Отомикоз

Отомикоз, представляющий собой грибковое поражение уха, способен затрагивать структуры как внешнего, так и среднего уха, включая постоперационную область сосцевидного отростка после мастоидэктомии. Отличительной чертой отомикоза является отсутствие специфической симптоматики. Клинически он может проявляться болевыми ощущениями, шумом и чувством заложенности в ухе, ухудшением слуха по типу кондуктивной тугоухости, а также выделениями из слухового прохода. Диагностика отомикоза основывается на микроскопическом исследовании ушного отделяемого и результатах его культивирования на специальные грибковые среды. Отоскопия и аудиологическое обследование играют вспомогательную роль. Терапия отомикоза включает в себя системное и местное применение антимикотических препаратов, таких как клотримазол, кетоконазол, нистатин, раствор Бурова и хинозол.

Появления

Развитие отомикоза, как правило, обусловлено грибковой флорой, которая в норме присутствует на различных участках тела, не проявляя патогенных свойств. Наиболее часто в образцах из уха у пациентов с отомикозом выявляется Aspergillus niger. В странах умеренного климата второе место занимают грибы Candida, а в тропиках — плесневые грибки рода Aspergillus, такие как A.terreus, A.flavus и A.fumigatus. Следует учитывать, что грибы рода Candida могут попадать в наружное ухо при наличии генитального кандидоза или кандидоза кожи. В редких случаях причиной отомикоза могут быть актиномицеты или дерматофиты.

Факторами, способствующими развитию отомикоза наружного уха, являются инородные тела, травмы, повышенное потоотделение, постоянное расчесывание при зудящих дерматитах. Также отомикоз может быть вызван загрязнением, неправильной гигиеной, изменением pH среды слухового прохода, его узостью и наличием экзостозов. Возникновение отомикоза возможно в результате дисбактериоза, вызванного перенесенными отитами, общей антибиотикотерапией, промываниями уха антибиотиками, метаболическими нарушениями, аллергией, снижением иммунитета.

Классификация заболевания

Отомикоз классифицируется в зависимости от локализации воспалительных изменений на наружный отомикоз, микотический средний отит, грибковый мирингит и отомикоз послеоперационной полости. Наружный отомикоз составляет от 20 до 50% всех случаев. Грибковый средний отит встречается в 10-20% случаев.

В клиническом течении отомикоза выделяют три стадии: предвестники, острую и хроническую. Стадия предвестников характеризуется зудом и ощущением заложенности уха. Острая стадия сопровождается признаками острого воспаления. Хроническая стадия отличается длительным течением с периодами обострений.

Симптомы отомикоза

Наружный отомикоз часто начинается с потери естественной защитной липидной мантии кожи слухового канала, что может быть вызвано высокой влажностью и незначительными, но постоянными повреждениями. Это может сопровождаться небольшой припухлостью слухового прохода и закупоркой сальных желез. На этой стадии пациенты часто испытывают зуд и ощущение заложенности в ухе. Многие ошибочно полагают, что это связано с избытком серы или загрязнением, и пытаются самостоятельно очистить ухо, что приводит к травмам кожи и проникновению грибковой инфекции. В итоге развивается острая форма отомикоза с выраженным покраснением и отеком кожи наружного уха.

В острой фазе отомикоза наблюдаются выделения из уха, количество которых постепенно увеличивается. В тяжелых случаях, из-за сильного отека, может произойти полная обтурация слухового прохода, вызывающая шум в ушах и значительное снижение слуха из-за нарушения передачи звука к барабанной перепонке. Наружный отомикоз часто сопровождается интенсивной болью, усиливающейся при глотании и бритье. Воспаление стимулирует повышенную секрецию слизистой, что приводит к появлению выделений из уха, которые могут содержать слепки, состоящие из клеток эпидермиса и грибкового мицелия.

Воспалительный процесс при отомикозе наружного уха может сопровождаться увеличением регионарных лимфатических узлов и распространяться на височно-нижнечелюстной сустав и околоушную железу. В большинстве случаев отомикоз локализуется в коже наружного уха, но иногда грибковая инфекция может проникнуть в среднее ухо, особенно у пациентов с диабетом или лейкемией.

Грибковый средний отит обычно развивается как осложнение уже существующего воспаления барабанной полости, например, при хроническом гнойном среднем отите. В таких случаях пациенты отмечают ухудшение состояния, характеризующееся сильной болью в ухе, обильными выделениями, дальнейшим снижением слуха, усилением шума и заложенности в ухе, а также периодическими головными болями.

Грибковый мирингит возникает при распространении грибковой инфекции с кожи слухового прохода на барабанную перепонку, что приводит к снижению слуха из-за нарушения подвижности барабанной перепонки.

Отомикоз послеоперационной полости наблюдается у пациентов, перенесших радикальную мастоидэктомию по поводу гнойного мастоидита. Он характеризуется усилением боли в заушной области и в ухе, а также увеличением объема выделений. Послеоперационный отомикоз также может возникать после тимпанопластики, чему способствует длительное пребывание тампона в слуховом проходе, который регулярно орошают раствором, содержащим глюкокортикостероиды и антибиотики. Часто пациенты с послеоперационным отомикозом не жалуются на боль в ухе, считая ее нормальным явлением после операции.

Выявление отомикоза

Ключевую роль в определении отомикоза играют микроскопический анализ и культивирование образцов, взятых из уха. Обнаружение гиф мицелия и спор под микроскопом, а также рост колоний грибов, характерных для этого заболевания, подтверждают диагноз. При кандидозном отомикозе микроскопия показывает обилие псевдомицелия и бластоспор. Присутствие Aspergillus niger можно заподозрить по черному цвету спор и налета колоний. Однако, из-за сапрофитной природы грибков, их обнаружение при посеве не всегда однозначно свидетельствует об отомикозе. В то же время, отсутствие роста грибов не исключает заболевание, так как это может быть связано с неправильным забором материала или недостаточным его количеством. Поэтому лабораторная диагностика рассматривается только в комплексе с клиническими данными, анамнезом, результатами отоскопии и микроотоскопии. В некоторых случаях для подтверждения или исключения диагноза может потребоваться пробная противогрибковая терапия.

При наружном отомикозе отоскопия показывает покраснение и инфильтрацию кожи слухового прохода, наличие выделений и слепков с поверхности кожи. При грибковом мирингите наблюдается отечность и покраснение барабанной перепонки, скопление мицелия на ней и исчезновение светового рефлекса. Отомикоз среднего уха характеризуется перфорацией барабанной перепонки, через которую выходят выделения и разросшаяся грануляционная ткань.

Диагностика слуха при отомикозе включает:

• камертональное обследование;
• тональную пороговую аудиометрию;
• импедансометрию и исследование функции слуховой трубы;
• отоакустическую эмиссию.

Лечение отомикоза

Лечение отомикоза основано на использовании антимикотических препаратов. В первую очередь проводится местное противогрибковое лечение, включающее промывание среднего уха, наружного слухового прохода или послеоперационной полости антимикотическими растворами, такими как амфотерицин, хинозол, жидкость Бурова, клотримазол, нистатин, жидкость Кастеллани и другие. Промывания выполняются после очистки уха от эпидермиса, выделений, серы и мицелия грибков.

Антимикотическое лечение дополняется мероприятиями, направленными на устранение провоцирующих факторов, повышение иммунитета и нормализацию микрофлоры уха. Назначается витаминотерапия и общеукрепляющее лечение, по возможности отменяются антибиотики и проводится лечение сопутствующих заболеваний. Так как возбудители отомикоза могут вызывать аллергию, необходима десенсибилизирующая терапия и использование антимикотиков, не вызывающих аллергических реакций.

Системная противогрибковая терапия назначается при рецидивах отомикоза, невозможности отмены антибиотиков или устранения провоцирующих факторов (влажность, некоррегируемый сахар крови, иммунодефицит при ВИЧ). Используются препараты с фунгицидной активностью: итраконазол, флуконазол или кетоконазол. При смешанном характере микрофлоры применяют комбинированные препараты, оказывающие противогрибковое, антибактериальное, обезболивающее и противовоспалительное действие.

Прогноз отомикоза

Несмотря на сложность лечения, прогноз в большинстве случаев благоприятный. При устранении предрасполагающего фактора и подборе эффективного антимикотика возможно полное выздоровление. При поражении среднего уха снижение слуха может быть необратимым из-за спаечных процессов.

В тяжелых случаях отомикоз может привести к распространенному микозу внутренних органов и грибковому сепсису. Наличие послеоперационной полости ухудшает прогноз, около 15% пациентов с послеоперационным микозом страдают рецидивами.