Гнойная рана

Гнойная рана

Гнойная рана - это рана, в которой микробы, проникшие в организм, вызывают инфекционный процесс, поскольку иммунная система не может справиться с ними. Такая рана называется инфицированной и сопровождается симптомами воспаления, такими как боль, покраснение, образование налета и наличие гноя с неприятным запахом.

Повреждения кожи возникают практически ежедневно, но вероятность инфицирования зависит от условий получения раны и состояния иммунной системы человека. Например, риски инфицирования при операционных ранах крайне низкие, поскольку эти раны образуются в стерильных условиях.

Наибольшая вероятность заражения отмечается при ранах, полученных при работе с землей, в строительстве или в чрезвычайных ситуациях, таких как аварии или падения с высоты.

Пол, возраст и наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, играют важную роль в развитии инфекции в ране:

• У женщин более выражены защитные реакции и ниже риск инфекции по сравнению с мужчинами;
• У пожилых людей повышен риск инфицирования и замедленное заживление ран;
• Наличие сопутствующих заболеваний замедляет процесс заживления раны, особенно при сахарном диабете из-за высокого уровня глюкозы в крови и нарушениях кровообращения.

Укушенные раны и хронические раны (существующие более трех недель) считаются зараженными. Наиболее распространены укусы насекомых, но главными причинами обращения за медицинской помощью являются укусы кошек и собак.

Операционные раны считаются чистыми, но если рана при вскрытии абсцессов или фурункулов связана с попаданием патогенных микроорганизмов, она становится контаминированной.

Развитию раневой инфекции способствуют следующие факторы:

• Наличие инородных тел;
• Скопление жидкости или крови в ране;
• Некроз (отмирание тканей);
• Нарушение местного кровообращения;
• Высокая концентрация бактерий в ране.

В зависимости от типа микроорганизмов, проникающих в рану, существуют аэробная и анаэробная инфекции. Аэробная инфекция чаще всего вызывается стафилококками, пневмококками, кишечными и синегнойными палочками и является причиной образования абсцессов и флегмон. Анаэробная инфекция обычно вызывается бактероидами, фузобактериями, пептококками и другими микроорганизмами и является причиной газовой гангрены и столбняка.

Гнойная рана: клиническая картина и симптомы

Симптомы гнойной раны можно подразделить на две группы: общие и местные. Выраженность симптомов зависит от нескольких факторов, таких как степень повреждения, характер поражения, состояние иммунной системы и тип возбудителя инфекции.

К общим симптомам относятся головная боль, слабость, вялость, быстрая утомляемость, учащенный пульс, озноб, повышение температуры тела, потеря аппетита и повышенная возбудимость. Выраженность этих симптомов связана с тяжестью интоксикации.

Местные симптомы гнойной раны включают следующие проявления:

• Расхождение краев раны;
• Отечность, покраснение и повышение температуры в месте поражения;
• Кровотечение из поврежденных сосудов;
• Боль при пальпации;
• Увеличение лимфоузлов в регионе (не всегда);
• Наличие гноя, который может быть желтовато-серого или серо-зеленого цвета с неприятным запахом.

Внешний вид гноя зависит от микроорганизма, вызывающего инфекцию. Например, при поражении раны стафилококком гной имеет белый или желтый оттенок, при инфицировании стрептококком - зеленый, а при заражении кишечной палочкой или протеями - грязно-серый.

Степень раздвигания краев раны напрямую влияет на объем хирургического вмешательства и продолжительность лечения. Объем кровопотери зависит от количества поврежденных сосудов, их характеристик и состояния системы свертывания крови.

Боль - неотъемлемый симптом любого ранения. Ее интенсивность зависит от степени раздражения болевых рецепторов. Сильная боль может привести к параличу центральной нервной системы и вызвать шоковое состояние. Поэтому после кровотечения очень важно обезболить пациента.

Также болевые импульсы вызывают сокращение мышц и тканей вблизи раны, что увеличивает раздвижение краев и способствует повторным кровотечениям.

Патогенез гнойной раны

Гнойная рана не просто нарушение целостности тканей и органов, она представляет собой раневой процесс, включающий общие и местные биологические реакции организма. Эти реакции направлены на отделение отмирающих тканей, борьбу с инфекцией, восстановление и замещение поврежденных структур.

Процесс заживления раны состоит из трех этапов:

1. Воспаление: начинается непосредственно после получения травмы и развития микрофлоры. На данном этапе имеет значение роль макрофагов и лейкоцитов, которые уничтожают бактерии и формируют иммунитет. Однако наличие патогенной микрофлоры и бактериальных токсинов может затянуть процесс заживления раны и влиять на качество рубца, который образуется;
2. Пролиферация: рана очищается при помощи ферментов, которые расщепляют отмирающие ткани. Затем рана заполняется клеточным матриксом, состоящим из фибробластов, фибрина и нитей коллагена. Это является основой для формирования рубца;
3. Созревание: в данном этапе рубцовая ткань становится прочнее. Коллагеновые фибриллы, располагавшиеся беспорядочно, становятся более организованными. В течение трех месяцев рубец становится плоским, мягким и светлым.

Сам процесс заживления раны может занимать от 8 до 12 месяцев.

Гнойная рана развивается из-за инфицирования повреждения, что зависит от следующих факторов:

• Патогенность - способность бактерий размножаться и вызывать изменения в организме. Например, у золотистого стафилококка есть фактор патогенности - капсула, которая защищает клетки от фагоцитов и помогает им прикрепиться к стенкам раны;
• Вирулентность - способность микроорганизмов вызывать инфекцию. Штаммы с высокой вирулентностью могут вызвать тяжелое течение инфекционного процесса, даже при небольшом количестве в организме. В то время как обитающие на нашей коже бактерии, не обладающие вирулентными свойствами, не вызывают поражений;
• Инвазивность - способность микроорганизмов проникать сквозь защитные барьеры организма и размножаться внутри тканей и органов. Некоторые микроорганизмы могут проникать в глубь тканей при помощи специальных белков – инвазинов;
• Токсичность - способность микроорганизмов вырабатывать токсины, которые негативно влияют на организм. Например, столбнячный экзотоксин влияет на работу нейронов, вызывая судороги и повышенный мышечный тонус;
• Иммунитет человека - защитные силы организма. При нарушении иммунитета раны заживают дольше и риск распространения инфекции увеличивается.

Классификация и этапы развития гнойной раны

Сейчас все повреждения кожи считаются ранами. Они делятся на острые и хронические в зависимости от склонности к заживлению и времени прошедшего с момента получения. Острые раны проходят все этапы заживления последовательно и своевременно, в то время как хронические раны заживают медленнее или в некоторых случаях не заживают вовсе. Это связано с нарушением или отсутствием одной из фаз регенерации.

Типы ран

По форме повреждения:

1. Линейные;
2. Звездчатые;
3. Лоскутные;
4. Дырчатые.

По обстоятельствам нанесения:

1. Случайные;
2. Намеренные, то есть операционные.

По степени загрязненности:

1. Асептические - нанесенные в стерильных условиях;
2. Контаминированные - загрязненные раны без признаков гнойного процесса;
3. Инфицированные.

Гнойные раны можно разделить на два типа:

• Первично-гнойные - возникают после прорыва гнойника внутри мягких тканей (например, при абсцессе и флегмоне). В этом случае окружающие ткани, которые повреждены, сразу же становятся инфицированными;
• Вторично-гнойные - инфекция присоединяется через некоторое время после получения раны.

Осложнения гнойной раны

Самыми опасными осложнениями являются эндотоксикоз, инфекционно-токсический шок и сепсис.

Эндотоксикоз (синдром эндогенной интоксикации) - это реакция организма на токсины микроорганизмов и продукты распада тканей. При развитии данного осложнения происходит всасывание эндотоксинов из первичного очага инфекции.

В результате нарушается способность печени и почек очищать и фильтровать токсины, и возникает аутоиммунный ответ - организм не может отличить свои собственные ткани от инородных и нападает на них. Клинически эндотоксикоз проявляется повышенным потоотделением, головной болью, потерей аппетита и диареей. В отсутствие лечения в запущенных случаях он может привести к распространению инфекции и развитию сепсиса.

Инфекционно-токсический шок - это острое нарушение кровообращения, вызванное распространением инфекции в организме. Оно является одной из наиболее распространенных причин смертности. Сопровождается резким снижением кровотока в капиллярах, тяжелыми нарушениями обмена веществ, гипоксией и нарушением работы внутренних органов.

Основные симптомы инфекционно-токсического шока:

• Бледность, цианоз и синюшность кожи;
• Тахикардия с пониженным артериальным давлением;
• Уменьшение объема мочи;
• Снижение центрального венозного давления.

При развитии эндотоксикоза или шока требуется наблюдение и лечение пациента в условиях интенсивной терапии.

Сепсис - это обширная воспалительная реакция, возникающая из-за недостаточности организма поддерживать нормальную работу внутренних органов и систем. В этом случае деструктивные эффекты медиаторов воспаления (интерлейкины, цитокины и фактор некроза опухоли) начинают преобладать. Нарушаются процессы иммунного ответа: клетки иммунной системы начинают атаковать клетки своего организма, что приводит к формированию очагов системного воспаления и развитию органовой недостаточности.

В отличие от инфекционно-токсического шока, характеризующегося моментальным развитием, сепсис протекает более длительно. Клинически он характеризуется различными симптомами. Одним из основных признаков является повышение температуры тела (39-40 °C).

Другие характерные симптомы включают:

• Холодные ознобы и сильное потоотделение;
• Палевый оттенок кожи;
• Желтушность склер (белков глаз);
• Кровоточивость слизистых оболочек;
• Тахикардия (частота сердечных сокращений 120-140 ударов в минуту);
• Учащенное дыхание (частота дыхательных движений 30-40 в минуту);
• Пятна петехии в области сгибов (мелкие пятна);
• Сухость языка.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта проявляется отсутствием аппетита, рвотой и диареей. Постепенно развивается токсический гепатит, который проявляется нарушением обменных процессов в печени и задержкой удаления продуктов распада из организма. Также снижается объем мочи из мочеполовой системы.

Диагностика гнойной раны

Постановка диагноза инфицированной раны определяется на основе следующих клинических признаков:

1. Наличие гнойного выделения и/или некрозов в ране;
2. Местные реакции, такие как отек и покраснение мягких тканей вокруг раны, болевой синдром, потускнение и избыточное выделение воспалительной жидкости (экссудата);
3. Появление устойчивой лихорадки, начиная с 3-го дня после ранения (часто с температурой выше 38,0 °C);
4. Динамика лабораторных показателей: повышение уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, креатинина и мочевины в крови, появление токсической зернистости нейтрофилов, уменьшение количества красных кровяных телец и гемоглобина, увеличение скорости оседания эритроцитов. При тяжелых формах инфекционного процесса и осложнениях также наблюдается повышение уровня с-реактивного белка, щелочной фосфатазы и прокальцитонина, а также снижение общего уровня белка и альбуминов;
5. Результаты бактериологического посева с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам: рана считается инфицированной при наличии более 105 бактерий в 1 грамме ткани (чаще всего грамположительные кокки, такие как золотистый и эпидермальный стафилококк);
6. Дополнительные исследования, такие как рентгенограммы, пункции, ультразвуковое и компьютерное исследования и магнитно-резонансная томография, проводятся для исключения связи раны с глубоко расположенными органами и тканями, оценки глубины раны, определения наличия отеков и гнойных полостей.

В случае появления указанных признаков необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Необходимо отличать хроническую инфицированную рану от язвы. В отличие от раны, язва представляет собой более глубокий дефект кожных покровов, при котором происходит потеря тканей.

Гнойная рана: эффективное лечение

Лечение инфицированной раны требует незамедлительного вмешательства и должно быть комплексным, охватывая не только саму рану, но и всего организма.

Для борьбы с возбудителями инфекции применяются следующие методы:

• Использование антибактериальных препаратов;
• Применение антисептических средств, таких как мирамистин, хлоргексидин, пронтосан, бетадин;
• Введение иммунологических препаратов, таких как пентаглобин, габриоглобин, имбиоглобулин.

В первые сутки после получения раны обычно назначается эмпирическая антибактериальная терапия с применением амоксициллина/клавулановой кислоты или ципрофлоксацина. После этого терапия корректируется в зависимости от результатов бактериальных посевов, учитывая чувствительность возбудителей к антибиотикам. Помимо антибактериальных препаратов, пациентам назначают бактериофаги - вирусы, которые выборочно уничтожают бактерии.

В случае гнойной раны также может потребоваться комплексная детоксикация организма, включающая следующие методы:

• Гемодилюция - разбавление крови специальными жидкостями;
• Ускоренная нейтрализация и выведение токсинов и биологически активных веществ при помощи форсированного диуреза (увеличение объёма мочи), внутривенного введения растворов и методов очищения крови, таких как плазмаферез, гемофильтрация и гемодиализ.

Симптоматическая терапия включает купирование боли и коррекцию поврежденных органов и систем. Кроме того, проводится хирургическая обработка раны и дренирование для улучшения оттока гноя. Для очищения раны могут использоваться гипертонические растворы, гидрогели, протеолитические ферменты в форме порошков или растворов, ультразвуковая кавитация, плазменная и лазерная обработка раны. Протеолитические ферменты помогают удалить отмершие ткани из раны и выполняют роль "биологического скальпеля".

Лечение гнойной раны требует обязательного наблюдения врача, так как используемые препараты могут вызвать аллергическую реакцию.

Для стимуляции регенерации раны применяются цинксодержащие мази, витамины, ультрафиолетовое облучение, масло облепихи и шиповника. Широкое применение получил метод наложения вторичных швов, который применяется после очищения раны от гноя. Для ускорения заживления и предотвращения образования гипертрофического рубца возможно использование лазера, пульсирующего магнитного поля и электрофореза с лидазой - специальным ферментом.

Одним из современных методов лечения является системная озонотерапия, которая улучшает утилизацию кислорода в организме и обладает дезинтоксикационным и иммуностимулирующим эффектом. Существует несколько методов озонотерапии, наиболее популярными из которых являются наружное применение газообразной озонокислородной смеси и использование специальных колпаков с нормальным или пониженным давлением газа.

Также хорошие результаты в лечении гнойных ран показывает гипербарическая оксигенация (ГБО), которая проводится в специальных бароаппаратах. ГБО помогает устранить гипоксию тканей и уничтожить бактерии.

Кожно-пластические операции применяются при обширных дефектах на фоне удовлетворительного общего состояния пациента, после очищения раны, при отсутствии воспаления и нарушения кровообращения в окружающих рану тканях, при наличии ярких грануляций, незначительном количестве отделяемого из раны и при невозможности самостоятельного заживления.

Существует метод полнослойной кожной пластики, который позволяет полностью восстановить кожный покров и достичь хороших косметических и функциональных результатов. Этот метод включает в себя пластику местными тканями и перемещенным кожным лоскутом, также известные как индийская пластика, итальянская пластика на питающей ножке, а также микрососудистые техники пластирования. Однако, при обширных дефектах мягких тканей или локализации ран в малоподвижных областях кожи, эти методы оперативного закрытия ран не всегда применимы. В таких случаях может использоваться пластика свободным расщепленным кожным лоскутом, но эта операция осуществляется с целью заживления раны через рубец, а не полного восстановления кожи.

Выбор метода кожной пластики зависит от вида и расположения раны, индивидуальных особенностей пациента, состояния окружающей кожи и характера тканей.

Современным и эффективным методом лечения гнойных ран является вакуум-терапия (метод VAC). Этот метод основан на воздействии отрицательного давления на дно и края раны, что способствует ускоренному формированию грануляционной ткани, улучшает кровоснабжение и уменьшает отек. Благодаря этому, раны заживают быстрее, а также усиливается эффект медикаментозного лечения.

Процедура вакуум-терапии выполняется следующим образом: вначале полностью удаляют омертвевшие и поврежденные ткани из раны, затем заполняют очищенную полость раны специальной пеной из полиуретана. На поверхности губки закрепляют дренажную трубку для отвода воздуха и экссудата, после чего конструкцию закрывают клейкой прозрачной пленкой, чтобы поддерживать вакуум и предотвратить проникновение новой инфекции. Дренажную трубку подключают к аспиратору (аппарату VAC), который создает необходимый уровень давления и вытягивает жидкость из раны.

Вакуумные повязки могут оставаться на ране в течение 3-7 дней, в отличие от марлевых повязок, которые требуют ежедневной замены. Благодаря своей герметичности, вакуумные повязки снижают риск проникновения новой инфекции и способствуют более быстрому уничтожению патогенных микроорганизмов.

Однако вакуум-терапия имеет противопоказания, такие как неполное очищение раны, остеомиелит, нарушение свертываемости крови, наличие злокачественной опухоли, кожных свищей или аллергической реакции на используемые компоненты.

Прогноз. Профилактика

Со своевременным обращением за медицинской помощью прогноз по лечению гнойных ран относительно благоприятный. Однако без лечения инфекционный процесс может распространиться в глубь тканей, что может привести к более серьезному поражению, эндотоксикозу, инфекционно-токсическому шоку и даже смерти.

Для профилактики гнойных ран рекомендуется избегать травмоопасных ситуаций, предостерегаться от близкого контакта с животными и соблюдать технику безопасности при строительных и садовых работах.