Саркопения

Саркопения (термин образован от греческих слов, обозначающих «плоть» и «убыль») представляет собой прогрессирующее дегенеративное состояние, характеризующееся уменьшением массы и функциональной способности скелетных мышц. Понятие было введено в медицинскую практику американским исследователем И. Розенбергом в конце 1980-х годов. Хотя возрастное ослабление мускулатуры наблюдалось всегда, официальный статус самостоятельного диагноза данное расстройство приобрело лишь в 2016 году, будучи занесенным в международную классификацию. Важным этапом стало формирование в 2009 году Европейской рабочей группы по изучению саркопении у пожилых (EWGSOP). Распространенность синдрома достигает 30% у людей старше 60 лет и приближается к 50% после 80 лет, с одинаковой частотой встречаемости у пациентов обоего пола.

Причины

Развитие состояния рассматривается как результат инволютивных и нейродегенеративных процессов, сопровождающих старение организма и мышечной системы в частности. К ним относят снижение регенеративного потенциала сателлитных клеток мышц, нарушение передачи сигналов в нервно-мышечных соединениях. Существенный вклад вносит возрастное уменьшение уровня гормонов, стимулирующих мышечный рост, – тестостерона, гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1.

Факторами, усугубляющими мышечную дистрофию, служат малоподвижный образ жизни и недостаток витамина D. Отрицательную роль играет и неадекватное потребление белка, которое может быть следствием несбалансированного питания или заболеваний пищеварительной системы (таких как хронический панкреатит, болезнь Крона, целиакия), нарушающих усвоение аминокислот. К саркопении также предрасполагают длительно текущие болезни: ревматоидный артрит, ХОБЛ, тяжелые поражения печени.

Механизм развития

Патогенез саркопении многофакторен. С одной стороны, действует естественный, связанный со старением процесс апоптоза – запрограммированной гибели клеток. С другой – множество факторов ускоряют этот распад. Недостаток анаболических гормонов, витамина D и строительных аминокислот смещает равновесие между синтезом и разрушением мышечных белков в сторону катаболизма. Гиподинамия ухудшает мышечное кровообращение, что ведет к нарушению образования митохондрий в клетках, запускает оксидативный стресс и повреждает клеточные структуры.

При хронических воспалительных заболеваниях постоянно вырабатываемые цитокины и медиаторы (интерлейкин-6, C-реактивный белок, адипонектин) также негативно влияют на метаболизм в мышечных волокнах. В современной науке ключевое значение в патогенезе придается белку миостатину, который подавляет восстановление и рост мускулатуры. Итогом всех описанных процессов становится сокращение количества и размеров миофибрилл с их последующим замещением жировой и фиброзной тканью.

Классификация

Согласно устоявшимся представлениям, саркопения в основном диагностируется в пожилом возрасте и наиболее характерна для лиц старше 60 лет. Она нередко наблюдается совместно со старческой астенией и кахексией. В клинической практике принято разделять первичную форму заболевания, связанную непосредственно с процессами старения, и вторичную, которая возникает на фоне длительно текущих хронических патологий (таких как печеночная недостаточность или ревматоидный артрит).

Кроме того, выделяют несколько фенотипических разновидностей:

• Изолированная форма. Проявляется исключительно снижением объема и силы мускулатуры;
• Саркоостеопороз (остеосаркопения). Сочетает в себе признаки саркопении и уменьшения минеральной плотности костей;
• Саркопеническое ожирение. Характеризуется одновременным наличием саркопении и избыточной массы жировой ткани;
• Остеосаркопеническое ожирение. Наиболее тяжелый вариант течения, отличающийся выраженной клинической картиной и высоким риском развития сопутствующих расстройств.

Данные фенотипы могут встречаться при обеих формах заболевания.

Степень тяжести состояния оценивается на основании наличия диагностических критериев:

• Пресаркопения (начальная стадия). Отмечается исключительно уменьшение объема мышечной массы;
• Саркопения. Наблюдается снижение мышечной массы в сочетании с уменьшением силы или функциональных возможностей мускулатуры;
• Тяжелая саркопения. Диагностируется при одновременном нарушении всех трех ключевых параметров: массы, силы и функции мышц.

Клинические проявления

Симптомы нарастают постепенно. На ранних этапах, когда атрофические изменения в мышцах минимальны, человек отмечает снижение толерантности к привычным физическим нагрузкам (быстро возникает утомление, требуется более длительный отдых). По мере усугубления патологического процесса возникают затруднения при подъеме по лестнице, ношении нетяжелых предметов (массой 2-3 кг), выполнении таких действий, как расчесывание волос.

Выраженная мышечная слабость приводит к неустойчивости при ходьбе по ровной поверхности, потере равновесия и частым падениям. Вовлечение в процесс дыхательной мускулатуры (диафрагмы и межреберных мышц) проявляется смешанной одышкой. При значительном замещении мышечных волокон соединительной и жировой тканью пациент утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в посторонней помощи даже для того, чтобы подняться с постели.

Возможные последствия

Саркопения представляет собой серьезное заболевание, которое может привести к временной или постоянной потере трудоспособности и инвалидности вследствие выраженной мышечной слабости. Наиболее угрожающие жизни состояния связаны с дисфункцией дыхательных мышц – это аспирационная пневмония и дыхательная недостаточность. Частыми осложнениями, обусловленными повторяющимися падениями, являются переломы длинных трубчатых костей. При вторичной форме негативные последствия во многом определяются течением основной болезни (например, риск кровотечений при печеночной недостаточности). Также саркопения, усиливая инсулинорезистентность, может осложнять контроль за сахарным диабетом 2 типа. Сочетание саркопении с ожирением отягощает течение ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности.

Диагностика

Пациентов с саркопенией обычно ведут специалисты гериатры. Для оценки клинических признаков заболевания применяется опросник SARC-F. В нем оцениваются такие параметры, как трудности при ходьбе вокруг дома, сложности при подъеме по ступенькам, количество падений в течение последнего года. Европейская рабочая группа предложила диагностический алгоритм, направленный на оценку мышечной силы, массы и функциональных возможностей.

При высоком суммарном балле по SARC-F рекомендуется выполнить дальнейшие обследования:

• Оценка мышечной функции и силы. Наиболее информативными методами считаются тест шестиминутной ходьбы и измерение силы кисти с помощью динамометра. Снижение мышечной силы диагностируется при скорости ходьбы менее 0,8 м/с и показателях сжатия динамометра ниже 30 кг для мужчин и ниже 20 кг для женщин. Также применяется SPPB-тест, оценивающий время пяти повторных вставаний со стула и способность сохранять равновесие в течение десяти секунд;
• Определение мышечной и жировой массы. Критерием «золотого стандарта» выступают КТ и МРТ, но их применение ограничено высокой стоимостью. В рутинной практике чаще используют биоимпедансный анализ и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DEXA). Патологическим считается снижение индекса тощей массы на два стандартных отклонения от нормы. Саркопению следует отличать от мышечных дистрофий, дерматомиозита и полимиозита, а также от неврологических расстройств, таких как миастения и синдром Гийена-Барре. При тяжелых формах обязательно исключаются онкологические процессы и ВИЧ-инфекция. В дифференциальной диагностике участвуют неврологи и онкологи.

Лечение саркопении

Ключевое значение в терапии принадлежит систематическим физическим упражнениям. Рекомендуются, прежде всего,тренировки для развития выносливости, поскольку они наиболее эффективно способствуют восстановлению силы мышц. Однако при сопутствующем ожирении их следует дополнять нагрузками, например, бегом или плаванием. Также обязательным является включение в диету продуктов с высоким содержанием полноценного протеина, богатого незаменимыми аминокислотами – мясных, рыбных продуктов и яиц.

Из медикаментозных средств используются препараты нативного витамина D, при остеопорозе назначаются его активные формы. При значительной атрофии мышц применяются анаболические стероиды, такие как деканоат нандролона. Если они недостаточно эффективны, рассматривается терапия аналогами гормона роста (соматотропином). В настоящее время исследуются новые потенциальные препараты – ингибиторы миостатина, агонисты грелина и селективные модуляторы андрогенных рецепторов. Лечение вторичной формы также включает терапию основного заболевания.

Профилактика и прогноз

Саркопения представляет собой серьезное заболевание, которое снижает трудоспособность, приводит к инвалидизации и утрате способности к самостоятельному обслуживанию. Риск смерти оценивается в пределах 5-10%. Основные причины летального исхода – сердечно-сосудистые заболевания и кахексия. Саркопения сокращает продолжительность жизни пациентов с циррозом печени и другими сопутствующими патологиями. Профилактические меры включают регулярную физическую активность, сбалансированное питание с достаточным потреблением белка, а также прием профилактических доз витамина D.