпидидимит и эпидидимоорхит с абсцессом;
• N45.9 Орхит, эпидидимит и эпидидимоорхит без упоминания об абсцессе.

Однако такая классификация учитывает не все факторы и не позволяет подробно исследовать причины болезни и ее формы. Поэтому чаще используется более полная клиническая классификация орхита.

1. По течению:

• Острый;
• Хронический.

2. По специфичности возбудителя:

• Неспецифический — вызван обычной флорой, включая стафилококки, стрептококки, кишечную палочку и другие;
• Специфический — вызван редкой флорой, которая обычно связана с конкретными заболеваниями, такими как бруцеллез (возбудитель бруцеллеза), сифилис (возбудитель – бледная трепонема) и другие.

3. По стороне поражения:

• Односторонний;
• Двусторонний.

4. По наличию осложнений:

• Без осложнений;
• С осложнением в виде гидроцеле (водянки);
• С осложнением в виде абсцесса (гнойного процесса);
• С осложнением в виде затруднения оттока семенной жидкости (обструкции семенных путей);
• С осложнением в виде атрофии яичка.

Последствия орхита

Осложнения орхита могут возникнуть при отсутствии своевременного или неправильного лечения. Атрофия яичка представляет собой крайний случай, в котором большое количество ткани яичка погибает, что приводит к его высыханию и сморщиванию после окончания воспаления.

Другим осложнением является обструкция половых путей, что приводит к непроходимости семенных каналов. В таком случае яичко уже не может участвовать в репродуктивной деятельности.

Угрожающим осложнением орхита является абсцесс яичка, которое представляет собой нагноение яичка. При абсцессе воспалительный очаг внутри яичка разрушает ткань, превращая ее в густую гнойную массу.

Вода в складках яичка (гидроцеле) и спаечный процесс в месте, где располагается яичко (вагинальный отросток брюшины), также являются осложнениями орхита. При гидроцеле в полости мошонки скапливается прозрачная жидкость, а спаечный процесс приводит к образованию тонких тяжей, нарушающих функцию органов.

Отсроченные осложнения орхита могут включать хронический орхит, хронический болевой синдром в области мошонки, атрофию яичка и бесплодие, в том числе аутоиммунное, когда организм начинает производить антитела против собственных сперматозоидов.

Диагностика орхита

При орхите обычно появляются характерные признаки воспаления, такие как боль, отек, покраснение, повышение температуры мошонки и нарушение ее функции. Врачу следует рассказать о времени появления симптомов и их развитии.

Для выяснения причин воспаления врач может задать следующие вопросы:

• Когда пациент последний раз болел. Орхит часто связывают с временным снижением иммунитета на фоне простудного вирусного заболевания;
• Есть ли у пациента заболевание эпидемическим паротитом. Если есть, то орхит, скорее всего, вызван вирусом паротита;
• Есть ли у пациента хроническая мочевая инфекция;
• Были ли у пациента незащищенные половые контакты. Если были, то причиной может быть ИППП;
• Принимает ли пациент какие-либо препараты;
• Есть ли у него аутоиммунные заболевания;
• Была ли недавно травма мошонки.

Затем проводится осмотр. Врач оценивает положение тела пациента: при орхите человек обычно прихрамывает на сторону, где воспалено яичко. При осмотре половых органов врач обращает внимание на увеличение мошонки, ее покраснение и отек, мошонка горячая на ощупь, при пальпации возникает боль.

Методы лабораторной диагностики

Для оценки общего состояния организма, активности воспаления и его причин, врач назначает следующие лабораторные исследования:

• Общий анализ крови. Результаты показывают повышенный уровень лимфоцитов (лимфоцитоз), при бактериальном и паразитарном поражении - увеличение количества нейтрофилов и сдвиг формулы крови влево, то есть увеличение количества незрелых нейтрофилов;
• Общий анализ мочи. Результаты данного анализа могут варьироваться. При орхите, вызванном мочевой инфекцией, возможна лейкоцитурия (наличие гноя в моче). При сопутствующих заболеваниях почек также могут обнаружиться белок и эритроциты, которых в норме не должно быть;
• Биохимический анализ крови. В этом случае будут выявлены повышенные уровни с-реактивного белка и других маркеров острого воспаления, таких как прокальцитонин;
• Микроскопическое исследование отделяемого из уретры;
• Посев мочи и эякулята. Эти исследования помогают выявить возбудителя инфекции при орхите и определить наиболее эффективные антибиотики;
• Иммуноферментный анализ. Обнаружение специфических иммуноглобулинов (Ик) в сыворотке крови может указывать на паротитный орхит.

Методы инструментальной диагностики

Для определения наличия деструктивных изменений (например, гнойного расплавления ткани яичка) выполняется ультразвуковое исследование органов мошонки (УЗИ).

Признаки орхита при УЗИ:

• Увеличение размера пораженного яичка;
• Ткань яичка отображается как гипоэхогенная (темная или черная на экране монитора);
• Сосудистый рисунок при цветовой допплерографии усиливается, так как скорость кровотока обычно превышает 10 см/с;
• Наблюдается наличие выпота (жидкости) в оболочках яичка, что указывает на реактивную гидроцеле яичка.

МРТ, КТ и другие методы исследования обычно не используются для диагностики орхита.

Лечение орхита

Лечение орхита/орхоэпидидимита начинается с антибактериальной терапии и облегчения болевого синдрома.

Терапия против бактерий

Лечение орхита всегда включает прием антибиотиков, даже если вирус является его причиной, поскольку вероятность присоединения бактериальной инфекции велика. Лечение должно быть начато незамедлительно после установления диагноза, без ожидания результатов анализа культивации, который требует минимум 4 суток.

При тяжелом течении орхита предпочтительным методом является внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. У детей могут использоваться защищенные пенициллины и цефалоспорины, а у взрослых обычно начинают лечение с карбапенемов или фторхинолонов 3-го поколения.

При более легком течении орхита можно применять внутримышечное введение тех же антибиотиков. Антибиотики в виде таблеток обычно не назначаются, так как их эффективность ниже.

В рамках протокола лечения вместе с антибиотиками также применяются пробиотики, чтобы сохранить нормальную кишечную микрофлору.

При правильном подборе антибиотика состояние орхита улучшается обычно в течение 36–48 часов. Если возбудитель оказывается нечувствителен к антибиотику, боль и отек могут сохраняться, и в таком случае терапия корректируется.

Симптоматическое лечение

Для снятия боли и отека яичка параллельно с приемом антибиотиков назначаются препараты нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Также может проводиться новокаиновая блокада по методу Лорен-Эпштейн.

В качестве немедикаментозных методов рекомендуется:

• Использовать суспензорий (специальную систему для поддержки мошонки);
• Соблюдать покой, включая сексуальный.

Осложнения лечения

Одним из возможных осложнений лечения орхита является недостаточная эффективность препаратов или аллергическая реакция на один из них. В таком случае врач может назначить антигистаминные препараты. Остальные осложнения связаны не с лечением, а с самим течением болезни.

Методы хирургического лечения

При возникновении абсцесса проводится оперативное вмешательство, заключающееся в разрезе и дренировании абсцесса в соответствии с методиками Бергмана или Винкельмана. После удаления гнойного очага, согласно показаниям, могут быть выполнены плановые операции на оболочках яичка: эпидимотомия (разрез эпидидимиса), эпидидимэктомия (удаление придатка яичка), орхоэпидидимэктомия (полное или частичное удаление придатков или самого яичка).

Прогноз для заболеваемости и профилактика

Прогноз заболеваемости благоприятный. Пациент полностью выздоравливает в течение 5-7 дней, но некоторое время могут сохраняться отёчность и незначительная болезненность до 2 месяцев.

Однако, неправильное лечение, недостаточно точный выбор антибиотиков, самолечение или преждевременная отмена терапии могут привести к прогрессированию острого орхита до хронической формы. В этом случае пациента будут беспокоить тупые, припекающие и изнуряющие боли.

Если орхит остается без лечения, то возможны такие осложнения, как абсцесс яичка и преграды в семявыносящих протоках.

Профилактика орхита

Для предотвращения развития орхита рекомендуется:

• Прививка от эпидемического паротита - наиболее распространенной причины вирусного орхита;
• Соблюдение половой гигиены;
• Избегание половых контактов с незнакомыми или малознакомыми партнерами;
• Использование презервативов, если история партнера неизвестна.

Также важна профилактика нарушений мочеиспускания, задержки мочи, инфекций мочевого пузыря и предстательной железы.

Для этого необходимо:

• Ежедневно соблюдать личную гигиену;
• Употреблять достаточное количество жидкости.