Флебит

Флебит. Причины заболевания, лечение

Флебит представляет собой воспаление стенки венозного сосуда, часто возникающее при варикозном расширении вен и сопровождающееся образованием тромбоза. Это состояние известно как "тромбофлебит поверхностных вен" или "варикотромбофлебит". Флебит также часто возникает как осложнение периферической внутривенной терапии, включающей введение катетера в вену для взятия крови или инфузии.

Различные исследования выявили множество факторов риска развития флебита, которые можно разделить на несколько групп: причины, связанные с пациентами, канюлей, применяемой терапии, и другие факторы.

К общим факторам риска, связанным с пациентами, относятся возраст, пол и наличие сопутствующих заболеваний. Уровень заболеваемости флебитом возрастает с возрастом: большинство исследований показывают, что признаки флебита наблюдаются у примерно 50% пациентов старше 60 лет. Однако причины того, почему флебит чаще встречается у женщин, до сих пор остаются неизвестными. Также риск флебита увеличивают состояния, которые ухудшают кровообращение (например, заболевания периферических сосудов и курение), болезни, снижающие чувствительность (периферическая невропатия) и сахарный диабет.

К причинам, связанным с внутривенной канюлей, относятся физико-химические свойства материала и ее размер. Чаще всего флебит развивается при использовании канюлей из производных тефлона, например фторэтиленпропилен-кополимера.

Другие факторы риска развития флебита связаны с переносимостью вводимых растворов. Эта переносимость зависит от pH препарата, его осмолярности (концентрации активных частиц) и скорости введения в вену. Вероятность развития флебита значительно повышается, если pH и осмолярность растворов отличаются от соответствующих показателей крови пациента. Использование антибактериальных препаратов, особенно из группы бета-лактамов, также увеличивает риск развития флебита из-за их высокой активности.

При обнаружении подобных симптомов обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, так как это может быть опасно для вашего здоровья!

Признаки флебита

В области поражения возможно обнаружить болезненный участок воспаленной вены, который является плотным и натянутым. Боль может быть различной интенсивности и возникает вдоль вены при развитии флебита. Кожа в зоне воспаления становится красноватой и температура пораженного участка повышается.

В редких случаях при флебите верхней конечности наблюдается онемение. Однако отек руки обычно не возникает. Иногда данный процесс сопровождается общим ухудшением самочувствия, появлением слабости и недомогания.

При флебите спинной жилы полового члена также наблюдаются краснота, уплотнение, отек и резкая боль вдоль вены. Половой орган приобретает синюшный оттенок.

В случае флебита вен головного мозга возникает постоянная головная боль, повышается артериальное давление и появляются неврологические симптомы, такие как нарушение зрения.

При воспалении воротной вены наблюдается выраженная гнойная интоксикация. Состояние пациента ухудшается, возможны слабость, рвота, головная боль, режущие боли в правом подреберье, желтуха и лихорадка. Существует риск летального исхода.

Патогенез флебита

Внешний клеточный слой вены называется адвентицией. Он представляет собой эластичную мембрану, содержащую большое количество коллагеновых волокон, которые образуют каркас вены, а также некоторое количество мышечных волокон, которые располагаются вдоль вены. В среднем слое вены, называемом мышечной оболочкой, находится наибольшее количество гладких мышечных волокон. Эти волокна спирально расположены вокруг просвета сосуда и окружены сетью извитых коллагеновых волокон. При сильном растяжении вены коллагеновые волокна распрямляются и просвет вены увеличивается. Внутренний клеточный слой вены называется интимой. Он состоит из эндотелиальных клеток, а также гладких мышечных и коллагеновых волокон.

Воспалительный процесс при флебите может начаться как во внешнем, так и во внутреннем слое вены.

Механизм развития патологии может быть связан с одной из следующих причин:

• Внешней травмой;
• Внутренней повреждением эндотелия;
• Воспалением стенки вены;
• Первичным нарушением свертывания крови.

Внешняя травма может возникнуть вследствие прямого воздействия силы из-за тупой травмы или внешних повязок. Вена сжимается, что приводит к уменьшению ее просвета. В результате замедляется кровоток, что приводит к тромбозу и флеботромбозу, а длительное локальное воздействие вызывает развитие местного флебита. Снижение скорости кровотока и венозный застой также наблюдаются при видимых варикозных венах и трофических язвах.

Повреждение внутреннего слоя включает прямое нарушение клеток адвентиции. Это активирует тот же воспалительный ответ, что и внешняя травма, с аналогичными последствиями. Повреждение часто связано с рутиноными внутривенными процедурами, включая флеботомию (разрез вены) и внутривенные инфузии через катетер (действие растворов, повреждение вен иглами).

Продолжительность нахождения катетера в вене связана со скоростью развития воспаления. Чем дольше он находится, тем выше риск и скорость развития флебита, а также возможность инфицирования бактериальной инфекцией, которая может привести к гнойному поверхностному венозному тромбозу.

Кроме того, внутренний слой может быть поврежден в результате инфузии гипертонических растворов. Это особенно относится к диазепаму и пентобарбиталу. Они могут вызвать химическое воспаление, нарушить нормальную работу вены и спровоцировать образование тромбов вокруг конца катетера, вторичное инфицирование и сепсис. Вливание растворов в области с медленным венозным возвратом также увеличивает вероятность тромбоза поверхностных вен.

Классификация и этапы развития воспаления вен

Идентификация причин флебита и его разделение на группы:

• Флебит, вызванный варикозным расширением вен;
• Флебит, не связанный с варикозным расширением вен, скорее всего вызванный генетическими нарушениями свертывания крови;
• Постинъекционный флебит, который развивается из-за химического раздражения вены раствором, введенным в нее, или механической травмы. Этот вид флебита чаще всего сопровождается появлением боли по ходу вены и на месте катетера, а также краснотой;
• Аллергический флебит, возникающий в результате реакции вены на аллерген (лекарственное средство, материал катетера). По симптомам схож с постинъекционным флебитом.

Обозначение разновидностей флебита по местоположению воспаленной вены:

• Флебит полового члена, связанный с варикозным расширением вен или инфекционными заболеваниями (например, гонореей). Проявляется покраснением и отеком кожи, образованием болезненного уплотнения на тыльной поверхности пениса;
• Флебит воротной вены (или пилефлебит), связанный с осложнениями воспалительных процессов в брюшной полости (циррозом печени, панкреатитом, синдромом Бадда–Киари и другими). Его симптомы отличаются гнойной интоксикацией и могут привести к смерти;
• Церебральный флебит, развивающийся в венах головного мозга на фоне инфекции или гноя (наличия абсцесса или флегмоны). Значительно проявляет себя постоянной головной болью, повышением артериального давления и нарушением зрения;
• Флебит вен верхних конечностей. В области поражения на руке возникает боль, краснение кожи и шнуровидное утолщение вены;
• Флебит в бассейне малой подкожной вены сопровождается напряжением мышц, болевыми ощущениями и покраснением кожи, повышением температуры и появлением полос вдоль воспаленной вены;
• Флебит в бассейне большой подкожной вены, симптомы которого сходны с флебитом малой подкожной вены;
• Мигрирующий флебит, развивающийся в венах ног и характеризующийся длительным рецидивирующим течением. Этот вид флебита чаще встречается у молодых мужчин и может вовлекать стенки артерий. Когда мигрирующий тромбофлебит ассоциируется с раком, он может возникать задолго до установления диагноза. Проявляется появлением красноты, утолщения и тяжа по ходу вены на различных частях тела.

Также флебит можно классифицировать по патофизиологии:

• Первичный флебит, представляющий собой непосредственное воспаление вен;
• Вторичный флебит, который является системным воспалительным процессом. К этой группе относится септический тромбофлебит, воспаление вены, возникающее в условиях инфекции.

• Эндофлебит, воспаление внутренней оболочки вены;
• Перифлебит, воспаление наружной оболочки вены;
• Панфлебит, воспаление всех оболочек вены.

Осложнения: венозный тромбоз, абсцесс и флегмона

1. Венозный тромбоз

Основным осложнением флебита является венозный тромбоз - образование сгустка крови внутри вены. При этом заболевании частота в 40-летнем возрасте и ранее составляет приблизительно один случай на 10 000 человек в год. После 45 лет заболеваемость возрастает, и к 80 годам достигает 5-6 случаев на 1000 человек в год. Причины увеличения риска тромбоза с возрастом пока не до конца ясны, однако могут быть связаны с наличием заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени и других органов, которые усиливают свертываемость крови. Тромбоз, особенно глубоких вен, проявляется в двух третях эпизодов, при этом возникает у мужчин чаще, чем у женщин.

Основными последствиями тромбоза являются повторное образование сгустков, посттромботический синдром, сильное кровотечение из-за разжижающих препаратов и даже смерть. Это приводит к ухудшению качества жизни, особенно в случае развития посттромботического синдрома, который сопровождается хроническим отеком конечности, изменением цвета кожи голени и трофическими нарушениями. В течение месяца после эпизода умирает около 6% пациентов с глубоким тромбозом и 10% пациентов с эмболией, когда сгустки крови попадают в жизненно важные органы.

Даже до постановки диагноза 30% людей умирают от тромбоэмболии. Умеренные показатели смертности наблюдаются среди пациентов с тромбозом, возникшим без очевидной причины, а самые высокие показатели смертности - у людей, у которых тромбоз развился при наличии онкологического заболевания.

2. Абсцесс

Флебит может способствовать развитию инфекционных осложнений, таких как абсцесс. При поверхностном абсцессе кожа становится тонкой, иногда белой или желтой, из-за наличия зрелого гноя внутри, и готова прорваться сама по себе. Глубокие абсцессы сопровождаются локальной болью, лихорадкой, потерей веса и утомляемостью.

3. Флегмона

Флегмона - это болезненное отечное состояние с разлитым покраснением кожи. Она быстро развивается и сопровождается высокой температурой (выше 40°С), а также нарушением работы пораженной части тела. При распространении флегмоны на окружающие ткани возможно развитие гнойного артрита, тендовагинита и других гнойных заболеваний.

Обнаружение флебита

Выявление местных флебитов может происходить непосредственно в области, где у пациента установлен постоянный венозный катетер, либо при поверхностном изучении информации, когда становится ясно, что данная зона подвергалась травме или были проведены инъекции.

Пациентам, у которых есть подозрения на поверхностную венозную тромбозу и флебит, рекомендуется провести дуплексное ультразвуковое исследование. В случае подозрения на флебит полового члена рекомендуется провести ультразвуковое исследование сосудов этой области.

Также всем пациентам рекомендуется оценить вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен. Для этого применяются шкалы Wells и Женевской классификации, учитывающие возраст, предшествующие заболевания и операции. При высоком балле требуется выполнение компьютерной томографии легких для исключения тромбоэмболии легочной артерии.

Пациентам с поверхностной венозной тромбозой верхних конечностей, связанной с катетером, или с незначительным флебитом, вызванным непосредственной травмой, дуплексное ультразвуковое исследование может быть необязательным, так как присутствует подкожное воспаление и диагноз может быть поставлен клинически, основываясь на симптомах заболевания. Степень поверхностной тромбозы, с оценкой глубокого венозного тромбоза, должна быть задокументирована.

Некоторым пациентам требуется провести лабораторный анализ для определения гиперкоагуляции - изменения свертываемости крови - или подтверждения онкологического состояния, особенно если поверхностный венозный тромбоз не связан с катетером или варикозным расширением вен. Гиперкоагуляция обнаруживается с помощью коагулограммы, иногда - гемостазиограммы. Если будут обнаружены отклонения от нормы в сторону повышения или понижения, потребуется консультация гематолога для разработки дальнейшей тактики диагностики. Оценка будет зависеть от симптомов заболевания, факторов риска и семейной медицинской истории. В некоторых случаях она может включать простой скрининг на наследственные тромбофилии или более широкий поиск онкологических заболеваний или васкулита (по рекомендации ревматолога).

Терапия флебита

Большинство больных флебитом подвергается симптоматическому лечению с использованием противовоспалительных препаратов и компрессии. Целью такой терапии является снижение боли и воспаления, предотвращение осложнений и рецидивов. Выбор методов лечения зависит от места воспаления, наличия одновременного острого тромбоза глубоких вен и варикозного расширения.

На начальном этапе важное значение имеет проведение дуплексного ультразвукового исследования конечности, особенно при флебитах, связанных с локальной варикозной болезнью, внутривенными катетерами или другими устройствами. Если исследование подтверждает наличие расширенных варикозных вен и обратного тока крови (рефлюкса), то такие пациенты могут начать лечение без операции. При прогрессировании заболевания в глубокую венозную систему принимается решение о хирургическом вмешательстве или назначении антикоагулянтной терапии.

Для лечения пациентов с спонтанным тромбозом поверхностных вен используются профилактические или промежуточные дозы низкомолекулярного гепарина или промежуточные дозы нефракционированного гепарина. Применять их необходимо в течение, по крайней мере, четырех недель.

Хирургическое удаление вены проводится при повторных случаях поверхностного венозного тромбоза. Если флебит возникает хотя бы во второй раз, следует удалить вену.

После лечения пациентам рекомендуется использование компрессионного трикотажа. Продолжительность его ношения определяет лечащий врач.

Прогноз. Профилактика

В случае своевременного обращения к специалисту по сосудам, прогноз по флебиту относительно благоприятный, особенно в случае поражения верхних конечностей - он практически полностью исчезает. Лечение пиявками может привести к быстрому ухудшению заболевания из-за повреждения стенки сосудов.

Если воспаление распространяется на систему глубоких вен, лечение занимает больше времени. Это может в последующем привести к развитию посттромботического синдрома. В 5-10% случаев он становится причиной инвалидизации, ухудшения качества жизни и постоянного отека конечности.

Основным способом предотвращения является поддержание физической активности, особенно во время путешествий. Длительное сидение во время полета или автомобильной поездки может вызвать отеки подколенных суставов и увеличить риск тромбофлебита. Чтобы предотвратить застой крови в этих случаях, рекомендуется прогуливаться раз в час. Во время длительной поездки за рулем нужно делать остановки каждый час и двигаться примерно 10-15 минут. Рекомендуется также выполнять упражнения для стимуляции вен: сгибание стопы или поднимание-опускание голени на носки хотя бы раз в час.

Необходимо носить свободную одежду, которая не будет сдавливать голени, и употреблять достаточное количество жидкости, чтобы избежать обезвоживания. При приеме гормональных контрацептивов рекомендуется раз в год проходить ультразвуковое исследование и обследоваться у гинеколога.

В случае наличия одного или нескольких факторов риска, необходимо обсудить стратегию профилактики с лечащим врачом перед длительными полетами, поездками или плановой операцией, после которой потребуется соблюдать постельный режим.