Камень в мочеточнике

Камень в мочеточнике

Камни в мочеточнике – это проявление мочекаменной болезни, характеризующееся перемещением камня из почечной лоханки в мочевыводящий канал, реже – первичным образованием камней непосредственно в мочеточнике. Наличие камней в мочеточнике зачастую приводит к развитию почечной колики – интенсивного болевого синдрома, нарушению мочеиспускания, олигурии и гематурии. Для диагностики камней в мочеточнике применяют обзорную рентгенографию брюшной полости, урографию и компьютерную томографию. Если самостоятельное отхождение камня невозможно, прибегают к уретеролитоэкстракции, уретеролитотрипсии или уретеролитотомии.

Причины возникновения камней

Основная масса камней в мочеточниках, с которыми сталкиваются урологи, – это камни, сместившиеся из почек. Они могут различаться по форме и размеру. Чаще всего в мочеточнике задерживаются одиночные камни, но встречаются и множественные образования. Обычно камень блокируется в областях физиологического сужения мочеточника – в месте перехода лоханки в мочеточник, в зоне перекреста с подвздошными сосудами или в месте соединения мочеточника с мочевым пузырем.

Первичное образование камней в мочеточнике – достаточно редкое явление. Их формированию непосредственно в мочеточнике могут способствовать такие факторы, как уретероцеле, новообразования, эктопия мочеточника, стриктуры и инородные тела (например, лигатуры). Камни в левом и правом мочеточнике встречаются с одинаковой частотой.

В развитии мочекаменной болезни важную роль играют географические и климатические особенности. Так, в регионах рек Дон и Волга, на Кавказе, в Средней Азии, Баварии и Далмации, заболеваемость уролитиазом особенно высока. Образованию камней в мочевыводящих путях способствуют алиментарные факторы – особенности рациона и качество потребляемой воды. Поскольку в основе формирования камней лежат нарушения обмена фосфорной, щавелевой, мочевой и других кислот, частота мочекаменной болезни связана с такими заболеваниями, как подагра, гиперпаратиреоз, остеопороз и переломы костей.

Патогенез развития

Переход почечной лоханки в мочеточник характеризуется сужением просвета с большего диаметра лоханки до 2-3 мм в мочеточнике. После этого сужения просвет мочеточника расширяется до 10 мм, что позволяет небольшому камню продвинуться дистальнее – ко второму физиологическому сужению на уровне подвздошных сосудов. В этой области мочеточник пересекает границу входа в таз и снова сужается до 4 мм. Третье физиологическое сужение мочеточника – это место его соединения с мочевым пузырем, где диаметр мочеточника составляет 1-5 мм. Примерно 25% камней застревают в верхней трети мочеточника, около 45% – в средней, и до 70% – в нижней. Для того чтобы камень задержался в мочеточнике, его диаметр должен превышать 2 мм.

В патогенезе камнеобразования ключевую роль играют изменения pH мочи, нарушения её коллоидного состояния и снижение её растворяющей способности. Эти изменения могут быть вызваны инфекциями, особенно пиелонефритом. Важное значение имеют факторы, вызывающие застой мочи, такие как аномалии строения почечных чашечек и лоханок, сужения и клапаны мочеточника, неполное опорожнение мочевого пузыря при стриктуре уретры, аденома простаты, дивертикулы мочевыводящих путей, а также травмы позвоночника и спинного мозга.

Симптомы камней мочеточника

Проявления мочекаменной болезни, связанные с локализацией камней в мочеточнике, возникают, когда отток мочи из почки частично или полностью затруднен. В подавляющем большинстве случаев (90-95%) наличие камней в мочеточнике обнаруживается только при развитии почечной колики.

Если камень лишь частично перекрывает просвет мочеточника, боли носят тупой характер и ощущаются в области соответствующего реберно-позвоночного угла. Полная закупорка мочеточника приводит к внезапному прекращению оттока мочи из почки, что вызывает перерастяжение почечной лоханки и повышение давления внутри нее. Нарушение кровообращения в ткани почки и раздражение нервных окончаний провоцирует интенсивный приступ боли, известный как почечная колика.

Острый болевой приступ при камне в мочеточнике возникает внезапно и часто связан с физической активностью, быстрой ходьбой, тряской при езде или избыточным потреблением жидкости. Боли локализуются в поясничной области и подреберье, распространяясь по ходу мочеточника в область мошонки или половых губ. Интенсивная боль заставляет пациента постоянно менять положение тела в поисках облегчения, которое, однако, не наступает. Почечная колика может длиться от нескольких часов до нескольких суток, с периодами затихания и возобновления.

Болевой приступ сопровождается рефлекторными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, такими как тошнота и рвота, вздутие живота, запор и напряжение мышц передней брюшной стенки. Это связано с раздражением нервных окончаний париетальной брюшины, расположенной рядом со средней третью мочеточника. Нарушения мочеиспускания зависят от местоположения камня. Если камень находится в нижнем отделе мочеточника, возникают частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, а также ощущение сильного давления в надлобковой области, что обусловлено раздражением рецепторов в стенках мочевого пузыря.

В некоторых случаях при закупорке мочеточника камнем наблюдается уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия) из-за невозможности оттока мочи из почки или общего обезвоживания организма вследствие сильной рвоты. У 80-90% пациентов с камнями в мочеточнике наблюдается появление крови в моче (макрогематурия), которое обычно происходит после болевого приступа. Длительное нахождение камня в мочеточнике может привести к развитию лейкоцитурии (повышенное содержание лейкоцитов в моче) и пиурии (наличие гноя в моче).

Почечная колика сопровождается ухудшением общего самочувствия, включающим головную боль, озноб, слабость, сухость во рту и другие симптомы. Если камень в мочеточнике небольшого размера, почечная колика может закончиться самостоятельным выходом камня. В противном случае острый приступ боли, связанный с камнем в мочеточнике, обязательно повторится.

Осложнения

Возможные осложнения при камнях в мочеточнике включают: обструктивный пиелонефрит, гидронефротическую трансформацию почки, развитие почечной недостаточности (при двустороннем поражении мочеточников или наличии камней в единственной почке).

У части пациентов с камнями в мочеточнике течение заболевания осложняется присоединением инфекции, вызванной кишечной палочкой, протеем, стафилококком, что проявляется в виде острого и хронического пиелонефрита, уретрита, пионефроза и уросепсиса.

Диагностические мероприятия

Характерные проявления почечной колики с высокой вероятностью указывают на наличие конкрементов в мочеточнике. При пальпации области проекции почек отмечается выраженная болезненность, а симптом поколачивания имеет резко положительную реакцию.

Анализы мочи (общий, биохимический, определение pH, бактериологический посев) при подозрении на камень в мочеточнике предоставляют важную информацию о составе мочи, таком как наличие эритроцитов, лейкоцитов, белка, солей, гноя, а также позволяют определить химический состав камней и выявить возбудителей инфекции, если таковые имеются.

Для визуализации камней в мочеточнике, определения их точного местоположения, размеров и формы, применяется комплексное обследование, включающее рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые методы. К ним относятся обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная и экскреторная урография, КТ почек, уретероскопия, радиоизотопная диагностика, УЗИ почек и мочеточников. На основе полученных данных разрабатывается индивидуальный план лечения.

Лечебные подходы при камнях мочеточника

Консервативная тактика ведения оправдана при небольших размерах камня (до 2-3 мм). В этом случае назначаются спазмолитические препараты, обильное питье (более 2 литров в сутки), уролитические средства (на основе экстракта плодов амми зубной, комбинированные фитопрепараты), а также антибиотики и лечебная физкультура. При возникновении почечной колики принимаются экстренные меры для ее купирования с использованием блокад и спазмолитиков.

В некоторых случаях для извлечения камней из мочеточника применяется эндоурологический метод – уретеролитоэкстракция, предполагающая удаление конкрементов с использованием специальных инструментов через уретероскоп, введенный в мочеточник. При заклинивании камня в устье мочеточника может быть выполнено его рассечение для облегчения удаления или самостоятельного отхождения камня. После удаления камня часто устанавливается стент в мочеточник для улучшения оттока мочи и выведения мелких фрагментов.

Крупные конкременты (более 6 мм) требуют предварительного дробления перед удалением. Для этого применяются ультразвуковая, лазерная или электрогидравлическая литотрипсия. При камнях в мочеточнике может быть использована дистанционная или чрескожная контактная уретеролитотрипсия.

Открытая или лапароскопическая уретеролитотомия показана в случаях, когда размер камня превышает 1 см, при наличии инфекций, устойчивых к антибиотикотерапии, при тяжелой и некупируемой почечной колике, при невозможности продвижения камня, при обструкции единственной почки, а также при неэффективности дистанционной литотрипсии или эндоурологических методов.

Профилактические меры

Профилактика и предупреждение повторного образования камней в мочеточниках требует коррекции нарушений обмена веществ, лечения пиелонефрита и устранения уростаза. После удаления камня и восстановления нормального оттока мочи необходимо устранение анатомических причин обструкции (стриктур и клапанов мочеточников, гиперплазии простаты и др.).

Пациентам с уролитиазом рекомендуется соблюдение диеты (ограничение соли и жиров), употребление не менее 1,5-2 литров жидкости в день, прием специальных фитосборов и санаторно-курортное лечение. Анализ состава удаленного камня позволяет разработать индивидуальные меры для предотвращения повторного камнеобразования.