Сотрясение головного мозга у детей

Определение болезни. Причины заболевания

Сотрясение головного мозга (СГМ) представляет собой основную клиническую форму легкой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), которая обусловлена диффузным повреждением паренхимы мозга. Данное состояние является наиболее распространенной травмой детского возраста, требующей госпитализации.

По данным эпидемиологических исследований, инциденты ЧМТ у детей и подростков составляют 200 случаев на 100 тысяч человек во многих странах. Более того, ЧМТ чаще происходит у мужчин, которые составляют до 70% всех случаев.

Существуют две возрастные категории, в которых повышается риск получения черепно-мозговой травмы:

• Дети в возрасте до 5 лет;
• Люди в возрасте от 15 до 25 лет.

У детей с первого года жизни наблюдается высокая активность и стремление к исследованию всего нового, что сопровождается недостаточно развитыми моторными навыками и координацией движений, а также ослабленным чувством опасности и переоценкой физических возможностей, что ставит их в опасность получить травму.

Основными причинами сотрясения мозга у детей являются:

• Травмы, полученные во время рождения;
• Падения младенцев и детей до трех лет с кроватей, пеленальных столов, из рук родителей, колясок и других поверхностей;
• Нарушение координации движений из-за непропорционального физического развития у детей до трех лет, что приводит к падению головой вниз при резком ускорении или торможении (все еще недостаточно навыков, чтобы уметь защищать себя руками при падении);
• Удары при падении с высоты у детей в возрасте от 4 до 7 лет (например, с детских горок, качелей, подоконников или деревьев);
• Нарушение правил дорожного движения и автомобильные аварии с непристегнутым ребенком в автомобильном детском кресле;
• Нарушение мер безопасности и отсутствие или неисправность спортивного снаряжения во время активных игр и спортивных состязаний.

Признаки сотрясения головного мозга у детей

Сотрясение головного мозга проявляется по-разному у детей и взрослых.

Взрослым свойственны следующие основные симптомы:

• Кратковременная потеря сознания;
• Посттравматическая амнезия, которая может продолжаться несколько секунд или минут, но не более часа;
• Ощущение давления или сжатия в голове;
• Жалобы на головокружение и тошноту, не связанные с едой (причем, чувство тошноты обычно сопровождается ярко выраженной головной болью);
• Учащенное дыхание, рвота и нарушение сердечного ритма;
• Симптомы дисфункции вегетативной нервной системы;
• Общая слабость;
• Постоянное повышение артериального давления (в основном из-за стресса после травмы);
• Бледность или покраснение кожи лица (приливы крови);
• Усиленное потение рук и ног;
• Неврологические проявления, которые наиболее ярко выражаются в первые часы и дни после полученной травмы;
• Расширение или сужение зрачков при сохранении нормальной реакции на свет;
• Неодинаковые реакции сухожильных и кожных рефлексов;
• Частые горизонтальные колебательные движения глаз (нистагм).

У детей симптомы сотрясения головного мозга проявляются не сразу после полученной травмы. Непосредственно при получении травмы наблюдается бледность кожи (в основном лица) и учащенный пульс. В процессе развития появляются головная боль, слабость, сонливость, рвота, нервозность, капризность, нарушение сна и рефлекторное срыгивание при кормлении.

У детей младшего возраста, в отличие от взрослых и детей старше семи лет, посттравматическое состояние протекает без потери сознания. Они также могут иметь горизонтальные глазные движения и сниженные рефлексы роговицы (при слабом прикосновении веки не смыкаются), изменения мышечного тонуса (чаще всего гипотония), повышенные или пониженные сухожильные рефлексы и повышение температуры до 37,1-38 °C.

Состояние ребенка обычно улучшается на 2-3 день после сотрясения головного мозга, тогда как симптомы регрессируют у взрослых через 5-9 суток после полученной травмы.

Патогенез сотрясения головного мозга у детей

Механизм возникновения сотрясения головного мозга (СГМ) у детей связан с ударным разгоном и инерционной травмой. В момент черепно-мозговой травмы (ЧМТ), мозг получает ускорение, которое является основной причиной сотрясения при косвенной (инерционной травме), а также при непосредственном (ударном) воздействии механической энергии на голову.

Современные представления о закрытых черепно-мозговых травмах указывают на то, что в патогенезе таких случаев задействованы все отделы головного мозга, что приводит к нарушению связей между нейронами. Считается, что причина клинических проявлений СГМ заключается в асинапсии - временном нарушении связи между мозговыми клетками, преимущественно функционального характера. Исследования ряда авторов подтверждают, что морфологическим основанием СГМ является нарушение синаптического аппарата. В более серьезных случаях к этому присоединяются также нарушения в ультраструктуре аксонов - осевых цилиндров нейронов.

Основой развития клинических синдромов СГМ лежат нарушения в формировании стволовых структур мозга и ретикулярной формации, а также нарушения взаимоотношений между корой и подкорковыми структурами. Вовлечение стволовых образований в патологический процесс приводит к нарушениям функционирования как специфических, так и неспецифических систем мозга, что проявляется в различных нарушениях вегетативной функции и нейропсихической сферы.

Классификация и этапы развития травмы головного мозга у детей

В соответствии с тяжестью, травма головного мозга у детей может быть:

• Легкая - симптомы сохраняются менее 20 минут;
• Умеренная - симптомы сохраняются от 20 минут до 6 часов;
• Тяжелая - симптомы сохраняются от 6 до 48 часов;
• Очень тяжелая - симптомы сохраняются более 48 часов.

Некоторые авторы отмечают, что у детей в раннем детстве и дошкольного возраста может отсутствовать потеря сознания.

Для детей в возрасте до четырех лет используется детская шкала комы, которая позволяет оценить степень подавления сознания.

Открытие глаз:

• Добровольное - 4 балла;
• Как реакция на звук - 3 балла;
• Как реакция на боль - 2 балла;
• Отсутствует - 1 балл.

Речевая реакция:

• Ребенок улыбается, ориентируется в пространстве, реагирует на звуки, следит за движениями, отзывчивый - 5 баллов;
• Ребенка можно успокоить, но отзывчивость неполноценная - 4 балла;
• Во время плача ребенок ненадолго успокаивается, стонет - 3 балла;
• Ребенок плачет и не успокаивается, беспокойство не проходит - 2 балла;
• Не реагирует на попытку успокоить - 1 балл.

Двигательная реакция:

• Выполняет движения по команде - 6 баллов;
• Отталкивается в ответ на боль - 5 баллов;
• Отрывает конечности при болевом раздражении - 4 балла;
• Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) - 3 балла;
• Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) - 2 балла;
• Движения полностью отсутствуют - 1 балл.

У детей с легкой травмой головного мозга сознание ясное (15 баллов) или отмечается умеренное оглушение (13-14 баллов). Симптомы травмы головного мозга могут проявляться кратковременным подавлением сознания (от 1-2 секунд до нескольких минут), чаще всего во время оглушения (сопора).

В ходе клинического течения травмы головного мозга выделяются три периода:

• Острый - первые 2-10 недель после травмы;
• Промежуточный - от 10 недель до 6 месяцев;
• Отдалённый — от 6 месяцев до 2 лет и более.

Течение и проявления ЧМТ во всех её периодах во многом зависят от фона, на котором произошла травма.

Осложнения травмы головного мозга у детей

Хотя травма головного мозга у детей не вызывает структурных изменений в мозге, она может иметь серьезные последствия. Если травма не диагностируется и не лечится вовремя, могут возникнуть осложнения, такие как отек головного мозга, внутричерепные гематомы и эпилептические приступы.

Наиболее распространенными последствиями травмы головного мозга у детей являются:

• Нарушение формирования навыков чтения (дислексия), письма (дисграфия) или счета (дискалькулия);
• Проблемы адаптации в школе, когнитивные и речевые нарушения, эмоциональные и поведенческие трудности;
• Трудности с обучением и освоением школьной программы (знания несистематичные);
• Недостаток внимания во время занятий, ухудшение памяти;
• Небрежность в одежде и личной гигиене, быстрое отвлечение от начатого дела;
• Затруднения в использовании полученной информации, формулировании выводов и заключений;
• В долгосрочной перспективе - затруднение социальной адаптации из-за эмоциональных выбросов или агрессивного поведения;
• Мигрень, нервозность, бессонница, необоснованный страх и тревога, развитие неврозов.

Диагностика сотрясения головного мозга у детей

При диагностике СГМ необходимо учитывать способ получения травмы и опрашивать свидетелей происшествия. В некоторых случаях сотрясение может быть подтверждено наличием следов травмы на голове ребенка и его психологическим состоянием.

Поскольку симптомы сотрясения головного мозга у детей не всегда очевидны, важными признаками в диагностике являются изменения симптомов в ходе развития. Если симптомы исчезают через 3-7 дней, это может вызвать подозрение на СГМ.

Сотрясение головного мозга отличается от сотрясения и других форм травматической патологии:

• Отсутствие переломов костей черепа;
• Давление и состав спинномозговой жидкости не меняются;
• Магнитоэнцефалография без изменений;
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография без травматических отклонений в тканях мозга и внутренних пространствах, содержащих спинномозговую жидкость.

Для определения степени тяжести травмы головного мозга оцениваются:

• Продолжительность потери сознания в начальной фазе травмы (если есть);
• Длительность послетравматической амнезии (при наличии) и оценка состояния основных жизненных функций;
• Степень нарушения сознания во время осмотра (используется детская шкала комы Глазго).

Для более точной диагностики сотрясения головного мозга в начальной фазе травмы могут быть использованы электроэнцефалография и офтальмоскопия. В диагностике детей с травмой головного мозга широко применяется нейросонография (ультразвуковое исследование головного мозга).

Нейросонография головного мозга проводится у детей с первых дней жизни и до закрытия мягкого места, которое является "звуковым окном", позволяющим визуализировать состояние всех структур головного мозга. В ходе исследования оцениваются желудочки головного мозга, сосудистые сплетения, третий и четвертый желудочки, задний мозжечок, ткани головного мозга, мозговое кровообращение, наличие свободной жидкости между тканями головного мозга и черепом, а также кости черепа.

Это исследование позволяет исключить изменения, происходящие в мозге после травмы, такие как отек тканей, смещение структур, переломы черепа, контузия мозга и внутренние кровоизлияния.

Нейросонография может выявить следующие признаки травмы головного мозга, исключающие сотрясение:

1. При отеке мозговой ткани - уменьшение эхогенности мозговой ткани в первые часы после травмы, затем ее повышение и восстановление к 6-7 дням;

2. При ушибах мозга - общее снижение эхогенности тканей мозга с наличием гиперэхогенных включений (внутричерепные гематомы имеют более высокую эхогенность);

3. При тяжелых ушибах мозга:

• Участки мозговой ткани, имеющие такую же эхогенность, но видимые только благодаря увеличению их объема;
• Участки с умеренным повышением эхогенности и нечетким контуром;
• Участки с четким контуром и ярким повышением эхогенности;
• Участки с резким повышением эхогенности.

4. При эпидуральных гематомах - четко определенный участок с повышенной или уменьшенной эхогенностью, смещающий структуры головного мозга;

5. При субдуральных гематомах:

• Локальные изменения плотности (обычно в виде веретенообразной формы) во всем полушарии;

• Хронические субдуральные гематомы с пониженной эхогенностью.

6. При внутримозговых гематомах:

• В стадии гиперэхогенности, которая продолжается до 8-10 дней после травмы;
• В стадии анизоэхогенности, где в центре очага появляются зоны сниженной эхогенности, размер которых увеличивается со временем (10-30 дней после травмы);
• В анэхогенной стадии, где визуализируются только косвенные признаки объемного процесса (1-2 месяца);
• В стадии последующих резидуальных изменений, с образованием кист или атрофии головного мозга.

7. При внутрижелудочковых кровоизлияниях, вызванных травмой - наличие внутрижелудочковой эхогенной зоны, расширение боковых желудочков и изменение формы сосудистого сплетения (это редкое явление, обычно присутствующее при множественных гематомах).

Нейросонография может также обнаружить редкие варианты расположения гематом, такие как задняя черепная яма, полюс лобной доли с смещением структур головного мозга и наличие свободной жидкости на передней поверхности мозга. При обнаружении гематомы в задней ямке черепа могут появиться признаки гидроцефалии - расширение боковых желудочков и III желудочка мозга.

Лечение сотрясения головного мозга у детей

Все пациенты с сотрясением головного мозга, включая легкую форму, должны быть госпитализированы в стационарных условиях для уточнения первичного диагноза.

В современной литературе, посвященной сотрясению головного мозга, некоторые авторы рекомендуют устанавливать постельный режим для пострадавших в течение 1-3 дней. В зависимости от клинических особенностей этот период может быть продлен на 2-5 дней. После этого, без осложнений, пациент может быть выписан через 10-14 дней. Важно обеспечить периодическое наблюдение врача и возможность повторной госпитализации при возникновении осложнений.

Медикаментозное лечение сотрясения головного мозга должно быть нежестким. Оно направлено на оптимизацию функционального состояния мозга и устранение симптомов. В начале лечения в стационарных условиях может быть назначены анальгетики, седативные средства и препараты для сна (чаще всего в таблетированной форме).

Проводится метаболическая терапия для улучшения кровообращения в мозге. Желательно применять комбинацию сосудистых и ноотропных препаратов.

Для предотвращения возможных осложнений после благополучного завершения лечения сотрясения головного мозга требуется амбулаторное наблюдение у невролога в течение года по месту жительства.

Прогноз. Профилактика

Большинство случаев сотрясения мозга у детей являются обратимыми с клинической точки зрения. В 80-97% случаев СГМ заканчивается полным выздоровлением с восстановлением всех органических функций, при условии соблюдения режима в остром периоде и отсутствии обстоятельств, ухудшающих травму.

У некоторых детей после острого периода сотрясения мозга возникает посткоммоционный синдром, который проявляется:

• Нарушением когнитивных функций (ухудшение концентрации внимания, память, лабильность психики (депрессия, раздражительность, тревожность);
• Отклонениями в физическом состоянии (головокружение, головная боль, нарушение сна, быстрая утомляемость, раздражительность от звуков и света).

В течение 3-12 месяцев после пережитого сотрясения мозга эти симптомы исчезают или значительно уменьшаются.

Профилактика сотрясения мозга включает в себя следующие меры:

• Использование спортивной экипировки и защитного шлема при занятиях спортом, таких как борьба, бокс, хоккей, катание на коньках, велосипед или ролики;
• Использование специальных детских кресел с ремнями безопасности в автомобилях;
• Соблюдение правил дорожного движения;
• Обустройство дома мебелью, которая безопасна в использовании;
• Поддержание чистоты в помещениях (немедленное вытирание жидкости, разлитой на пол);
• Соблюдение мер безопасности на физкультурных занятиях и уроках труда, а также санитарных правил в детских учебных и воспитательных учреждениях.