Аритмия

Аритмия

Аритмия представляет собой любое отклонение в регулярности или частоте нормального сердечного ритма, а также в электрической проводимости органа. Она может протекать без проявлений или проявляться в виде сердцебиения, замирания или сбоя в ритме. В некоторых случаях аритмии сопровождаются такими симптомами, как головокружение, обмороки, боли в области сердца и ощущение нехватки воздуха. Для диагностики аритмий применяются различные методы физикального и инструментального обследования, включая аускультацию сердца, ЭКГ, холтеровское мониторирование и тесты с нагрузкой. Лечение аритмий может включать медикаментозные подходы и хирургические вмешательства, такие как радиочастотная абляция (РЧА), установка кардиостимулятора или дефибриллятора.

Под термином «аритмии» подразумеваются разнообразные нарушения в создании и проведении электрических импульсов сердца, различающиеся по механизмам, симптоматике и прогнозам. Эти нарушения происходят вследствие сбоя в проводящей системе сердца, что приводит к не согласованным сокращениям миокарда, отличающимся от синусового ритма. Аритмии могут вызывать серьезные нарушения в работе сердца и других органов, а также быть следствием тяжелых заболеваний. По статистике, нарушения проводимости и сердечного ритма в 10-15% случаев приводят к летальным исходам из-за сердечно-сосудистых заболеваний. Исследованием и диагностикой аритмий занимается аритмология, раздел клинической кардиологии.

Причины возникновения аритмий

Аритмии можно условно классифицировать на две группы в зависимости от их причин и механизмов: связанные с болезнями сердца (органические) и не имеющие с ними отношения (неорганические или функциональные). К функциональным аритмиям относятся нейрогенные, дисэлектролитные, ятрогенные, механические и идиопатические нарушения ритма.

• Органические аритмии и блокады часто сопровождают сердечные патологии, такие как ИБС, миокардит, кардиомиопатии, пороки сердца, травмы и сердечная недостаточность, а также могут возникать как осложнения после операций на сердце;
• Симпатозависимые аритмии могут развиваться из-за повышенной активности симпатической нервной системы, провоцируемой стрессом, сильными эмоциями, физическими и умственными нагрузками, курением, алкоголем, острой пищей и различными заболеваниями, включая тиреотоксикоз;
• Вагозависимые нейрогенные аритмии возникают из-за активации парасимпатической системы, особенно блуждающего нерва, и часто проявляются ночью;
• Дисэлектролитные аритмии обусловлены нарушениями в равновесии электролитов, таких как магний, калий, натрий и кальций;
• Ятрогенные аритмии возникают из-за действия некоторых лекарств;
• Механические аритмии могут быть следствием травм;
• Идиопатические аритмии не имеют установленной причины, и наследственность может играть определённую роль.

Патогенез аритмии

Сердечное сокращение происходит благодаря специально организованным мышечным волокнам миокарда, которые формируют проводящую систему сердца. В этой системе ключевую роль в регулировании ритма играет синусовый узел, где зарождается электрическое возбуждение с частотой 60-80 ударов в минуту. Это возбуждение распространяется по миокарду правого предсердия и достигает атриовентрикулярного узла, который менее возбудим, что вызывает задержку. В результате сначала сокращаются предсердия, а лишь потом желудочки, по мере передачи импульса по пучку Гиса и прочим элементам проводящей системы.

Таким образом, проводящая система сердца управляет ритмом, частотой и последовательностью сокращений: сначала предсердий, затем желудочков. Поражения в проводящей системе миокарда могут привести к аритмиям, а нарушение отдельных элементов, таких как атриовентрикулярный узел или пучок Гиса к блокадам и потере координации в работе предсердий и желудочков.

Органические аритмии возникают из-за повреждений сердечной мышцы, связанных с ишемией, воспалением или морфологическими изменениями. Они нарушают распространение электрического импульса, иногда задевая и синусовый узел. При кардиосклерозе рубцовая ткань мешает проводимости миокарда, что способствует образованию аритмогенных очагов и ритмическим нарушениям.

Классификация

Разнообразие этиологических, патогенетических, симптоматических и прогностических аспектов аритмий вызывает споры относительно их единой системы классификации. В зависимости от анатомических характеристик, аритмии делятся на предсердные, желудочковые, синусовые и атриовентрикулярные.

Учитывая частоту и ритмичность сердечных сокращений, можно выделить три группы нарушений ритма:

• Тахикардии (учащенное сердцебиение выше 90 ударов в минуту);
• Брадикардии (уреженное сердцебиение ниже 60 уд. в мин.);
• Аритмии - экстрасистолия (внеочередные сокращения сердца) и мерцательная аритмия (хаотическое сокращение отдельных мышечных волокон).

Наиболее авторитетной является классификация, основанная на электрофизиологических характеристиках нарушений ритма, которая включает аритмии:

• Аритмии, обусловленные нарушениями генерации электрических импульсов, включая номотопные и гетеротопные (эктопические) ритмы;
• Аритмии, возникающие из-за нарушений внутрисердечной проводимости. Эта группа включает синоатриальные и атриовентрикулярные блокады (в разных степенях);
• Комбинированные аритмии, объединяющие нарушения проводимости и ритма.

Симптоматика аритмий

Аритмии могут проявляться по-разному и зависят от частоты и ритма сердечных сокращений, а также от их воздействия на гемодинамику внутри сердца, мозга и почек, наряду с функцией левого желудочка миокарда. Существуют «немые» аритмии, которые не проявляются клинически, и о которых обычно становится известно только при медицинском осмотре или на ЭКГ.

Основные симптомы аритмий включают сердцебиение или ощущение перебоев и остановок в работе сердца. Аритмии могут сопровождаться такими состояниями, как одышка, стенокардия, головокружение, слабость, обмороки и даже кардиогенный шок. Синусовая тахикардия обычно вызывает ощущения учащенного сердцебиения, тогда как синусовая брадикардия или синдром слабости синусового узла могут вызывать головокружение и обмороки.

При экстрасистолии пациенты ощущают замирание или толчки сердца. Пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапными и кратковременными эпизодами сердцебиения на уровне 140-220 ударов в минуту, в то время как при мерцательной аритмии наблюдается частое и нерегулярное сердцебиение.

Осложнения

Любая форма аритмии может привести к фибрилляции и трепетанию желудочков, что фактически равносильно остановке сердца, и, как следствие, летальному исходу. В первые несколько секунд могут возникнуть головокружение и слабость, затем - потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и судороги. При этом артериальное давление и пульс не прощупываются, дыхание прекращается, а зрачки расширяются, что ведет к клинической смерти. У лиц с хронической сердечной недостаточностью во время эпизодов тахиаритмии может возникнуть одышка и отек легких.

При полной атриовентрикулярной блокаде или асистолии могут развиваться синкопальные состояния, такие как приступы Морганьи-Адемса-Стокса, вызываемые резким падением сердечного выброса и давления, что снижает кровоснабжение мозга. Тромбоэмболические осложнения при мерцательной аритмии приводят к инсульту в каждом шестом случае.

Диагностика

Первоначальная диагностика аритмии может выполняться как терапевтом, так и кардиологом. Этот этап включает в себя анализ симптомов пациента и оценку периферического пульса, который может указывать на отклонения в сердечном ритме. На следующем этапе применяются как неинвазивные (ЭКГ, мониторинг ЭКГ), так и инвазивные методы (чреспищеводное электрофизиологическое исследование, ВЭИ).

• Электрокардиограмма фиксирует сердечный ритм и частоту в течение нескольких минут, что позволяет выявить только постоянные аритмии. Пароксизмальные нарушения ритма диагностируют с помощью суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ;
• УЗИ сердца, включая Эхо-КГ и стресс Эхо-КГ, помогает обнаружить органические причины аритмии;
• Инвазивные диагностические методы позволяют индуцировать аритмию и выяснить ее механизм, включая использование электродов-катетеров для записи эндокардиальной электрограммы;
• Нагрузочные тесты, такие как тилт-тест, имитируют условия, вызывающие аритмии;
• ЧпЭФИ фиксирует электрическую активность сердца через пищевод;
• Дополнительные методы включают функциональные тесты и фармакологические пробы для оценки коронарной недостаточности и связи между нагрузкой и аритмиями.

Лечение аритмий

Консервативный подход

Выбор метода лечения аритмий зависит от причин, типа нарушений сердечного ритма и проводимости, а также состояния пациента. В некоторых случаях для восстановления нормального синусового ритма достаточно лечить основное заболевание.

Иногда требуется специализированное медикаментозное или хирургическое вмешательство для устранения аритмий. Назначение антиаритмической терапии осуществляется с регулярным контролем ЭКГ.

Препараты, используемые для лечения аритмий, делятся на четыре класса в зависимости от механизма действия:

• 1 класс – мембраностабилизирующие средства, которые блокируют sodium-каналы:
• 1А – удлиняют реполяризацию;
• 1B – укорачивают реполяризацию;
• 1C – не влияют на реполяризацию;
• 2 класс – β-адреноблокаторы;
• 3 класс – увеличивают продолжительность реполяризации и блокируют potassium-каналы;
• 4 класс – блокируют calcium-каналы.

Хирургические методы

Немедикаментозные подходы к лечению аритмий включают электрокардиостимуляцию, имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов, радиочастотную абляцию и операции на открытом сердце. Эти процедуры выполняются кардиохирургами в специализированных отделениях.

• Имплантируемые устройства. Внедрение электрокардиостимулятора (ЭКС) помогает поддерживать нормальный ритм у пациентов с брадикардией и атриовентрикулярными блоками. Имплантированные кардиовертеры-дефибрилляторы устанавливаются в профилактических целях у пациентов с высоким риском вентрикулярной тахиаритмии и осуществляют автоматическую стимуляцию и дефибрилляцию;
• Радиочастотная абляция. В ходе процедуры через небольшие проколы катетером обрабатывается участок сердца, генерирующий неправильные импульсы, что помогает блокировать их и предотвращать аритмию;
• Открытые операции. Хирургическое вмешательство на открытом сердце применяется при кардиальных аритмиях, вызванных аневризмами, пороками клапанов и прочими состояниями.

Прогноз

Прогнозирование аритмий является сложным и многозначным процессом. Некоторые виды, такие как наджелудочковые экстрасистолии и редкие желудочковые экстрасистолы, не связанные с органическими заболеваниями сердца, не представляют опасности для здоровья и жизни.

Однако мерцательная аритмия может приводить к серьезным осложнениям, включая ишемический инсульт и тяжелую сердечную недостаточность. Наиболее опасными формами аритмий считаются трепетание и фибрилляция желудочков, так как они представляют собой непосредственную угрозу жизни и требуют срочного проведения реанимационных мероприятий.

Профилактика

Главным аспектом профилактики аритмий является лечение заболеваний сердца, которые почти всегда приводят к нарушениям ритма и проводимости. Важно также исключить экстракардиальные факторы, способствующие возникновению аритмий, такие как тиреотоксикоз, интоксикация, лихорадка, дисфункция вегетативной нервной системы, электролитный дисбаланс и стрессы. Рекомендуется ограничить употребление стимуляторов, таких как кофеин, отказаться от курения и алкоголя, а также избегать самостоятельного назначения противоаритмических лекарств.