Подагра

Подагра

Подагра (подагрический артрит) – это патология обмена веществ в организме, при которой происходит избыточное отложение солей мочевой кислоты в некоторых тканях. Эти отложения вызывают нарушение функций органов и тканей, особенно нарушаются функции суставов, почек и некоторых других органов, таких как кости, связки и печень. Подагра известна уже давно и имеет периоды ремиссии и подагрические приступы. Обычно она поражает мужчин среднего возраста, в то время как женщины страдают от нее крайне редко, примерно в 1-2% всех случаев подагры.

Подагра имеет генетический фактор – это наследственный дефект в процессе обмена мочевой кислоты, дефект ферментов, которые помогают ее утилизации и выведению, а также дефекты в системе синтеза пуриновых веществ. Однако, помимо генетических причин, для развития подагры также важны и факторы риска – различные внешние влияния, которые предрасполагают к возникновению подагры. Среди них можно отметить повышенное потребление пуриновых оснований с пищей при чрезмерном употреблении мясных продуктов, ожирение и избыточный вес, алкоголизм, чрезмерное употребление вина, вредные привычки и недостаток физической активности.

Также подагра может развиться вторично на фоне опухолевых процессов с изменениями в обмене пуринов, на фоне повышенного распада белков в организме, при использовании тиазидных диуретиков (например, дихлотиазид, политиазид) и применении цитостатиков (например, доксорубицин, фторурацил, гидроксимочевина, циклофосфан).

Приступы подагры могут быть вызваны стрессовыми реакциями на алкоголь, цитрусы, вирусные инфекции, физические или психические нагрузки, травмы и переохлаждение, ушибы, колебания давления и прием некоторых лекарственных препаратов.

Среди типов подагры наиболее часто поражаются почки и суставы. Поэтому можно выделить два основных вида подагре - подагрический артрит и подагрическое поражение почек.

Также можно выделить три типа нарушений, связанных с уровнем мочевой кислоты в моче:

• Метаболическая форма с высоким содержанием мочевой кислоты;
• Почечная форма с умеренным количеством мочевой кислоты и повышенным содержанием солей;
• Смешанная форма, характеризующаяся наличием, как мочевой кислоты, так и ее солей, образующих кристаллы.

Симптомы подагры

Подагра - это хроническое и прогрессирующее заболевание, которое может протекать в следующих стадиях:

• Острый артрит подагрического происхождения;
• Стадия межприступной подагры;
• Тофусная хроническая стадия подагры.

Подагрический артрит возникает внезапно, обычно ночью или утром. Человек испытывает жгучие, пульсирующие или рвущие боли в одном или нескольких суставах, чаще всего на ногах, и поражение суставов происходит асимметрично. Часто первым поражается сустав большого пальца ноги.

Подагра может затрагивать стопу, голеностопный сустав, колени, суставы пальцев на руках и локти. Возможно набухание вен около сустава, повышение температуры и озноб.

Из-за сильной боли и отека движения сустава почти невозможны. Днем боли немного сходят на нет, но к вечеру возникают снова, что вызывает невроз и раздражительность.

Через 3-4 суток боли постепенно сходят на нет, сустав приобретает синюшный оттенок, и снижается отек. Во время приступов анализы крови показывают признаки воспаления, такие как ускорение СОЭ, высокое содержание лейкоцитов и повышение белков острой фазы воспаления.

Приступы подагры могут возникать с разной частотой - от одного раза в полгода до нескольких лет. По мере прогрессирования заболевания, частота приступов увеличивается, они становятся более продолжительными и менее острыми, и в процессе поражаются новые суставы.

Хроническая подагра

Хроническая подагра может привести к образованию так называемых тофусов - узелковых скоплений солей в тканях примерно через 5-7 лет после начала заболевания.

Тофусы могут возникать внутри ушных раковин, в зоне суставов кистей и стоп, локтей, коленей. Их размеры могут варьироваться от нескольких миллиметров до горошины и более. С прогрессированием заболевания меняются суставы, возникают их деформации, искривления, ограничение подвижности и боли при движении.

Кроме суставов, подагра может поражать почки. Степень поражения зависит от уровня мочевой кислоты и уратов в моче, а также от длительности болезни.

Возникает так называемая уратная нефропатия, при которой происходит воспаление тканей почек, отложение солей, образование песка и камней в почках.

Могут возникать периоды почечной колики, сопровождающиеся болями в пояснице, тошнотой и рвотой. Также может развиться вторичный пиелонефрит с лихорадкой, наличием лейкоцитов в моче, нарушением мочеиспускания и общим тяжелым состоянием.

Ураты могут откладываться не только в лоханке почки, но и в тканях самой почки, ее корковом и мозговом слое, что приводит к постепенному снижению функций почек и развитию почечной недостаточности.

Подагра также может вызывать поражения сухожилий, при этом возникает покраснение и отек в области сухожилий, сильная боль и нарушение движений.

Также увеличивается риск развития ишемической болезни сердца, а у некоторых пациентов наблюдается сильное ожирение.

Диагностика

Основой диагноза являются типичные приступы подагры, которые сопровождаются поражением суставов. Для подтверждения диагноза также используются результаты анализов крови, в которых обнаруживается признаки острого воспаления, анализы мочи с повышенным уровнем уратов и мочевой кислоты, а также пунктат из сустава, где обнаруживаются уратные соли.

Для первоначальной диагностики необходимо исследование суставной жидкости. При приступах подагры она имеет прозрачный вид, у нее снижена вязкость, содержит до 75% лейкоцитов и обнаруживает кристаллы мочевой кислоты.

При длительно протекающей подагре

Необходимо проведение рентгеновского исследования, где можно выявить определенные признаки поражения.

В клинической картине проявляются:

• Максимальное воспаление в первые сутки;
• Несколько атак артрита;
• Поражение одного сустава;
• Краснота сустава;
• Воспаление в первом суставе большого пальца ноги;
• Подозрение на наличие тофуса;
• Увеличение уровня уратов в крови и моче;
• Типичные признаки поражения суставов на рентгенограмме.

Лечение

При лечении острого подагрического артрита очень важно обеспечить покой и применять прохладные обертывания. Важное значение имеет применение колхицина, который принимается в дозе 0,5 мг каждый час до снижения артрита или появления побочных эффектов (тошноты, поноса), но общая суточная доза не должна превышать 6–8 мг.

Колхицин применяется для лечения острого приступа подагры не более суток.

Индометацин, ибупрофен, напроксен, пироксикам обычно используются в больших дозах и на короткий период (2–3 дня). Необходимо проявлять особую осторожность при наличии сопутствующих заболеваний печени и почек, особенно у пожилых пациентов.

Противоподагрическое лечение препаратами проводится пожизненно при первичной подагре и в зависимости от возможности устранения ситуации, которая способствует развитию подагры при вторичной форме.

При сниженном выведении уратов, сохраненной функции почек и отсутствии мочевых камней можно использовать аллопуринол + бензбромарон, принимая по 1 таблетке раз в сутки, также пробенецид.

Аллопуринол считается признанным урикостатическим препаратом (т.е. блокирующим продукцию уратов). Его назначают начальной дозой 100 мг/сут., постепенно увеличивая до 300 мг/сут. в течение 3-4 недель.

При повышенном выведении мочевой кислоты с мочой и/или поражении почек больше предпочтение отдают аллопуринолу.

Диета при подагре

Продукты, потребление которых необходимо исключить:

• Спиртные напитки (в особенности пиво);
• Внутренние органы животных (печень, почки).

Пищевые продукты, потребление которых следует ограничить:

• Рыба (икра, балтийская сельдь, сардины и другие; в диете можно употреблять более крупную рыбу);
• Ракообразные;
• Мясо (телятина, свинина, птица, бульоны);
• Некоторые овощи (горох, бобы, грибы, цветная капуста, спаржа, шпинат).

Пищевые продукты, которые можно употреблять без ограничений:

• Зерновые (хлеб, каши, отруби);
• Молочные продукты (молоко, сметана, сыр);
• Все фрукты и фруктовые соки;
• Жиры (масло, маргарин, кулинарный жир);
• Кофе, чай;
• Шоколад;
• Большинство овощей (картофель, салат, капуста, помидоры, огурцы, тыква, лук, морковь, свекла, редис, сельдерей);
• Сахар;
• Специи.

Прогноз

Подагра – это хроническое прогрессирующее заболевание, полного излечения достичь невозможно, но можно достичь длительной ремиссии. Приступы обычно лечатся за 2-4 недели, однако они могут возникать раз в полгода и даже чаще, поэтому прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты и ее солей, может быть необходимым на протяжении всей жизни.