Ректоцеле

Ректоцеле – это патологическое состояние, характеризующееся опущением тазовых органов и проявляющееся в виде выпячивания стенки прямой кишки в просвет влагалища. Данная патология встречается достаточно часто, составляя приблизительно 2,5% от общего числа заболеваний женской репродуктивной системы. Ректоцеле обычно диагностируется у женщин, имевших осложненные роды. Также факторами риска могут служить избыточный вес, ослабление мышц тазового дна, чрезмерные физические упражнения, врожденные дефекты строения органов малого таза, а также гинекологические заболевания.

С возрастом риск развития ректоцеле увеличивается. Патология сопровождается нарушениями кишечной эвакуации, при этом выраженность дисфункции дефекации напрямую связана со степенью ректоцеле. В запущенных случаях самостоятельное опорожнение кишечника без мануальной помощи (надавливания на стенку влагалища для облегчения выхода каловых масс) становится невозможным, что приводит к развитию различных проктологических и гинекологических заболеваний. Терапией занимаются специалисты в области клинической проктологии и гинекологии.

Причины возникновения заболевания

В основе развития патологии лежат различные процессы, приводящие к изменению нормального расположения органов малого таза и слабости мышц тазового дна. Ведущую роль среди причин, вызывающих данное состояние, большинство исследователей отводят тяжелым родам, сопровождающимся значительной нагрузкой на органы малого таза и мышцы тазового дна. Наряду с однократными интенсивными нагрузками, существенное влияние на ослабление мышц и возникновение ректоцеле может оказывать повторяющееся воздействие умеренной интенсивности, наблюдаемое у пациенток с ожирением или при систематической тяжелой физической работе.

В ряде случаев ректоцеле развивается у лиц, страдающих хроническим бронхитом, из-за постоянного кашля, сопровождающегося резким повышением давления в области малого таза. Гинекологические заболевания и врожденные аномалии развития, способствующие изменению анатомических взаимоотношений тазовых органов, дополнительно увеличивают вероятность развития ректоцеле. Естественное возрастное снижение тонуса мышц тазового дна усугубляет ситуацию с течением времени, что объясняет высокую частоту встречаемости ректоцеле у пожилых людей.

Патогенез

Патогенез ректоцеле заключается в выпячивании части прямой кишки в сторону влагалища с последующим пролабированием его стенки, образуя мешковидное углубление, в котором скапливаются каловые массы. Данное выпячивание прямой кишки приводит к нарушению процесса дефекации и развитию упорных запоров. Пациентке приходится прилагать чрезмерные усилия для опорожнения кишечника. Повышенное давление в кишке в процессе дефекации способствует дальнейшему увеличению выпячивания и прогрессированию патологического процесса.

В итоге ректоцеле достигает такой степени, при которой консервативные методы терапии становятся неэффективными, и единственным способом восстановления нормального анатомического расположения тазовых органов и нормализации дефекации является хирургическое вмешательство.

Классификация

С учетом клинических проявлений современные проктологи выделяют следующие степени ректоцеле:

• 1 степень – отсутствие жалоб и нарушений дефекации. При ректальном исследовании определяется небольшое выпячивание передней стенки прямой кишки. В связи с отсутствием клинических проявлений пациенты обычно не обращаются за медицинской помощью, и ректоцеле обнаруживается случайно при обследовании по другим показаниям;
• 2 степень – пациенты жалуются на затруднения при дефекации и чувство неполного опорожнения кишечника. При ректальном исследовании выявляется мешковидное образование, достигающее преддверия влагалища. Иногда в выпячивании обнаруживаются остатки фекалий;
• 3 степень – пациентки испытывают выраженные затруднения при дефекации и нуждаются в надавливании на стенку влагалища для облегчения отхождения каловых масс. Передняя стенка прямой кишки и задняя стенка влагалища выпячиваются за пределы половой щели. В выпячивании содержатся каловые массы, иногда – каловые камни. Отмечаются склеротические изменения стенки влагалища, в некоторых случаях – изъязвления.

По локализации поражения выделяют:

• Низкое ректоцеле (с изменениями сфинктера);
• Среднее ректоцеле (с образованием мешковидного выпячивания над сфинктером);
• Высокое ректоцеле (с образованием кармана в верхней части влагалища).

Симптомы

Клинические проявления ректоцеле развиваются постепенно. Изначально акт дефекации теряет регулярность, появляется склонность к констипации, ощущение неполного освобождения кишечника или присутствия инородного тела в ректальной области. По мере прогрессирования заболевания пациентка с ректоцеле все чаще прибегает к помощи слабительных препаратов или клизм. Использование искусственных методов стимуляции дефекации лишь усугубляет существующую проблему, способствуя дальнейшему развитию ректоцеле. Запоры становятся все более стойкими и трудноразрешимыми.

Со временем нормальная дефекация становится невозможной; для выведения каловых масс женщине приходится оказывать давление руками на область ягодиц, промежность или заднюю стенку влагалища. Застой кала и повреждение стенок кишки затвердевшими фекалиями приводят к развитию проктита или ректосигмоидита. Постоянное и чрезмерное натуживание при дефекации может осложнить ректоцеле развитием геморроя, анальной трещины, а также других заболеваний прямой кишки и аноректальной области. Возможны пролапс и выпадение матки. У некоторых женщин развивается цистоцеле (выпячивание стенки мочевого пузыря во влагалище). В некоторых случаях наблюдается недержание кала.

Диагностика

Диагностирование ректоцеле основывается на характерных симптомах, результатах осмотра промежности и перианальной зоны, гинекологического и ректального обследований, а также данных эндоскопических и рентгенологических методов исследования. При осмотре ануса у пациенток с ректоцеле могут быть обнаружены анальные фиссуры и увеличенные геморроидальные узлы. При наличии недержания кала в перианальной области заметны следы каловых масс и признаки раздражения. Во время гинекологического и ректального исследований женщину просят натужиться. В момент натуживания стенка прямой кишки выпячивается во влагалище. Врач определяет размеры и локализацию выпячивания (высокое, среднее, низкое расположение), оценивает наличие или отсутствие содержимого в ректоцеле (кал, каловые камни), измеряет толщину влагалищной перегородки и оценивает состояние мышц тазового дна.

В процессе ректороманоскопии у больных с ректоцеле выявляется специфичный карман в области передней стенки прямой кишки. Для более точной оценки нарушений дефекации и степени выраженности ректоцеле назначается дефекография (эвакуаторная проктография). В прямую кишку вводят густую бариевую суспензию, а затем производят серию рентгеновских снимков во время акта дефекации. В некоторых случаях рентгенологическое исследование может быть заменено магнитно-резонансной дефекографией. Дифференциальная диагностика ректоцеле проводится с грыжами прямокишечно-влагалищной перегородки.

Терапия ректоцеле

При ректоцеле первой степени применяют консервативные методы лечения. В случаях второй и третьей стадий заболевания используются комплексные подходы, включающие хирургическое вмешательство, а также консервативные меры до и после операции, направленные на борьбу с запорами, восстановление нормальной работы кишечника и улучшение выведения содержимого из прямой кишки. Важным компонентом терапии ректоцеле является диета, которая подразумевает потребление повышенного количества клетчатки из растительных источников (для стимуляции кишечной моторики) и достаточного объема жидкости (для смягчения каловых масс).

Для восстановления регулярного стула пациентам с ректоцеле назначают щадящие осмотические слабительные средства. Для восстановления баланса кишечной микрофлоры применяют комбинированные пробиотические препараты. Для нормализации двигательной активности кишечника назначают прокинетики (домперидон и аналогичные препараты). Медикаментозное лечение ректоцеле дополняется физиотерапевтическими процедурами и специальными упражнениями ЛФК, которые направлены на укрепление мышц тазового дна.

Консервативная терапия может замедлить прогрессирование заболевания, однако не позволяет полностью излечить его. Единственным радикальным способом устранения ректоцеле является хирургическая операция. Все хирургические методы лечения данной патологии можно разделить на две категории: направленные на устранение выпячивания прямой кишки и предназначенные для укрепления стенки между влагалищем и прямой кишкой. Хирургический доступ для коррекции ректоцеле может осуществляться через влагалище, прямую кишку, промежность или переднюю брюшную стенку.

Во время операции хирург укрепляет и фиксирует переднюю стенку прямой кишки, проводит укрепление ректовагинальной перегородки и выполняет мероприятия по восстановлению сфинктера. При наличии сопутствующих заболеваний, таких как геморрой, анальная трещина, цистоцеле или полипы прямой кишки, одновременно с ректоцеле проводят комбинированное хирургическое вмешательство, направленное на устранение всех выявленных нарушений. Операции могут выполняться как традиционными методами, так и с использованием эндоскопической техники.

В ходе лечебной эндоскопии пациентам с ректоцеле устанавливается сетчатый имплантат, который укрепляет ректовагинальную перегородку и предотвращает выпячивание прямой кишки во влагалище. В предоперационном и послеоперационном периодах назначают ЛФК, физиотерапию, пробиотики и прокинетики. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению пациенткам со второй и третьей стадиями ректоцеле рекомендуется использование пессария — специального устройства, которое вводится во влагалище для поддержания нормального положения органов малого таза.

Прогноз и профилактические меры

При своевременно начатом лечении прогноз ректоцеле обычно благоприятный. Меры профилактики возникновения заболевания включают избежание чрезмерных физических нагрузок, сбалансированное питание, систематическое наблюдение за беременными женщинами, своевременное лечение возникающих нарушений, грамотное ведение родов и специальные комплексы упражнений ЛФК для укрепления мышц тазового дна.