Пиелонефрит

Пиелонефрит

Пиелонефрит - это инфекционное заболевание почек, вызванное различными бактериями. Острая стадия болезни проявляется повышением температуры, симптомами интоксикации и болями в области поясницы. Хронический пиелонефрит может протекать незаметно или сопровождаться общими недомоганиями, потерей аппетита, учащенным мочеиспусканием и легкой болью в пояснице. Диагноз устанавливается на основе лабораторных анализов (общий и биохимический анализы мочи, бактериологический посев), а также урографии и УЗИ почек. Лечение включает антибиотики и иммуномодуляторы.

Пиелонефрит является распространенной патологией. Примерно 2/3 всех урологических пациентов страдают от острого или хронического пиелонефрита. Болезнь может возникать в острой или хронической формах и поражать одну или обе почки. Диагностику и лечение проводит врач в области клинической урологии и нефрологии. При отсутствии своевременного лечения пиелонефрит может привести к серьезным осложнениям, таким как почечная недостаточность, карбункула или абсцесса почки, сепсису и бактериальному шоку.

Причины пиелонефрита

Пиелонефрит может развиваться в любом возрасте, однако чаще встречается:

• У детей младше 7 лет, из-за особенностей анатомического строения;
• У молодых женщин в возрасте 18-30 лет, что связано с началом половой жизни, беременностью и родами;
• У пожилых мужчин, в связи с возможной обструкцией мочевыводящих путей из-за аденомы предстательной железы.

Органические или функциональные проблемы, мешающие нормальному оттоку мочи, увеличивают риск возникновения заболевания. Часто пиелонефрит наблюдается у пациентов с мочекаменной болезнью. К факторам риска можно отнести диабет, иммунные расстройства, хронические воспалительные болезни и частые переохлаждения. В ряде случаев (чаще у женщин) заболевание может развиться после перенесенного острого цистита. Бессимптомное течение хронического пиелонефрита зачастую приводит к запоздалой диагностике, и пациенты начинают получать лечение уже с ухудшением функции почек. Особенно важно обеспечить специальную терапию пациентам с мочекаменной болезнью, даже при отсутствии явной симптоматики пиелонефрита.

Симптомы пиелонефрита

Острый пиелонефрит

Острая форма пиелонефрита обычно начинается внезапно с резкого повышения температуры до 39-40 °C. Высокая температура сопровождается усиленным потоотделением, потерей аппетита, выраженной слабостью, головной болью и иногда тошнотой с рвотой. Тупые боли в поясничной области различной степени интенсивности, чаще односторонние, возникают одновременно с повышением температуры. При обследовании отмечается болезненность при поколачивании в области поясницы (положительный симптом Пастернацкого).

Неосложненная форма острого пиелонефрита не приводит к нарушениям мочеиспускания. Моча может стать мутной или иметь красноватый оттенок. Лабораторные анализы показывают бактериурию, незначительную протеинурию и микрогематурию. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ). В 30% случаев биохимический анализ крови может показать повышение уровня азотистых шлаков.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит нередко является следствием недолеченной острой формы. Возможен первичный хронический процесс. Порой заболевание выявляется случайно при анализах мочи. Пациенты могут жаловаться на слабость, снижение аппетита, головные боли и учащенное мочеиспускание. Некоторые из них ощущают тупые ноющие боли в пояснице, которые усиливаются в холодную и влажную погоду. Признаки обострения заболевания совпадают с клинической картиной острого пиелонефрита.

Осложнения

Двухсторонний острый пиелонефрит может привести к острой почечной недостаточности. К наиболее серьезным осложнениям относятся сепсис и бактериальный шок. В некоторых случаях острое течение болезни осложняется паранефритом. Также возможно развитие апостеноматозного пиелонефрита (образование множественных мелких гнойничков на поверхности почки и в корковом веществе), карбункула почки (часто возникает из-за слияния гнойничков, проявляется гнойно-воспалительными, некротическими и ишемическими процессами) и абсцесса почки (расплавление почечной паренхимы), а также некроза почечных сосочков.

При отсутствии лечения может наступить терминальная стадия гнойно-деструктивного острого процесса. Развивается пионефроз, при котором почка полностью распадается, образуя очаг, заполненный мочой, гноем и продуктами распада ткани. При прогрессировании хронического двухстороннего пиелонефрита функция почек начинает ухудшаться, что приводит к снижению удельного веса мочи, артериальной гипертензии и развитию хронической почечной недостаточности.

Диагностика

Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений у врача-уролога благодаря наличию ярко выраженных клинических признаков. В анамнезе часто есть информация о хронических болезнях или недавно перенесенных острых гнойных инфекциях. Клиническая картина включает выраженную гипертермию, боль в пояснице (чаще одностороннюю), болезненное мочеиспускание и изменения в моче. Моча может быть мутной или иметь красноватый оттенок с сильным зловонным запахом.

В рамках диагностических мероприятий проводятся:

• Лабораторные исследования. Лабораторным подтверждением диагноза является обнаружение бактерий и небольшого количества белка в моче. Чтобы выявить возбудителя, выполняется бакпосев мочи. Процесс острого воспаления подтверждается лейкоцитозом и увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в общем анализе крови. С помощью специальных тест-наборов происходит идентификация микрофлоры, вызвавшей воспаление. Концентрационную способность почек оценивают с помощью пробы Зимницкого;
• Лучевая диагностика. При обзорной урографии обозначается увеличение объема одной почки. Экскреторная урография показывает значительное ограничение подвижности почки при проведении ортопробы. При апостематозном пиелонефрите наблюдается снижение выделительной функции на стороне поражения (тень мочевыводящих путей появляется с задержкой или отсутствует вовсе). В случае карбункула или абсцесса на экскреторной урограмме выявляется выбухание контуров почки, сжатие и деформация чашечек и лоханки. Для диагностики структурных изменений почечной ткани при пиелонефрите используется УЗИ почек. Для исключения мочекаменной болезни и анатомических аномалий проводятся компьютерная томография (КТ) почек.

Лечение пиелонефрита

Лечение острого пиелонефрита

Неосложненная форма острого пиелонефрита подлежит консервативному лечению в стационарных условиях. Основой терапии является антибактериальная обработка. Выбор медикаментов осуществляется с учетом чувствительности выявленных в моче микробов. Для быстрой ликвидации воспалительных процессов важно начать терапию с наиболее эффективного лекарства и предотвратить переход пиелонефрита в гнойно-деструктивную стадию. Также проводится дезинтоксикационная терапия и корректировка иммунного статуса.

При наличии лихорадки назначается диета с ограничением белков; после нормализации температуры пациенту предоставляется полноценное питание с увеличенным потреблением жидкости. На начальном этапе при вторичном остром пиелонефрите важно устранить препятствия, мешающие нормальному оттоку мочи: обычно для этого устанавливается мочеточниковый катетер-стент. Применение антибактериальных средств при нарушении мочевого оттока часто оказывается неэффективным и может вызвать серьезные осложнения.

Лечение хронического пиелонефрита

Терапия хронического пиелонефрита осуществляется по аналогичным принципам, что и лечение острого, но отличается большей продолжительностью и сложностью. Терапевтическая программа включает в себя устранение факторов, способствующих затруднению оттока мочи или нарушению почечного кровообращения, антибактериальную терапию и восстановление общего иммунитета.

При наличии препятствий требуется восстановление нормального оттока мочи. Это может быть выполнено оперативно (например, нефропексия при нефроптозе, удаление камней из почек и мочевыводящих путей, резекция аденомы предстательной железы и т. д.). Устранение подобных препятствий часто дает возможность достичь стойкой длительной ремиссии. Выбор антибактериальных препаратов основывается на антибиотикограмме. До определения чувствительности микроорганизмов назначается антибактериальная терапия широкого спектра действия.

Пациенты с хроническим пиелонефритом требуют длительной систематической терапии, которая продолжается не менее года. Лечение начинается с непрерывного курса антибактериальных препаратов на срок 6-8 недель, что позволяет устранить гнойные процессы в почке без осложнений и предотвращения формирования рубцовой ткани. Если нарушена функция почек, необходимо постоянное отслеживание фармакокинетики нефротоксичных антибактериальных антибиотиков. Для коррекции иммунного статуса по мере необходимости прибегают к использованию иммуностимуляторов и иммуномодуляторов. После достижения ремиссии вводятся прерывистые курсы антибактериальной терапии.

В период ремиссии пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение. Важно помнить о необходимой преемственности терапевтического процесса. Начатое в стационаре антибактериальное лечение должно быть продолжено в амбулаторных условиях. Программа лечения в санатории, прописанная врачом, должна включать прием антибактериальных средств, контролируемых лечащим врачом. В качестве дополнительного метода можно использовать фитотерапию.