Метроэндометрит

Метроэндометрит представляет собой комбинированное воспаление матки, затрагивающее глубокий слой эндометрия и прилежащий к нему миометрий. Обычно воспаление эндометрия предшествует развитию метрита. Хотя точная распространенность различных форм метроэндометрита в популяции не установлена, известно, что в послеродовом периоде это инфекционное осложнение возникает у 3-8% женщин, а при осложненных родах его частота достигает 20%. Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение метроэндометрита могут привести к развитию распространенных гнойно-септических осложнений, а в долгосрочной перспективе - к бесплодию. Серьезность прогноза ставит метроэндометрит в число важнейших проблем в современной акушерской и гинекологической практике.

Причины метроэндометрита

С учетом причинных факторов выделяют две основные формы метроэндометрита – инфекционную и асептическую. В большинстве случаев заболевание вызывается условно-патогенной микрофлорой или ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий, которые часто действуют совместно. Наиболее значимыми патогенами, согласно микробиологическим исследованиям, являются стафилококк, стрептококк, протей, кишечная и синегнойная палочка, а также анаэробные бактерии (бактероиды, пептострептококки, пептококки). У многих пациенток с метроэндометритом обнаруживаются смешанные инфекции, например, золотистый стафилококк в сочетании с гемолитическим стрептококком, кишечной палочкой или энтеробактериями. Кроме неспецифической микрофлоры, в образцах могут быть выявлены гонококки, микоплазмы, микобактерии туберкулеза, дифтерийная палочка.

В большинстве случаев заражение происходит восходящим путем: из влагалища и цервикального канала в полость матки. Этому способствуют различные гинекологические вмешательства, такие как расширение цервикального канала, аборты, роды, установка внутриматочной спирали, гистероскопия, гистеросальпингография, выскабливание полости матки. Нисходящий путь распространения инфекции возможен из фаллопиевых труб, контактный – при воспалении аппендикса, гематогенный – при наличии отдаленных гнойных очагов в ЛОР-органах.

Развитию инфекционного метроэндометрита способствуют состояния, облегчающие проникновение возбудителей в матку: менструация, маточные кровотечения, застой крови в сосудах малого таза, неспецифические и специфические воспаления влагалища и шейки матки. Послеабортный метроэндометрит обычно возникает из-за неполного удаления остатков плодного яйца. Факторами риска послеродового метроэндометрита являются слабость родовой деятельности, длительный безводный период, задержка частей плаценты в матке, послеродовое кровотечение. Асептический метроэндометрит чаще всего связан с травмами матки, воздействием физических или химических агентов (криотерапией, абляцией эндометрия, спринцеваниями). В таких случаях инфекционное воспаление присоединяется вторично.

Воспалительный процесс при метроэндометрите начинается в базальном слое эндометрия. Из-за отсутствия четкой анатомической границы между эндометрием и миометрием инфекция быстро распространяется на мышечный слой. Эндометрий утолщается, становится рыхлым, отечным и гиперемированным, на нем появляется гнойный налет. При микроскопическом исследовании выявляется скопление лейкоцитов, дистрофия и отторжение железистого эпителия. Миометрий также отечен и инфильтрирован лимфоцитами и нейтрофилами. В тяжелых случаях воспаление может распространиться на серозную оболочку матки, приводя к развитию периметрита.

При хроническом метроэндометрите отек и покраснение выражены слабее, в воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты и плазматические клетки. Миометрий утолщается за счет разрастания соединительной ткани. В результате склеротических процессов в сосудах и фиброзных изменений стромы эндометрий становится неравномерным по толщине, на нем появляются участки усиленного роста и полипозные образования. Дистрофические изменения желез приводят к нарушению секреторной функции эндометрия и нарушениям менструального цикла (отсутствию овуляции, нерегулярности цикла).

Симптоматика метроэндометрита

Метроэндометрит в острой форме

Острое воспаление обычно проявляется на 3-4 день после прерывания беременности (как искусственного, так и самопроизвольного), родоразрешения, а также после внутриматочных процедур с диагностической или лечебной целью. Состояние пациентки быстро ухудшается: регистрируется повышение температуры тела до 38-39°С, озноб, общая слабость, учащенное сердцебиение, признаки интоксикации. Пациентки жалуются на боли в нижней части живота и в области крестца, при пальпации матка определяется как увеличенная и болезненная. Типичны обильные выделения из влагалища – мутные, серозно-гнойные или гнойные, иногда с неприятным гнилостным запахом.

Препятствия для оттока гнойных выделений из маточной полости (такие как субмукозная миома, полипы эндометрия, рубцовая деформация шейки матки) могут способствовать формированию пиометры. В этом случае состояние женщины становится более тяжелым, возникают схваткообразные боли внизу живота. При послеродовом метроэндометрите на фоне задержки лохий из-за недостаточного сокращения матки, ее аномального положения или обструкции цервикального канала кровяными сгустками возможно развитие лохиометры.

Острый метроэндометрит длится в среднем от 5-7 до 8-10 дней. При стертых формах заболевания (например, при приеме антибиотиков) наблюдается субфебрильная температура. В тяжелых случаях воспалительный процесс может распространяться на брюшину малого таза или серозную оболочку брюшной полости, вызывая пельвиоперитонит или перитонит. Самыми опасными осложнениями считаются гангрена матки и сепсис.

Хронический метроэндометрит

Хроническая форма может развиться как продолжение острой стадии при неадекватном или недостаточном лечении, либо изначально протекать как первично хроническое заболевание. При хроническом метроэндометрите наблюдаются серозные, светлые выделения из влагалища, иногда с примесью гноя. Периодически могут возникать тянущие боли внизу живота, в пояснице и крестце. При пальпации матка безболезненна, имеет плотную консистенцию и несколько увеличена в размерах.

Патологические изменения эндометрия приводят к преобладанию в клинической картине хронического метроэндометрита нарушений менструального цикла, таких как меноррагии, метроррагии и ановуляторные циклы. Часто данная форма метроэндометрита сопровождается наботовыми кистами, хроническим аднекситом, спаечным процессом в малом тазу, хроническими тазовыми болями и внутриматочными синехиями. Эти патологические состояния, в свою очередь, могут приводить к нарушению репродуктивной функции (самопроизвольным абортам, привычным выкидышам, бесплодию).

Диагностика

О подозрении на острый метроэндометрит у пациентки, обратившейся к гинекологу с характерными жалобами, позволяет задуматься связь заболевания с недавними родами, внутриматочными манипуляциями в лечебных или диагностических целях, а также инфекциями, передающимися половым путем. Гинекологический осмотр помогает оценить объективную картину заболевания: наличие гнойных выделений из цервикального канала, болезненность и увеличение матки (или признаки ее субинволюции). В клиническом анализе крови выявляются признаки острого воспаления: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Для идентификации возбудителей метроэндометрита проводится микроскопическое исследование мазка, бактериологический посев отделяемого и полимеразная цепная реакция (ПЦР).

На хронический метроэндометрит указывают жидкие бели, увеличение матки плотной консистенции, различные нарушения менструального цикла. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза можно визуализировать утолщенный миометрий, гиперплазированный эндометрий с неоднородной структурой. Гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки матки, полученного при диагностическом выскабливании, позволяет обнаружить изменения, характерные для хронического метроэндометрита.

Терапевтические подходы при метроэндометрите

Лечение острого метроэндометрита следует начинать незамедлительно и проводить в полном объеме. Рекомендован щадящий режим, предпочтительнее постельный, и локальное применение холода в нижней части живота. Для воздействия на широкий спектр потенциальных инфекционных агентов назначаются полусинтетические пенициллиновые антибиотики (например, ампициллин, карбенициллин) или цефалоспориновые препараты в сочетании с метронидазолом. После анализа микробиологических данных может быть проведена корректировка антибактериальной терапии.

При выраженной интоксикации организма показано внутривенное введение растворов коллоидов и кристаллоидов. В общий комплекс медикаментозной терапии включены препараты, снижающие чувствительность к аллергенам, анальгетики, средства, стимулирующие сокращение матки, спазмолитические препараты, витамины и иммуномодуляторы. Значительный положительный эффект при лечении острого метроэндометрита может быть достигнут путем внутриматочного лаважа – медленного орошения полости матки антисептическими и антибиотическими растворами. При наличии задержки в матке элементов плодного яйца или плацентарной ткани проводится их удаление с использованием вакуумной аспирации или кюретажа. В случае развития септических осложнений может потребоваться хирургическое вмешательство – надвлагалищная ампутация матки или полная гистерэктомия (удаление матки с шейкой).

При хроническом метроэндометрите, в дополнение к внутримышечному введению антимикробных препаратов, применяется целенаправленное введение антибиотиков непосредственно в слизистую оболочку матки. Используются влагалищные промывания, физиотерапевтические методы (УВЧ, лазерная терапия, электрофорез внутриполостной, парафиновые аппликации, грязелечение и др.), а также лечебные ванны (с содержанием сероводорода или радона). Для коррекции гипофункции яичников могут назначаться гормональные препараты (комбинированные оральные контрацептивы). При формировании внутриматочных синехий производится их рассечение под контролем гистероскопии.

Прогноз и превентивные меры

Течение и прогноз метроэндометрита определяются агрессивностью возбудителей и иммунной реактивностью организма пациентки. Исход острого эндометрита может варьироваться от полного выздоровления до перехода в хроническую форму. Септические осложнения представляют угрозу не только для репродуктивных планов, но и для жизни пациентки. Последствия хронического метроэндометрита оказывают негативное влияние на репродуктивную функцию, увеличивая риск внематочной беременности, самопроизвольных абортов, преждевременных родов, аномального прикрепления плаценты, слабости родовой деятельности, послеродовых кровотечений и других осложнений.

Предупреждение метроэндометрита включает в себя меры индивидуальной профилактики и медицинский контроль. Своевременное лечение воспалительных заболеваний репродуктивных органов, отказ от абортов, оптимальное ведение родов, соблюдение правил асептики и антисептики при внутриматочных процедурах, регулярные гинекологические осмотры и ультразвуковой контроль способствуют предотвращению метроэндометрита и связанных с ним осложнений.