Гемоторакс
Гемоторакс представляет собой опасное для жизни состояние, характеризующееся скоплением крови в плевральной полости. Источником кровотечения могут быть сосуды, питающие легкие, а также аорта, полые вены, расположенные в области сердца, диафрагмы и других близлежащих структур.
Согласно Международной классификации болезней, гемотораксу присвоен код S27.1. Продолжительное внутреннее кровотечение в грудной клетке приводит к накоплению значительного объема жидкости. Это оказывает давление на легкое на пораженной стороне, вызывая смещение соседних органов, включая здоровое легкое. Вследствие этого нарушается газообмен из-за значительного ухудшения дыхательной функции. Отсутствие своевременной медицинской помощи может привести к дыхательной или сердечной недостаточности.
Среди основных причин гемоторакса выделяют травмы и проникающие ранения, возникающие в результате дорожно-транспортных происшествий, огнестрельных ранений, падений с высоты, драк и других инцидентов, способных травмировать верхнюю часть тела. Кровь может поступать не только из поврежденных сосудов, но и из таких органов, как сердце и легкие.
Второй по частоте причиной являются осложнения различных заболеваний, в частности, онкологические заболевания легких или плевры, аневризма аорты, туберкулез, новообразования в средостении, коагулопатии и геморрагические диатезы.
Третья группа причин связана с ятрогенными факторами, когда скопление крови является результатом осложнений после операций, дренирования или катетеризации вен.
Классификация гемоторакса
Выделяют три основных типа: травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс.
В зависимости от объема скопившейся крови, гемоторакс классифицируют следующим образом:
- малый – объем крови в плевральной полости не превышает 0,5 литра;
- средний – объем крови составляет от 0,5 до 1 литра;
- большой (тотальный) – объем крови превышает 1 литр и заполняет всю плевральную полость.
По продолжительности кровотечения выделяют гемоторакс с прекратившимся и продолжающимся кровоизлиянием из поврежденного сосуда или органа. По наличию осложнений различают свернувшийся гемоторакс, когда излившаяся кровь образует сгустки, и инфицированный гемоторакс, характеризующийся развитием воспалительного процесса в скопившейся жидкости.
Открытый гемоторакс возникает при повреждении сосудов в результате открытой травмы. Закрытый гемоторакс не сопровождается наличием открытой раны или травмы, и повреждение сосудов в этом случае чаще всего происходит в результате ДТП или сильных ударов.
Клиническая картина
Проявления гемоторакса напрямую зависят от характера повреждения грудной клетки, объема кровоизлияния, степени компрессии легкого и смежных органов. При незначительном кровотечении и малом объеме излившейся крови пациент ощущает умеренную боль в груди, усиливающуюся при кашле, и легкую одышку.
При гемотораксе средней или большой степени выраженности симптомы проявляются гораздо интенсивнее. Больной жалуется на острую боль в грудной клетке, иррадиирующую в плечо или спину, затрудненное дыхание и усиление болевых ощущений при кашлевых толчках.
Наблюдаются общая слабость, снижение артериального давления, учащенное и поверхностное дыхание. Любая, даже незначительная, физическая активность значительно усугубляет симптоматику. Пациент испытывает дискомфорт в положении лежа на спине, предпочитая сидеть или полусидеть.
При травматическом гемотораксе с тяжелым течением отмечаются выраженная слабость, заторможенность, сильное головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и снижение температуры тела. При осмотре выявляется бледность кожных покровов и цианоз. Возникают «мушки» перед глазами, возможны продолжительные обмороки.
При сочетании гемоторакса с переломом ребер к клинической картине присоединяются подкожная эмфизема, гематомы, деформация грудной клетки и патологическая подвижность ребер. В случае повреждения легочной ткани осколками ребер может наблюдаться кровохарканье.
Свернувшийся гемоторакс встречается редко. При этом кровь, скопившаяся в плевральной полости, подвергается процессу коагуляции, образуя сгустки. Формируются фибриновые нити, которые в дальнейшем могут спровоцировать необратимые склеротические изменения.
При развитии инфекционного гемоторакса у пациента наблюдаются повышение температуры тела, озноб, апатия, упадок сил и другие признаки интоксикации.
Возможные последствия
Осложнения гемоторакса представляют серьезную угрозу для жизни и требуют незамедлительной медицинской помощи.
К наиболее часто диагностируемым опасным состояниям относятся:
- ателектаз;
- эмпиема плевры;
- острый респираторный дистресс-синдром (шоковое легкое);
- травматический плевропульмональный шок;
- посттравматическая пневмония;
- травматический плеврит.
В ряде случаев при отсутствии своевременного обращения за медицинской помощью или самолечении возможно развитие воспалительного процесса в плевральной жидкости. Без адекватной терапии воспаление может распространиться на соседние органы или привести к септическому шоку.
Выявление гемоторакса
Для установления диагноза необходимо проведение опроса пациента и его физикальный осмотр. Рентгенография является оперативным и информативным методом для диагностики гемоторакса. С помощью рентгена можно оценить степень компрессии легкого, определить уровень скопившейся жидкости, обнаружить сгустки крови и выявить смещение средостения. Плевральная пункция служит еще одним точным и надежным способом диагностики.
В качестве дополнительных методов исследования используются ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенография грудной клетки, компьютерная томография (КТ) и торакоскопия.
Терапия гемоторакса
Лечение гемоторакса осуществляется в условиях хирургического или пульмонологического стационара.
Первая помощь при гемотораксе заключается в следующем: вызов бригады скорой медицинской помощи, придание пациенту полусидячего положения с приподнятым верхом тела, приложение холода к пораженной области. При наличии открытого кровотечения на рану накладывается стерильная давящая повязка. До прибытия медицинских специалистов не следует давать пострадавшему какие-либо лекарственные средства.
Для эвакуации крови из плевральной полости выполняется дренирование с одновременным введением антибиотиков и антисептиков. Это направлено на предотвращение инфицирования пораженной области. С целью растворения сгустков и предотвращения дальнейшего тромбообразования вводятся протеолитические ферменты. Хирургическое вмешательство открытым способом проводится только в тех случаях, когда невозможно остановить внутреннее кровотечение из поврежденных сосудов другими методами.
После дренирования проводится консервативная терапия. В соответствии с клиническими рекомендациями, пациентам с гемотораксом назначаются гемостатические препараты, дезагреганты, переливание крови, антибактериальная терапия и кислородная поддержка.
Прогноз и предупреждение гемоторакса
При адекватном и своевременно начатом лечении даже тяжелый гемоторакс поддается полному излечению. В случае свертывания или инфицирования крови в плевральной полости прогноз зависит от общего состояния пациента и тяжести полученной травмы.
Значительная потеря крови, длительное отсутствие медицинской помощи или серьезная травма существенно ухудшают прогноз и могут привести к летальному исходу.
Единственным методом профилактики является избежание травм любого рода, а также ежегодное прохождение флюорографии для исключения спонтанного гемоторакса.