Хориоамнионит

Хориоамнионит

Хориоамнионит представляет собой инфекционное воспаление оболочек плода и амниотической жидкости, возникающее из-за взаимодействия нескольких микроорганизмов. Симптомы заболевания включают повышение температуры, боли в области матки, а также наличие гнойных или сукровичных выделений из влагалища. Бывают случаи субклинического течения с незначительными проявлениями. Для диагностики используются гинекологический осмотр, кардиотокография плода, лабораторные анализы и ультразвуковое исследование органов малого таза.

Ведение беременной включает срочное родоразрешение, которое может осуществляться через естественные родовые пути или путем кесарева сечения, одновременно назначая интенсивное антибактериальное и противовоспалительное лечение, а также инфузионную терапию.

Причины хориоамнионита

Воспаление оболочек плода - это инфекционное заболевание, вызванное взаимодействием двух или более патогенных или условно-патогенных микроорганизмов. К непосредственным возбудителям хориоамнионита можно отнести стрептококки группы В, пептострептококки, стафилококки, кишечные палочки, микоплазмы, уреаплазмы, энтерококки, хламидии, трихомонады, гонококки, гарднереллы, кандиды, бактероиды, вирусы простого герпеса, цитомегаловирус и другие.

Запуск воспалительного процесса обычно требует сочетания нескольких предрасполагающих факторов, в числе которых:

• Наличие инфекционного очага. Инфицирование амниотических оболочек зачастую происходит восходящим путем. Риск формирования хориоамнионита увеличивается в случае наличия бактериального вагиноза, вульвовагинита, кольпита, эндоцервицита и эндометрита. Нисходящее заражение возможно при сальпингите, оофорите и аднексите. Не исключено и гематогенное распространение микроорганизмов извне;
• Доступ к матке и плодному пузырю. В большинстве случаев, в 98% физиологических беременностей, амниотическая жидкость остается стерильной. За ее защиту отвечают плодные оболочки и слизь, которая закрывает шейку матки. Эти защитные механизмы могут ослабляться при истмико-цервикальной недостаточности, подтекании амниотической жидкости и разрыве плодного пузыря, что увеличивает риски воспалительных процессов, особенно если роды проходят с безводным промежутком более 24 часов;
• Инвазивные процедуры для диагностики и лечения. При осложненных случаях беременности или подозрении на аномалии развития плода могут проводиться исследования, предполагающие проникновение в полость матки и к плодному пузырю. Наибольшую опасность в плане развития хориоамнионита представляют амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез и плацентоцентез. Также возможно заражение во время амниоинфузии и внутриутробного переливания крови;
• Снижение иммунной защиты. Размножение условно-патогенных и патогенных микроорганизмов ускоряется при ослаблении иммунной системы. Иммунную недостаточность могут спровоцировать простудные заболевания, обострения хронических заболеваний, а также длительные и интенсивные физические или психические нагрузки, а также прием определенных медикаментов с иммуносупрессивными свойствами.

Риск возникновения хориоамнионита также возрастает в начале естественных родов, особенно если в процессе родов многократно проводятся пальцевые влагалищные исследования после разрыва плодных оболочек или выполняется кардиотокография плода для получения полной информации о состоянии плода и активности сокращений матки.

Патогенез

В нормальных условиях беременность защищена от воспалительных процессов в хорионе и других оболочках плода благодаря природным защитным механизмам плаценты, которые представлены несколькими типами Toll-подобных рецепторов. Эти рецепторы распознают лигандов микроорганизмов и запускают защитные реакции в ответ на повреждение эпителия. Выделение дефензинов, секреторных ингибиторов лейкоцитов и элафинов способствует разрушению бактерий и нейтрализации их вредных факторов. Однако интенсивное восходящее, нисходящее или гематогенное проникновение инфекционных агентов может привести к нарушению местного иммунного ответа, а их протеазы разрушают коллагеновые волокна плодных оболочек и непосредственно повреждают плаценту.

Клинические проявления, способствующие развитию воспалительного процесса при хориоамнионите, зависят от высвобождения цитотоксичных цитокинов и матриксных металлопротеаз, а также процессов апоптоза. Увеличение концентрации микробных фосфолипаз в околоплодной жидкости способствует повышенному производству простагландинов из тканевых фосфолипидов, что может вызвать преждевременные роды. Плод может заражаться внутриутробно, проглатывая инфицированную амниотическую жидкость. Более 80% случаев заболевания затрагивают фетоплацентарный комплекс, что приводит к воспалению межворсинчатого пространства и тромбообразованию в сосудистом русле базальной децидуальной оболочки.

Классификация

При классификации клинических форм хориоамнионита рассматриваются динамика патологического процесса — скорость его нарастания и степень проявления клинических симптомов. Морфологические изменения в тканях околоплодных оболочек тесно связаны с интенсивностью воспаления и возможностью развития осложнений.

Среди специалистов в области акушерства и гинекологии различают две основные формы хориоамнионита:

• Острый. Самая частая форма заболевания. Воспаление развивается стремительно и проявляется яркими симптомами. В оболочках, окружающих плод, возникают лейкоцитарные инфильтраты, включая плаценту, хорион, амнион и пуповину. Характерны сосудистые поражения, такие как хориональные васкулиты и фуникулит;
• Хронический. Эта форма наблюдается очень редко, преимущественно у женщин с герпесом, сифилисом или токсоплазмозом. Она часто сочетается с артериальной гипертензией, диабетом или Rh-конфликтом и определяется по наличию осложнений. Морфологически может быть выявлена лимфоцитарная инфильтрация в внеклеточных оболочках и хронический виллит.

Симптомы хориоамнионита

При остром течении заболевания беременная может испытывать боли различной степени интенсивности в нижней части живота, которые могут иррадиировать в паховую область или крестец и усиливаться при пальпации матки через брюшную стенку. Температура тела часто повышается до 38°С и выше, у пациентки наблюдаются озноб, учащённый пульс до 100 ударов в минуту или больше. Общее состояние женщины ухудшается, она может чувствовать слабость и быстрое утомление. Возможно появление патологических выделений из влагалища с неприятным запахом — серо-зелёного (гнойного) цвета или с примесью крови. В некоторых случаях хориоамнионит протекает без явных симптомов и устанавливается только после внезапного прерывания беременности или выявления характерных осложнений в послеродовом периоде.

Осложнения

Наиболее серьёзные осложнения хориоамнионита включают фетоплацентарную недостаточность, преждевременное разрывание околоплодных оболочек, отслойку нормально расположенной плаценты и преждевременные роды во втором и третьем триместрах. Женщины с этой патологией подвержены большему риску бактериемии, ослаблению родовой деятельности, атоническим послеродовым кровотечениям, тромбоэмболиям, послеродовым эндометритам, акушерским перитонитам, тазовым абсцессам и инфекционным осложнениям от травм, полученных в родах. Также могут возникать коагулопатии, септический шок и респираторный дистресс-синдром.

Нарушение нормального функционирования фетоплацентарного комплекса из-за хориоамнионита может стать причиной задержки внутриутробного развития. У новорожденных повышается риск получения травм при родах, развития врождённых неонатальных инфекций (пневмонии, сепсиса, менингита), церебрального паралича и летального исхода.

Диагностика

В связи с серьёзной угрозой, которую хориоамнионит представляет для беременности, при подозрении на заболевание все обследования проводятся на экстренной основе. Диагностика направлена на выявление признаков локального воспаления околоплодных оболочек, оценку состояния плода и определение возможных патогенов.

Для постановки диагноза наиболее информативны:

• Осмотр на гинекологическом кресле. Бимануальное влагалищное исследование может выявить болезненность стенки матки и расширение шейки матки. Из-за отёка тканей размеры матки могут быть увеличены относительно гестационного срока, при этом в зеркалах наблюдаются характерные выделения;
• Кардиотокография плода. Компенсаторная тахикардия, при которой частота сердечных сокращений плода превышает 160 ударов в минуту, указывает на возможное нарушение работы фетоплацентарного комплекса и внутриутробное инфицирование;
• Лабораторные исследования. Характерные лабораторные показатели включают лейкоцитоз выше 15∙10^9/л и ускорение скорости оседания эритроцитов в общем анализе крови. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево и уровень С-реактивного белка более 5,0 мг/л также указывают на общевоспалительные изменения;
• УЗИ матки и плода. Признаки хориоамнионита на УЗИ включают утолщение ткани плаценты, расширение субхориального и межворсинчатого пространств, гипоэхогенность хориальной пластинки, а также изменения в количестве и качестве амниотической жидкости и признаки преждевременного созревания плаценты;
• Бактериологические анализы. Микроскопия и посев из влагалища позволяют выявить возможных возбудителей инфекции. По показаниям дополнительно применяют специальные методы диагностики (РИФ, ИФА, ПЦР).

Дополнительными индикаторами воспалительного процесса при хориоамнионите могут быть снижение уровня эстриола, повышение хорионического гонадотропина и усиление тромбоагрегации с нарушением плазменной гемостази. После родов наличие воспалительного процесса выясняется при гистологическом исследовании оболочек плода. Дифференциальная диагностика включает эндометрит, другие воспалительные заболевания половых органов и острые хирургические патологии живота. При необходимости назначаются консультации хирурга, инфекциониста, уролога и неонатолога.

Лечение хориоамнионита

Воспаление плодных оболочек требует незамедлительной госпитализации беременной и её перевода на постельный режим. В подходе к лечению пациентки предусматривается как можно более быстрое родоразрешение (стимуляция родов или проведением кесарева сечения) с назначением интенсивной антибактериальной терапии и мер, направленных на облегчение симптомов, которые продолжаются в послеоперационный период. Выбор метода родоразрешения зависит от тяжести воспалительных изменений, времени безводного периода при преждевременном излитии околоплодных вод, а также состояния матери и плода.

Программа медикаментозной терапии нацелена на решение следующих терапевтических задач:

• Борьба с инфекциями. Обычно при хориоамнионите, ещё до получения результатов антибиотикограммы, назначают антибиотики широкого спектра действия, которые действуют и на хламидии, и на микоплазмы. Позднее возможно корректирование назначения в зависимости от чувствительности бактерий;
• Профилактика побочных эффектов от антибактериальной терапии. Учитывая фармакотерапевтические и фармакодинамические свойства антибиотиков, пациенткам могут быть предложены противогистаминные и противогрибковые средства. Для восстановления нормальной микрофлоры назначают эубиотики;
• Инфузионная терапия. При значительных нарушениях гемодинамики и симптомах интоксикации назначают дезинтоксикационные, коллоидные и электролитные растворы. В случае необходимости могут быть применены препараты для капельного введения, улучшающие работу сердца, микроциркуляцию и показатели гемостаза;
• Устранение воспалительных процессов. Применение нестероидных противовоспалительных средств помогает снизить уровень медиаторов воспаления и уменьшить температуру тела при выраженной гипертермии. НПВС также способствуют уменьшению боли, повышая болевой порог рецепторов.

Назначение витаминно-минеральных комплексов и иммуностимуляторов женщинам с хориоамнионитом способствует ускорению выздоровления и снижению риска осложнений. В период восстановления рекомендовано физиотерапевтическое лечение, включая УВЧ-терапию, инфракрасную лазеротерапию и электроимпульсную терапию.

Прогноз и профилактика

При раннем диагностировании прогноз хориоамнионита для беременной женщины является благоприятным. Вероятность успешного исхода для плода повышается с увеличением срока гестации в момент проявления болезни. Профилактические меры включают в себя своевременную регистрацию в женской консультации для выявления и лечения инфекций, а также экстрагенитальной патологии. Рекомендуется аккуратный подход к назначению инвазивной пренатальной диагностики, срочная госпитализация и выбор оптимальной стратегии ведения беременности и родов при преждевременном излитии околоплодных вод.