Гемангиома у детей

Гемангиома: определение и причины появления

Болезнь новорожденных, известная как младенческая гемангиома, является доброкачественной опухолью, которая возникает в первые месяцы жизни ребенка. Она состоит из клеток, которые сами по себе формируют кровеносные сосуды и имеют способность самостоятельно уменьшаться. Развитие гемангиомы проходит через несколько фаз - пролиферацию (рост), стабилизацию и инволюцию (обратное развитие).

Хотя гемангиома обычно исчезает сама собой, в некоторых случаях она может стать причиной артериального кровотечения и других осложнений, таких как косоглазие, язвы, разрушение хрящей в области век, носа, губ или ушных раковин. Иногда она может быть признаком других заболеваний, таких как синдромы PHACE или LUMBAR. Если гемангиома расположена на видимом участке тела, она может затруднить социализацию ребенка в коллективе, вызывая психологический дискомфорт, проблемы в общении со сверстниками и депрессию.

Именно поэтому не следует ожидать, что гемангиома исчезнет сама по себе. Ребенка следует показать специалисту. Врач после осмотра подберет оптимальный метод лечения, если это необходимо, и при подозрении на сопутствующие заболевания назначит дополнительные методы исследования.

В большинстве случаев младенческие гемангиомы проявляются в первые дни или первые две недели жизни малыша (87,5%), иногда они могут появляться позже, когда ребенку уже 1-2 месяца. У девочек такие опухоли встречаются в три раза чаще, чем у мальчиков.

В большинстве случаев младенческие гемангиомы являются единичными образованиями, реже они могут быть множественными (гемангиоматоз). Они могут находиться на любом участке кожи, но чаще всего располагаются в области головы и шеи (80-83%). Очень редко они могут появиться на внутренних органах, таких как печень или гортань.

Если на коже обнаружено более 4-5 младенческих гемангиом при отсутствии опухолей во внутренних органах, это называется "доброкачественный неонатальный гемангиоматоз". Если такие опухоли обнаружены и во внутренних органах (в основном в печени), это называется "диффузный неонатальный гемангиоматоз".

Согласно современной классификации Общества по изучению сосудистых аномалий, младенческая гемангиома относится к опухолям, так как она может быстро расти вне зависимости от общего роста организма. Однако она не является настоящей опухолью. Исследования показывают, что клетки гемангиомы быстро делятся, что приводит к быстрому увеличению их количества. Пик роста гемангиом приходится на 2-3 месяца жизни и продолжается до 6-9 месяцев. Затем наступает стабилизация роста, а затем начинается обратное развитие опухоли, которое может продолжаться как несколько месяцев, так и несколько лет.

Возможные причины возникновения гемангиомы:

1. Инфекционные заболевания, перенесенные в первом триместре беременности;
2. Повреждение плаценты при заборе околоплодных вод или биопсии хориона;
3. Многоплодная беременность;
4. Предлежание плаценты;
5. Преэклампсия - состояние, сопровождающееся повышением артериального давления и уровня белка в моче;
6. Аномалии плаценты, такие как ретроплацентарная гематома, инфаркт плаценты или расширенные сосудистые коммуникации;
7. Плацентарная гипоксия;
8. Использование матерью эритропоэтина или фертильных лекарств, а также другие факторы.

Статистика показывает, что дети с младенческими гемангиомами чаще рождаются у первородящих молодых мам в возрасте до 30 лет.

Симптомы гемангиомы у детей:

• Младенческие гемангиомы не вызывают инвазивного роста и никогда не проникают в соседние органы или ткани, такие как кости, мышцы, глаз или мозг. Размер этих сосудистых образований может варьироваться от 1 мм до значительных опухолей, которые затрагивают несколько сегментов;
• Основным симптомом этого заболевания является наличие сосудистого образования на коже. Если опухоль расположена на поверхности кожного покрова, она будет иметь красный цвет. Если гемангиома находится под кожей, то окрашивание кожи не изменится, но иногда возможно синеватое окрашивание;
• Некоторая часть младенческих гемангиом у детей обнаруживается при рождении в виде единичных сосудистых образований кожи или подкожно-жировой клетчатки. Однако большинство гемангиом появляются вскоре после рождения, в первые недели жизни ребенка, и постепенно уменьшаются со временем.

Патогенез гемангиомы у детей

Младенческая гемангиома возникает во время развития эмбриона в 6-10 неделю беременности, когда происходит нарушение формирования сосудов. Существует около 10 теорий, объясняющих развитие младенческих гемангиом, такие как фиссуральная, неврологическая, травматическая, эмбриональная, гипоксическая и другие. Среди современных теорий можно выделить теорию циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников, плацентарную теорию и другие. Однако до сих пор не существует одной общепринятой и подтвержденной теории, которая могла бы полностью объяснить появление младенческих гемангиом.

Наиболее вероятной теорией развития младенческой гемангиомы является влияние вирусного заболевания беременной женщины в период с 6 по 10 неделю беременности. При проникновении вируса в кровь беременной женщины повреждается плацентарный барьер, в результате чего клетки плаценты мигрируют в кожу плода. Эта теория объясняет, почему младенческая гемангиома может появиться на различных участках кожи и возникнуть после рождения. Исследования показывают, что клетки младенческой гемангиомы имеют сходство с клетками плаценты. Предполагается, что патологические клеточные массы активируются после рождения ребенка и начинают формировать патологическую структуру кровеносных сосудов в областях с низким кровотоком.

Патогенез младенческой гемангиомы до конца не изучен, проводятся дальнейшие исследования этого процесса. Существует теория происхождения гемангиомы из внутренних эндотелиальных клеток-предшественников или ангиобластов плаценты. Также считается, что роль играют внутренние и внешние факторы, такие как ангио- и васкулогенез, тканевая гипоксия и нарушения развития тканей.

После возникновения младенческая гемангиома проходит несколько этапов изменений:

• Фаза активного роста;
• Фаза стабилизации;
• Фаза обратного развития гемангиомы, сопровождающаяся уменьшением ее размеров.

Рост опухоли происходит за счет быстрой клеточной деления эндотелиальных клеток. Капиллярный эндотелий этих опухолей способен формировать новые кровеносные сосуды при наличии соответствующих факторов, выделяемых самими клетками гемангиомы. Среди таких факторов фигурирует фактор роста фибробластов, фактор роста эндотелия сосудов, коллагеназа IV типа, урокиназы и антигена пролиферации клеток.

Классификация и этапы развития гемангиомы у малышей

В соответствии с классификацией Международного общества по изучению аномалий кровеносных сосудов (ISSVA) 2018 года, данное заболевание относится к категории сосудистых опухолей. 

Подразделяется на следующие типы:

1. Поверхностные гемангиомы – это неправильное разрастание сосудов, которое происходит только на поверхности кожи;
2. Глубокие гемангиомы – это патологическое увеличение сосудов внутри кожи и подкожной жировой клетчатки, при этом наружных проявлений на коже не наблюдается;
3. Комбинированные гемангиомы – это сочетание как поверхностных, так и глубоких гемангиом.

Младенческие гемангиомы классифицируются по степени поражения кожи:

1. Фокальные гемангиомы – они занимают ограниченную область кожи;
2. Мультифокальные гемангиомы – состоят из нескольких фокальных образований;
3. Сегментарные гемангиомы – это обширные образования, охватывающие одну определенную анатомическую зону.

Гемангиоматоз представляет собой наличие множественных мелких гемангиом (размером от 1 до 2 мм). Количество образований при гемангиоматозе может варьироваться от 5 до 1000 элементов на коже и слизистых оболочках. Такие гемангиомы располагаются на поверхности кожи, однако иногда их сочетание с комбинированными гемангиомами также возможно.

Гемангиоматоз может быть двух типов:

• Доброкачественный неонатальный гемангиоматоз;
• Диффузный неонатальный гемангиоматоз, при котором образования гемангиом могут наблюдаться не только на коже, но и в печени, селезенке или кишечнике.

На данный момент часто используются устаревшие термины для описания данного заболевания, такие как "кавернозная", "капиллярная", "утесовидная" гемангиома, а также "клубничное врожденное пятно" и другие. Применение таких неточных терминов усложняет процесс диагностики и создает некоторую путаницу в общении между специалистами. Например, термин "капиллярная гемангиома" может подразумевать как младенческую гемангиому, так и капошиформную гемангиому.

Гемангиома может являться одним из признаков различных синдромов. Один из таких синдромов - PHACE(s), характеризуется наличием сегментарной гемангиомы у младенцев в области, иннервируемой тройничным нервом, в сочетании с различными аномалиями, такими как патологии задней черепной ямки, артериальные цереброваскулярные нарушения, пороки сердца или проблемы с магистральными сосудами, сердечная недостаточность, глазные или эндокринные проблемы, расщелина грудины или грыжа белой линии живота.

Этот синдром обнаруживается у 2,3% детей, у которых есть младенческие гемангиомы, и в 90% случаев он встречается у девочек. Цереброваскулярные нарушения наиболее распространены (72%). У 8% детей наблюдается инсульт в раннем детстве.

Синдром LUMBAR представляет собой комбинацию младенческой гемангиомы в нижней половине туловища с язвообразованием, вместе с урогенитальными аномалиями, миелопатией, деформацией костей, аноректальными мальформациями или артериальными и почечными аномалиями. У девочек этот синдром наблюдается чаще (63%). У 30% пациентов присутствует всего одна сочетающаяся аномалия. Существует риск развития язвы вплоть до 70%.

Синдром Казабаха — Мерритта, также известный как синдром гемангиомы с тромбоцитопенией, часто проявляется наличием большого сосудистого образования, которое приводит к тромбоцитопении, гемолитической анемии и коагулопатии. Эти факторы вызывают тяжелые, трудно останавливаемые кровотечения. Синдром Казабаха — Мерритта встречается одинаково часто у мальчиков и девочек.

Осложнения гемангиом у детей

Во время пролиферации гемангиомы наиболее частым осложнением является изъязвление, возникающее в 16% случаев комбинированных младенческих гемангиом. Чаще всего язвы возникают на губах, в области естественных складок кожи и под подгузником, где постоянно влажная среда. Процесс изъязвления порой сложно остановить. Раны глубокие и не заживают хорошо. Гемангиомы заживают с образованием воспалительного процесса, атрофического или гипертрофического рубца. Изъязвление может привести к разрушению хрящей носа и ушей, а также деформации губ, что вызывает косметические и функциональные проблемы.

Кровотечение из гемангиомы является вторым по частоте осложнением, возникающим вследствие травмирования или наличия раны. Кровотечение может быть обильным и трудно останавливаемым. Даже гемостатические губки не всегда помогают.

Если гемангиомы располагаются в сложных анатомических зонах, при их быстром росте они могут повредить близлежащие органы:

• Локализация в параорбитальной области может привести к снижению остроты зрения, появлению амблиопии (льни), косоглазию и птозу века;
• Локализация в области слизистой губ и языка нарушает процесс пищеварения из-за открытой раны, вследствие чего ребенок отказывается от еды и не набирает вес;
• Локализация в области век, ушей и носа может привести к разрушению соответствующих хрящей.

У детей с обширными младенческими гемангиомами и большим артериовенозным шунтированием может возникнуть застойная сердечная недостаточность. При обширных младенческих гемангиомах в области лица может возникнуть гипотиреоидизм, сопровождающийся снижением выработки гормонов.

Диагностика гемангиомы у детей

Для определения наличия "младенческой гемангиомы" достаточно проведения осмотра и ультразвукового исследования (УЗИ) специалистом.

Во время осмотра врач задаст вопросы о времени появления гемангиомы и изменениях в ней, а также произведет визуальную оценку затронутой области. При пальпации будет определена местная повышенная температура. Все эти методы исследования субъективны и не позволяют точно определить размер и связь опухоли со смежными тканями. Для более точного изучения особенностей структуры опухоли применяются инструментальные методы.

Для определения размера и объема гемангиомы используется ультразвуковое исследование с допплерографией, чтобы рассмотреть сосуды, питающие опухоль. Этот метод информативен и безопасен, так как не повреждает кожу. Младенческие гемангиомы могут различаться в плотности структур и типе кровоснабжения. Для выбора правильной тактики лечения больше важна толщина самой опухоли, а не потоки крови.

Если после осмотра и УЗИ возникают трудности в постановке диагноза, может быть выполнена биопсия опухоли с последующим исследованием реакции GLUT-1 - специфического маркера для младенческой гемангиомы. Следует учесть, что это инвазивная процедура и ее не следует всегда применять.

Также для подтверждения диагноза может быть выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ), иногда с внутривенным контрастированием. Однако, поскольку МРТ требует наркоз, его тоже не стоит применять рутинно для диагностики младенческой гемангиомы.

Компьютерная томография (КТ) и ангиография излишни для диагностики младенческой гемангиомы, так как КТ связано с большим воздействием лучей и требует внутривенное контрастирование. Такие методы, как правило, проводятся под наркозом только у маленьких детей.

Методы лечения гемангиомы у детей

Сейчас существует разнообразие методов лечения гемангиом у младенцев. Однако некоторые из них потеряли свою актуальность, тогда как другие по-прежнему успешно используются. Главное направление в лечении – это активное наблюдение за состоянием и применение соответствующей терапии сразу после установления диагноза.

При выборе подхода к лечению следует учитывать несколько факторов:

• Возраст ребенка (чем младше ребенок, тем выше риск развития гемангиомы);
• Тип и расположение гемангиомы;
• Наличие осложнений;
• Предпочтения родителей относительно терапии;
• Опыт врача.

Для помощи врачам в определении тактики лечения, российские хирурги Д. А. Сафин и Д. В. Романов разработали специальный оценочный инструмент. С его помощью можно оценить необходимость системного лекарственного лечения с использованием бета-адреноблокаторов. В этом инструменте учитываются как возраст и расположение гемангиомы, так и ее размер, количество и толщина (включая наличие патологического объема).

Оценочный инструмент для определения показаний к системному лекарственному лечению гемангиомы у младенцев бета-адреноблокаторами.

Медицинский специалист осматривает больного, оценивает определенные критерии и подсчитывает баллы. Получение от 9 до 14 баллов указывает на необходимость системного медикаментозного лечения, а получение от 4 до 8 баллов означает, что медикаментозная терапия не требуется.

При оценке расположения гемангиомы важно учитывать не только косметический дефект, но и риск возникновения различных осложнений. Критическими зонами считаются области ушей, носа, губ и век (орбиты глаза). Например, разрушение хряща уха приводит к постоянной деформации ушной раковины, которую можно исправить только пластической операцией. Младенческие гемангиомы, находящиеся в области промежности и ягодиц, часто вызывают язвы, заживление которых затруднено, поэтому такое расположение также считается критическим.

Большой размер опухоли свидетельствует о активном процессе роста, что сопряжено с риском дальнейшего увеличения гемангиомы и высокой вероятностью возникновения различных осложнений.

При принятии решения о лечении младенческой гемангиомы также необходимо учитывать наличие глубокого (подкожного) компонента опухоли. Он не может быть лечен местными методами и воздействием лазера, что приводит к прогрессированию опухоли в глубоких слоях подкожно-жировой ткани. Поэтому в таких случаях рекомендуется использовать медикаментозную терапию.

Чем больше количество гемангиом на коже, тем сложнее проводить местное лечение. Наличие более пяти сосудистых опухолей значительно увеличивает риск возникновения гемангиомы во внутренних органах (диффузного неонатального гемангиоматоза).

Методы лечения младенческих гемангиом можно разделить на две категории:

• Консервативное (неинвазивное) лечение: прием лекарств внутрь, применение компрессов, ожидание и лечение с течением времени, а также использование лазера;
• Оперативное (инвазивное) лечение: инъекции (склерозирование) или хирургическое удаление гемангиомы.

Преимущество консервативного (неинвазивного) лечения

Тактика ожидания

Этот метод лечения широко применялся до появления бета-адреноблокаторов. В настоящее время его также можно использовать, но нужно учитывать, что у младенцев риск роста гемангиомы возрастает со снижением возраста. Тактика ожидания требует регулярных осмотров для определения возможного роста гемангиомы.

Лекарственное лечение

Бета-адреноблокаторы. В 2008 году французский дерматолог Лате-Лабрез (C. Leaute-Labreze) обнаружил, что пропранолол эффективен для лечения младенческих гемангиом. С тех пор началась эра бета-адреноблокаторов в лечении этого заболевания. Благодаря низкому риску побочных эффектов и высокой эффективности лечения, они стали предпочтительным выбором в лечении этой болезни.

Точный механизм действия бета-адреноблокаторов до сих пор неизвестен. Предполагается, что он включает сужение сосудов, подавление фактора роста эндотелия сосудов (VEGF-A), стимуляцию естественного разложения патологических тканей (апоптоза). Исследования показали наличие β2-адренергических рецепторов и VEGF-A в разрастающихся сосудистых образованиях младенцев, которые уменьшаются при подавлении β2-адренергических рецепторов.

Бета-адреноблокаторы могут использоваться местно в виде компрессов или назначаться системно - внутренним введением препарата. Для местного лечения применяются глазные капли или глазной гель на основе тимолола. Для системного лечения используются пропранолол или атенолол. Каждый из них имеет свою дозировку, частоту приема лекарства и риск побочных эффектов.

Сравнение фармакологической активности препаратов пропранолола и атенолола:

Гормоны, применяемые в лечении младенческих гемангиом, уже долгое время являются одним из основных методов терапии. Начиная с 1960 года, стероидные гормоны используются в качестве второй линии лечения. Ранее, до 2008 года, они были первичным средством борьбы с гемангиомами, особенно при активном росте опухоли.

Не совсем ясен точный механизм воздействия глюкокортикостероидов на младенческие гемангиомы. Однако известно, что эти гормоны влияют на процессы образования новых сосудов и выработку определенных белков, таких как VEGF-A.

Одним из способов использования стероидных гормонов является системное медикаментозное лечение в виде таблеток. Однако из-за высокого риска побочных эффектов и появления бета-адреноблокаторов, этот метод применяется значительно реже. Гормоны обычно назначаются при осложненных гемангиомах и в случаях, когда бета-адреноблокаторы не действуют. Длительность лечения обычно составляет от 4 до 12 недель, иногда продолжается до 9-12 месяцев.

Также возможен вариант введения глюкокортикостероидов непосредственно в опухоль. Для этой цели обычно используются инъекции Триамцинолона или комбинация Триамцинолона и Бетаметазона. Такое лечение обычно применяется при небольших объемных образованиях.

Цитостатики, такие как Цитоксан, Винбластин и Авастин, согласно зарубежным исследователям, помогают прекращать деление опухолевых клеток. Однако в России эти препараты не используются из-за их действия на другие виды клеток, такие как эритроциты и яйцеклетки. Существует также риск развития вторичной злокачественной опухоли после использования Цитоксана, такой как ангиосаркома.

Винкристин, цитостатический препарат, полученный из растения розового барвинка, стимулирует гибель эндотелиальных клеток и снижает их факторы роста. Обычно этот препарат используется при сосудистых патологиях, не являющихся младенческими гемангиомами, а также при капошиформной гемэндотелиоме или пучковой ангиоме с синдромом Казабаха-Мерритта. Лекарство вводится еженедельно через центральный катетер.

Этот метод лечения может быть полезен при неэффективности стероидной терапии и обычно назначается онкологами. Побочные эффекты включают раздражение кожи, появление сыпи, нейротоксичность, запоры, параличи черепных нервов, боль в костях, алопецию и мышечную слабость. Обычно эти побочные эффекты временные.

Интерфероны, такие как Интерферон-альфа-2а, Интерферон-альфа-2b и мазь Алдара, стимулируют выработку интерферонов, которые подавляют рост эндотелия и фибробластов и способствуют гибели опухоли. Их используют в случаях, когда стероидная терапия не приводит к результатам. Однако такое лечение требует не менее четырех месяцев, чтобы быть заметно эффективным.

Применение интерферонов вызывает ряд осложнений, таких как анемия, нейтропения, гипотиреоидизм, лихорадка и нейроплегия. Поэтому применение этих препаратов при лечении маленьких детей не рекомендовано.

Оперативное (инвазивное) лечение

Метод склерозирования

Для маленьких поверхностных образований можно применить данный метод. Он заключается во введении специального препарата в сосуды опухоли, который повреждает их внутреннюю оболочку и вызывает образование тромбов. В результате образуется фиброзный рубец под кожей.

Этот метод проводится поэтапно – курс лечения включает несколько сессий склеротерапии с интервалом 1-1,5 месяца. Это связано с быстрым кровотоком в гемангиоме, который сокращает время воздействия склерозирующего препарата на стенки сосудов и ослабляет его эффект.

Для склерозирования вен нижних конечностей используются специальные препараты, например, Этоксисклерол и Фибро-вейн. Однако применение этих лекарств требует их ввода в кровь. Если препараты попадут вокруг гемангиомы, они могут нарушить микроциркуляцию в этой области и вызвать некроз опухоли, что приводит к появлению грубых рубцовых изменений. Использование спирта для склерозирования сосудистых образований не рекомендуется из-за частых побочных эффектов.

Криодеструкция

Этот метод основан на применении жидкого азота с температурой −195,6 °C. Жидкий азот без цвета и запаха, он стерилен, нетоксичен, биологически инертен и не горюч. Во время обработки гемангиомы жидким азотом формируется замороженный очаг, который заменяется здоровой тканью через 21-30 дней.

Однако криодеструкция не подходит для остановки роста обширных и глубоких гемангиом с интенсивным кровообращением. Этот метод обычно не дает желаемых результатов, так как оставляет косметические дефекты и в некоторых случаях приводит к активному росту опухоли. Поэтому этот метод предпочтительнее использовать для лечения маленьких нешироких гемангиом.

Хирургическое лечение

Основная задача хирургического вмешательства – полное удаление всех пораженных гемангиомой тканей. Раньше считалось, что хирургическое удаление может привести к осложнениям, таким как кровотечение во время операции и повреждение нервов, лимфоузлов, артерий и венозных стволов. Однако с прогрессом современных методов исследования стало возможным безопасно удалять сосудистые опухоли, не затрагивая важные анатомические структуры.

Хирургическое вмешательство применяется не для всех гемангиом: его используют только при жизнеугрожающих состояниях, например, при кровотечении или при закрытии дыхательных путей. В большинстве случаев оно применяется на последней стадии инволюции гемангиомы, когда кровоток в опухоли практически отсутствует – обычно в возрасте 4-5 лет.

Объём операции определяется возможностью выполнить её без необратимого косметического дефекта, образования грубого рубца и риска нарушения функции близлежащих органов. В связи с этим хирургическое лечение имеет свои противопоказания.

Устаревшие способы лечения

Терапия с использованием рентгеновских лучей (БФРТ)

Суть данного метода заключается в облучении определенной области кожи с использованием рентгеновских лучей из небольшого расстояния. Такая форма излучения улавливается в основном поверхностными тканями и эффективна только при младенческих гемангиомах, расположенных только на поверхности кожи.

Результатом рентгенотерапии являются образование "рубцов" в гемангиоме и появление телеангиоэктазии (сосудистых звездочек) на поверхности кожи. В итоге, для достижения хорошего косметического результата в дальнейшем может потребоваться пластическая операция или лазерное воздействие на область, где проводилась близкофокусная терапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз младенческой гемангиомы обычно благоприятный, большинство случаев связано с косметическим дефектом, но в редких ситуациях может представлять угрозу для жизни (в случае обильного кровотечения или перекрытия дыхательных путей), вызывать нарушение работы некоторых органов (например, амблиопию) и долговременную деформацию (при повреждении хрящей).

Для данного заболевания не существует мер профилактики, но есть определенные ограничения, которые помогают контролировать рост доброкачественной сосудистой опухоли. Например, не рекомендуется проводить массаж или физиотерапию области гемангиомы, так как это может стимулировать рост опухоли. Также следует ограничить воздействие ультрафиолетовых лучей на область гемангиомы.

Детям с младенческими гемангиомами не рекомендуется отказывать в проведении вакцинации. Такие пациенты должны получать все необходимые прививки в соответствии с национальным календарем. На данный момент не существует доказательств о влиянии вакцин на рост гемангиомы.