Диабетическая стопа

Диабетическая стопа

Диабетическая стопа — опасное осложнение сахарного диабета, при котором на ногах образуются незаживающие раны. Если не начать лечение своевременно, они могут распространиться на подкожные ткани, мышцы, сухожилия и, в некоторых случаях, даже на кости. Без должной терапии такие раны могут привести к ампутации конечности и, как следствие, к инвалидности.

Сахарный диабет (СД) — группа заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ. Люди с сахарным диабетом не могут правильно использовать углеводы, что приводит к значительному повышению уровня глюкозы (сахара) в крови.

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС, диабет-стопа) — одно из самых распространенных осложнений сахарного диабета, которое встречается примерно у каждого пятого пациента с таким диагнозом. Причем около 90% случаев диабетической стопы связано с сахарным диабетом 2-го типа.

При синдроме диабетической стопы нарушается кровоток в кровеносных сосудах. На коже, в подкожной ткани и мышцах ног образуются язвы. В запущенных случаях на стопах появляются трофические язвы (плохо заживающие) и гнойно-некротические раны, которые могут привести к гангрене и, в результате, к ампутации конечности.

Обычно диабетическая стопа возникает примерно через 15-20 лет после начала сахарного диабета. Большинство пациентов с этим осложнением — пожилые люди старше 60 лет, у которых есть другие хронические заболевания, такие как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ретинопатия (патологическое состояние глазной сетчатки), нефропатия (нарушение функции почек, вызванное сахарным диабетом).

Причины диабетической стопы

Причины развития диабетической стопы связаны главным образом с сахарным диабетом. Его появление связано с продолжительным повышенным уровнем глюкозы в крови. Это приводит к нарушению проходимости кровеносных сосудов, повреждению периферических нервов и возможному присоединению инфекции.

Ангиопатия — это нарушение проходимости кровеносных сосудов. При сахарном диабете в сосудах образуются атеросклеротические бляшки, что приводит к сужению и, в некоторых случаях, полному перекрытию кровотока. Это приводит к ухудшению кровоснабжения тканей, что вызывает кислородное голодание и ишемию.

Первыми, при нарушении проходимости кровеносных сосудов, страдают капилляры, самые маленькие сосуды. Именно поэтому язвы вначале возникают на пальцах ног и ступнях, а затем распространяются на голени и могут достигать бёдра.

Нейропатия — это повреждение периферических нервов, связанное с недостаточным кровоснабжением. Вследствие нейропатии чувствительность в ногах снижается. Травмы ног (ушибы, порезы, трещины, потертости) часто не сопровождаются болью из-за нейропатии, и человек просто не обращает на них внимания.

Со временем в рану неизбежно попадают болезнетворные микроорганизмы и начинают активно размножаться. Бактериальная инфекция приводит к тому, что даже мелкие раны на стопе могут превращаться в глубокие язвы.

Факторы, повышающие риск развития диабетической стопы:

1. Использование неудобной обуви, такой как тесные, неподходящие по размеру или с дефектами стельки и подошвы, которая не соответствует времени года;
2. Избыточный вес, который создает дополнительную нагрузку на суставы стопы;
3. Мелкие повреждения, такие как порезы, уколы и царапины;
4. Проблемы с ногтями, такие как вросшие ногти и мозоли;
5. Грибковое заболевание стоп.

Группы риска, подверженные диабетической стопе, включают людей с ослабленным зрением, пожилых и тех, кто злоупотребляет спиртными напитками. У этих людей часто возникает повреждение ноги, которое может остаться незамеченным.

Виды и стадии развития диабетической стопы

Одна из наиболее распространенных классификаций диабетической стопы, предложенная Группой по изучению диабетической стопы (Diabetic Foot Study Group) и утвержденная Консенсусом по диабетической стопе в 2015 году, учитывает основную причину повреждения тканей.

Клинические формы диабетической стопы:

1. Нейропатическая форма, которая развивается из-за повреждения периферических нервов;
2. Ишемическая форма, связанная с поражением сосудов;
3. Нейроишемическая форма, сочетающая повреждения нервов и сосудов.

Классификация Вагнера

Классификация доктора Ричарда Вагнера была создана 50 лет назад в 1970 году, но она до сих пор актуальна. Эта классификация основана на степени повреждения тканей стопы.

Стадии развития диабетической стопы согласно классификации Вагнера:

• 0-я стадия - деформация стопы, возникновение мозолей и утолщений кожи;
• 1-я стадия - язвы на коже стопы;
• 2-я стадия - углубление язв, вовлечение сухожилий стоп в патологический процесс;
• 3-я стадия - абсцедирование (распространение гнойного процесса на подкожную клетчатку) и остеомиелит (гнойное воспаление костного мозга);
• 4-я стадия - гангрена пальцев на ногах;
• 5-я стадия - гангрена стоп и голеней.

Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе

В 1991 году на I Международном симпозиуме по диабетической стопе была предложена классификация, которая включает три основные формы СДС.

Виды СДС по классификации I Международного симпозиума по диабетической стопе:

1. Нейропатическая инфицированная стопа - снижение чувствительности в стопах, отсутствие боли, сохранение пульсации на артериях стоп;
2. Ишемическая гангренозная стопа - сохранение чувствительности в стопах, наличие выраженной боли, снижение пульсации на артериях стоп;
3. Смешанная - нейроишемическая.

Классификация Техасского университета

Классификация Техасского университета была разработана в 1996 году и основывается на оценке язв с учетом их инфицирования и риска ампутации конечности.

Классификация Техасского университета:

1. 0-я стадия - истончение кожи на ногах;
2. 1-я стадия - язва мягких тканей (кости и сухожилия не поражены);
3. 2-я стадия - язва, затрагивающая капсулу сустава или сухожилия;
4. 3-я стадия - язва, которая проникла в суставы и кости.

У каждой стадии, начиная с 0-й, есть четыре степени тяжести: a, b (признаки инфицирования раны добавлены), c (признаки нарушения кровоснабжения конечности добавлены) и d (признаки инфицирования и нарушения кровоснабжения добавлены).

Например, 1a - диабетическая стопа, при которой язва затрагивает только мягкие ткани, но не распространилась на кости и сухожилия, 3d - язва, затрагивающая суставы и кости, с признаками нарушения кровоснабжения и инфицирования раны.

Классификация WIFI

Классификация WIFI учитывает три основные характеристики диабетической стопы, каждая из которых имеет четыре степени тяжести: язва (wound), нарушение кровоснабжения (ischemia), инфекция стопы (foot infection). Каждая характеристика оценивается баллами от 0 до 3 в зависимости от степени проявления дефекта.

Язва:

• Нет язвы, только боль в ноге, даже в покое – 0;
• Поверхностная язва (до 10 см²) без гангрены – 1;
• Глубокая обширная язва (более 10 см²) с вовлечением сухожилий, суставов, костей или гангрена как минимум трех пальцев стопы – 2;
• Глубокая язва, распространяющаяся на всю толщину пятки и может достигать пяточной кости, обширная гангрена – 3.

Нарушение кровоснабжения:

• Пальцевое давление (давление крови в пальцевых артериях) более 60 мм рт. ст., давление в берцовых артериях более 100 мм рт. ст. – 0;
• Пальцевое давление 40–59 мм рт. ст., давление в берцовых артериях 70–100 мм рт. ст. – 1;
• Пальцевое давление 30–39 мм рт. ст., давление в берцовых артериях 50–70 мм рт. ст. – 2;
• Пальцевое давление менее 30 мм рт. ст., давление в берцовых артериях менее 50 мм рт. ст. – 3.

Инфекция стопы:

• Отсутствие симптомов инфекции или наличие только двух симптомов из перечисленных: местный отек, покраснение кожи в радиусе 2 см вокруг язвы, местное повышение температуры, умеренная болезненность поврежденных тканей, гнойное отделяемое из раны – 0;
• Как минимум два симптома из перечисленных выше – 1;
• Признаки гнойного поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки (абсцесс, флегмона, остеомиелит) – 2;
• Генерализованная системная воспалительная реакция организма – 3.

Симптомы диабетической стопы

Диабетическая нейропатия, повреждение нервов, приводит к потере чувствительности в ногах. Из-за этого человек может не заметить появления волдырей, порезов и язв. Если к этому присоединится бактериальная инфекция, раны будут очень долго заживать. В результате длительного воспаления и нарушения кровообращения в ногах возникает гангрена - омертвление тканей.

Симптомы:

• Мозоли, раны на ногах;
• Изменение цвета кожи;
• Повышенная потливость стоп;
• Красные прожилки, "кляксы" на коже;
• Утолщение ногтевых пластин, изменение их формы и цвета;
• Микоз стоп - грибок на ногах;
• Боль, покалывание, жжение в стопах;
• Выпадение волос на стопах и голенях;
• Изменение температуры стоп и голеней (кожа становится слишком горячей или, наоборот, слишком холодной);
• Хромота при ходьбе;

• Долго не заживающие трофические язвы;
• Деформация стоп;
• Снижение чувствительности стоп.

Осложнения диабетической стопы

Если не начать лечение вовремя, диабетическая стопа может привести к серьезным осложнениям, включая ампутацию конечности в пределах стопы, а иногда даже на уровне голени или бедра.

Осложнения:

• Остеомиелит - гнойное поражение всех структур кости вместе с окружающими их тканями;
• Абсцесс - гнойное воспаление мягких тканей с образованием гнойной полости;
• Деформация стопы;
• Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко) - разрушение сустава и кости, которое без лечения приводит к инвалидизации;
• Гангрена - некроз (омертвение) тканей.

К какому врачу обратиться?

При необходимости рекомендуется обратиться к эндокринологу или хирургу. Они также могут пригласить сосудистого хирурга, ортопеда, дерматолога и невролога для консультации. Врач проведет сбор анамнеза, выяснит, как долго пациент страдает от сахарного диабета, какое лечение он принимает и насколько оно эффективно. Затем будет произведен осмотр стоп, включающий оценку состояния кожи, ногтей, обнаружение видимых раневых дефектов и определение температуры кожи на ногах.

Лабораторная диагностика

В рамках лабораторной диагностики необходимы анализы гликированного гемоглобина, уровня глюкозы натощак и после приема пищи, а также исследования уровня общего холестерина и его фракций. Бактериологическое исследование тканей раны позволит определить возбудителя раневой инфекции. Рекомендуется брать образцы из разных участков, так как микрофлора может отличаться.

Инструментальная диагностика

Для инструментальной диагностики проводится рентгенография, которая позволяет оценить состояние костных структур и обнаружить очаги разрушения костей. В некоторых случаях может потребоваться проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Для исследования периферического артериального кровотока используются ультразвуковая доплерография, рентгеноконтрастная и магнитно-резонансная ангиография.

Лечение диабетической стопы

Лечение диабетической стопы комплексное и проводится сразу по нескольким направлениям. Прежде всего очень важно снять нагрузку с нижних конечностей. Для этого пациенту могут назначить разгрузочную повязку, разгрузочный полубашмак, а в некоторых случаях - костыли. Также необходимо контролировать уровень глюкозы в крови. Избыток сахара приводит к тому, что бактерии в ране активизируются, а это лишь усиливает воспалительный процесс.

Медикаментозное лечение

Лечение диабетической стопы комплексное и включает применение сразу нескольких групп препаратов. Эффективность зависит от степени тяжести болезни. Так, при легком и среднем течении СДС состояние пациента после проведенной терапии улучшается в 80-90% случаев, при тяжелом течении - в 60-80%. Препараты, которые применяют для лечения диабетической стопы, включают гипогликемические средства, ангиопротекторы, антиагреганты, антидепрессанты, противосудорожные препараты, антибиотики и препараты, улучшающие обмен веществ.

Хирургическое лечение

Если медикаментозное лечение не даёт результата или у пациента начали развиваться осложнения диабетической стопы, хирург может назначить операцию. Показания к хирургическому вмешательству при диабетической стопе включают глубокие гнойные язвы на стопе, размягчение и потемнение пальцев и стоп, мучительные боли в стопе не только при движении, но и в покое, отсутствие эффекта от медикаментозного лечения.

Объём операции зависит от степени поражения конечности. Иногда возможно остановить гангрену и при этом сохранить ногу. В таких случаях пациенту обычно проводят сосудистые операции, которые помогают восстановить кровообращение в области поражения. Виды операций в зависимости от сроков выполнения включают экстренные, срочные и отсроченные, а виды операций в зависимости от объёма хирургического вмешательства включают ампутацию пальцев ног, ампутацию стопы, ампутацию голени и ампутацию на уровне бедра. На запущенных стадиях гангрены ампутации не избежать.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтические методы лечения часто применяют на стадии реабилитации после проведённой операции. Такие методы способствуют улучшению обмена веществ, снижению уровня глюкозы в крови, нормализации кровообращения и купированию боли в конечности. Основные методы физиотерапевтического лечения при диабетической стопе включают магнитотерапию, УВЧ-терапию, теплотерапию, СМТ-терапию, светолечение и фонофорез.

Обработка раны при диабетической стопе

В ходе обработки раны при диабетической стопе проводится удаление отмерших участков тканей и инородных частиц. Для промывания наиболее часто используются антисептические жидкие растворы. В зависимости от стадии заболевания проводятся различные мероприятия по обработке раны.

Порядок действий при обработке диабетической стопы 1–2-й стадии:

• Рана обрабатывается антисептическим раствором, таким как мирамистин или хлоргексидин;
• На рану накладывается абсорбирующая влажная повязка или марлевая салфетка, смоченная водным раствором йода или мазью на водной основе;
• Сверху на повязку накладывается фиксирующая повязка.

Порядок действий при обработке диабетической стопы 2-й стадии (рана инфицирована):

• Рана обрабатывается антисептическим раствором, таким как мирамистин или хлоргексидин;
• На пораженные участки наносится гель для удаления участков некроза;
• Сверху участки покрываются адгезивной или полиуретановой повязкой (через 1–2 дня ее необходимо снять);
• При наличии воспаления на стопу накладывается антисептическая абсорбирующая повязка.

Порядок действий при обработке диабетической стопы 3-й стадии:

• Вариант 1 (в ране есть омертвевшие ткани, но обильного отделяемого из раны нет): некроз растворяется гелями, сверху накладывается полиуретановая повязка, через несколько дней она снимается вместе с омертвевшими тканями, а затем накладывается антисептическая повязка;
• Вариант 2 (некроза нет, но есть обильное отделяемое из раны): на рану накладывается губчатая абсорбирующая повязка, сверху — полиуретановая или адгезивная повязка.

Порядок действий при обработке диабетической стопы 4-й стадии:

• Рана обрабатывается физиологическим раствором (хлоридом натрия 0,9%);
• Удаляются отмершие ткани;
• Накладывается губчатая повязка;
• На повязку накладывается антисептическая повязка, а при выделении гноя из раны — также абсорбирующая повязка.

Прогноз при диабетической стопе

Если своевременно обратиться к врачу и начать лечение, то есть 85% вероятность спасения конечности. В случае развития гангрены существует высокий риск летального исхода до или после операции по ампутации ноги.

Факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз при диабетической стопе, включают:

• Системная генерализованная инфекция;
• Тяжелые нарушения кровообращения в конечности;
• Гангрена;
• Остеомиелит - инфекционно-воспалительное поражение костной ткани, костного мозга, надкостницы и окружающих мягких тканей;
• Отсутствие хирургической помощи;
• Распространение инфекции на голени, бедра и выше.

Профилактика синдрома диабетической стопы

Для предотвращения диабетической стопы необходимо контролировать уровень сахара в крови и ежедневно осматривать ноги на наличие ран и порезов.

Следует соблюдать следующие правила профилактики:

• Ежедневно осматривать нижние конечности, включая межпальцевые участки;
• Правильно ухаживать за стопами: регулярно мыть, использовать увлажняющий крем с антисептическими компонентами;
• Носить носки из натуральных материалов;
• Избегать тесной и неудобной обуви;
• Старайтесь не перегревать и не переохлаждать ноги;
• Не использовать антимозольные пластыри;
• Контролировать уровень сахара в крови;
• Соблюдать диету, сократив количество простых углеводов в рационе;
• Избегать вредных привычек, таких как курение и употребление спиртных напитков;
• Не ходить босиком в лесу, на пляже или по городу;
• Поддерживать ежедневную физическую активность;
• Выбирать обувь без грубых швов, с липучками или шнурками, которые позволяют регулировать напряжение на ноге;
• В случае ран, язвочек или порезов на стопе сразу обратиться к врачу.