Очаговая склеродермия

Ограниченная склеродермия, также известная как очаговая или локализованная, представляет собой хроническое аутоиммунное состояние, входящее в группу диффузных заболеваний соединительной ткани. Это заболевание распространено повсеместно, с частотой встречаемости от 0,3 до 3 случаев на 100 000 населения. Наиболее подвержены ему женщины европеоидной расы. Возраст, в котором проявляется очаговая склеродермия, варьируется в зависимости от формы заболевания. Бляшечная форма чаще диагностируется у взрослых в возрасте 30-40 лет, в то время как линейная форма характерна для детей в возрасте от 2 до 14 лет. Склероатрофический лихен обычно встречается у женщин старше 50 лет. В отличие от системной склеродермии, при локализованной форме поражение внутренних органов в большинстве случаев незначительно или отсутствует. Существует взаимосвязь между склеродермией и заболеваниями щитовидной железы, такими как тиреоидит Хашимото и болезнь де Кервена.

Причины заболевания

Этиология заболевания остается неизвестной. Предполагается, что бактерия Borrelia burgdorferi, вызывающая болезнь Лайма, может играть этиологическую роль, однако убедительные доказательства этой теории в настоящее время отсутствуют. Наследственная предрасположенность играет важную роль в развитии склеродермии. Отмечены более частые случаи очаговой склеродермии среди близких родственников. Генетические исследования выявили связь между определенными генами гистосовместимости (HLA – DR1, DR4) и локализованной формой заболевания. Провоцирующими факторами, способствующими развитию склеродермии, являются переохлаждение, травмы, постоянное воздействие вибрации на кожу, а также прием некоторых лекарственных средств, например, блеомицина. Различные химические вещества также могут выступать в качестве триггеров, включая винилхлорид, кремний, нефтепродукты, сицилий, эпоксидную смолу, пестициды и органические растворители.

Патогенез

Патогенез склеродермии включает три основных механизма: фиброз (избыточное разрастание соединительной ткани), аутоиммунное поражение и нарушения сосудов. Аутоиммунная агрессия заключается в выработке лимфоцитами антител, направленных против соединительной ткани и ее компонентов. Лимфоциты также производят интерлейкины, которые стимулируют пролиферацию фибробластов, гладкомышечных клеток и синтез коллагена. Избыточное разрастание соединительной ткани приводит к замещению нормально функционирующей ткани. Повреждение эндотелия сосудов антителами и пролиферирующими гладкомышечными клетками приводит к снижению уровня простациклина (вещества, обладающего антиагрегантными и сосудорасширяющими свойствами). Это способствует спазму микрососудов, усилению адгезии и агрегации клеток крови, внутрисосудистой коагуляции и микротромбозу.

Классификация очаговой склеродермии

Очаговая склеродермия классифицируется на несколько форм. Наиболее часто встречаются бляшечная и линейная формы. У некоторых пациентов может наблюдаться сочетание нескольких вариантов заболевания.

Существуют различные классификации, однако широко используемой и оптимальной считается классификация клиники Мэйо, которая включает следующие разновидности очаговой склеродермии:

• Бляшечная форма, в свою очередь, подразделяется на поверхностную (морфеа) и узловатую (келоидоподобную) подформы. Характерны участки уплотнения кожи с атрофией и изменениями пигментации. Линейная форма включает полосовидную форму, саблевидную форму и прогрессирующую гемиатрофию лица Парри-Ромберга. Очаги располагаются в виде линий вдоль сосудисто-нервных пучков;
• Генерализованная (многоочаговая) форма характеризуется сочетанием бляшечной и линейной форм. Очаги распространены по всему телу. Буллезная форма проявляется образованием на коже пузырей с жидкостным содержимым, которые после вскрытия оставляют эрозии;
• Пансклеротическая инвалидизирующая форма является наиболее тяжелой формой очаговой склеродермии. Она характеризуется тяжелым, прогрессирующим течением и плохо поддается лечению. Поражаются все слои кожи и подлежащие ткани. Развиваются выраженные контрактуры суставов и долго не заживающие язвы на коже;
• Склероатрофический лихен Цумбуша (болезнь белых пятен) характеризуется появлением белых пятен, сопровождающихся сильным зудом. Преимущественная локализация пятен – область половых органов.

Проявления

Типичным признаком является формирование на коже очагов поражения, которые последовательно проходят три этапа развития: начальный отек, последующее уплотнение (индурация) и, наконец, атрофия. В начале болезни на коже конечностей, области шеи или туловища возникают пятна сиреневатого или фиолетового оттенка, характеризующиеся размытыми границами. Величина этих пятен может значительно отличаться – от совсем маленьких, с просяное зерно, до крупных, размером с ладонь или даже больше. На этом этапе пациент обычно не испытывает дискомфорта или болезненных ощущений. Затем пятна начинают увеличиваться в объеме, возникает отек, кожа в центре пораженного участка становится плотной, гладкой и блестящей, приобретает оттенок слоновой кости. Пациент может жаловаться на зуд, ощущение покалывания, стянутости кожи, а также болезненность. Впоследствии наступает фаза атрофии, при которой кожа в области поражения истончается, прекращается рост волосяного покрова, нарушается процесс потоотделения, появляются стойкие изменения пигментации (гипер- или депигментация) и телеангиэктазии (сосудистые звездочки). В некоторых случаях развивается атрофодермия – участки западения кожи.

При линейном типе склеродермии очаги поражения располагаются вдоль хода нервных стволов и кровеносных сосудов. При локализации на коже лица очаги по своему внешнему виду напоминают след, оставленный саблей (саблевидная форма). Прогрессирующая гемиатрофия – это глубокий процесс, затрагивающий все ткани одной половины лица: кожу, подкожную жировую клетчатку, мышечную ткань и кости лицевого скелета, что приводит к выраженной деформации лица и обезображивает внешний вид больного. Может наблюдаться атрофия половины языка и снижение вкусовых ощущений.

Среди внекожных признаков очаговой склеродермии следует отметить офтальмологические и неврологические проявления при гемиатрофии Парри-Ромберга. К ним относятся выпадение ресниц и бровей на стороне поражения, западение глазного яблока из-за атрофии глазных мышц и орбитальной клетчатки, нейропаралитический кератит, ощущение головокружения, нарушения когнитивных функций, мигренеподобные головные боли, эпилептические приступы. Также возможно развитие синдрома Рейно, для которого характерно стадийное изменение цвета кожи пальцев рук в результате спазма сосудов и последующего расширения (бледность, посинение, покраснение), сопровождающееся онемением, болью и чувством покалывания в пальцах рук. Другие внекожные проявления, типичные для системной склеродермии, встречаются крайне редко.

Осложнения

Наиболее частой проблемой при данном заболевании являются косметические дефекты. Серьезные осложнения, представляющие угрозу для жизни пациента, возникают нечасто. К ним относятся нарушения кровообращения в головном мозге при гемиатрофии лица, ишемия и гангрена пальцев рук при синдроме Рейно, выраженные ограничения подвижности суставов, приводящие к инвалидности. Спустя несколько лет после начала заболевания могут развиться тяжелые поражения внутренних органов – фиброз легких, повышение давления в легочной артерии, фиброз миокарда, воспаление околосердечной сумки (перикардит), сужение просвета пищевода (стриктуры), острое поражение почек, почечная недостаточность.

Диагностические мероприятия

При наблюдении за пациентами с ограниченной склеродермией ключевую роль играют ревматологи и дерматологи. Установление диагноза базируется на тщательном анализе клинических проявлений и семейной истории болезни. Основная цель диагностических процедур – определение степени вовлечения внутренних органов и исключение системной формы склеродермии. Для достижения этой цели применяются разнообразные исследования.

Лабораторные анализы. В анализах крови могут быть обнаружены эозинофилия, повышенный уровень ревматоидного фактора и гаммаглобулинов, а также высокие концентрации антицентромерных антител и антинуклеарного фактора (АНФ). Обнаружение антител к топоизомеразе (анти-Scl 70) указывает на вероятность системного процесса. При развитии склеродермического поражения почек в моче могут появляться белок и эритроциты. Инструментальные методы.

Капилляроскопия выявляет расширение капилляров без образования участков некроза. Эзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) иногда обнаруживает признаки эзофагита или стриктуры пищевода. При фиброзе миокарда электрокардиография (ЭКГ) может регистрировать нарушения сердечного ритма, а эхокардиография (ЭхоКГ) – выявлять зоны гипокинеза или выпот в перикардиальную полость. Рентгенография или компьютерная томография легких могут демонстрировать интерстициальные изменения. Гистологическое исследование биопсийного материала кожи. Данный метод является заключительным этапом диагностики и используется при неоднозначных результатах предыдущих исследований для подтверждения диагноза.

Характерными признаками являются инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофилами в ретикулярном слое дермы, утолщение коллагеновых волокон, отёк и склеротические изменения сосудистой стенки, а также атрофия эпидермиса, сальных и потовых желёз. Дифференциальная диагностика очаговой склеродермии проводится с другими видами склеродермии (системной, склеродермой Бушке), кожными заболеваниями (саркоидозом кожи, липоидным некробиозом, склеродермоподобной формой поздней кожной порфирии, базальноклеточным раком), а также с поражениями мягких тканей (панникулитом, липодерматосклерозом, эозинофильным фасциитом). В дифференциальной диагностике участвуют специалисты в области онкологии и гематологии.

Этиологическое лечение отсутствует. Выбор метода терапии и лекарственных препаратов осуществляется индивидуально, с учетом формы заболевания, степени тяжести и локализации очагов поражения. При линейной и бляшечной формах применяются местные глюкокортикостероиды высокой и сверхвысокой активности (например, бетаметазон, триамцинолон), а также синтетические аналоги витамина D. При выраженном уплотнении кожи эффективны аппликации с диметилсульфоксидом. При поражении внутренних органов для замедления фибротических изменений назначаются пеницилламин и инъекции гиалуронидазы.

При неглубоких процессах хороший эффект оказывает ПУВА-терапия, включающая облучение кожи длинноволновым ультрафиолетом в сочетании с пероральным или наружным применением фотосенсибилизаторов. Тяжелые поражения кожи являются показанием к применению иммунодепрессантов (метотрексата, такролимуса, микофенолата), а при синдроме Рейно назначаются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, ксантинола никотинат). При склероатрофическом лихене применяется низкоинтенсивная лазеротерапия. В случаях развития контрактур суставов, значительно ограничивающих движения, или выраженных деформаций скелета и косметических дефектов лица может потребоваться хирургическое вмешательство.

Прогноз и профилактические меры

В большинстве случаев очаговая склеродермия протекает благоприятно. Адекватная терапия способствует уменьшению выраженности симптомов. В некоторых случаях наблюдаются спонтанные ремиссии. Неблагоприятные исходы возможны при тяжелых формах заболевания (прогрессирующей гемиатрофии лица, пансклеротической инвалидизирующей склеродермии), а также при поражении внутренних органов. Эффективных методов специфической профилактики не существует. Рекомендуется избегать или максимально ограничивать контакт кожи с химическими веществами (кремнием, силицием, хлорвинилом, нефтепродуктами, органическими растворителями, пестицидами, эпоксидной смолой).