Бесплодие у мужчин

Бесплодие у мужчин: суть и типы

Мужское бесплодие - это состояние, при котором пара в течение года регулярной половой жизни без контрацептивов не может зачать ребенка. Если причиной этого являются врожденные или приобретенные нарушения в работе мужской репродуктивной системы, то говорят о мужском бесплодии. Статистика показывает, что около 80% пар, желающих иметь ребенка, зачатие происходит в течение первых 6 месяцев после прекращения использования предохранительных средств.

Фертильность мужчин сохраняется в норме примерно до 50 лет, однако после 35 лет качество спермы существенно ухудшается. В отличие от мужчин, у женщин фертильность начинает снижаться уже с 30 лет. Поэтому, если в паре не наступает беременность и партнерше 35 лет, рекомендуется обследование на предмет бесплодия уже через полгода после начала безуспешных попыток зачать ребенка.

Мужское бесплодие в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) соответствует коду N46.

Существуют различные типы мужского бесплодия. Если ни одна женщина не забеременела от мужчины при регулярной половой жизни без применения контрацепции, то говорят о первичном мужском бесплодии. В случае, если у мужчины в прошлом были случаи беременности, но в течение года после прекращения контрацепции он не может зачать ребенка, диагностируют вторичное бесплодие.

Кроме того, мужское бесплодие может быть связано с нарушениями в различных органах эндокринной или половой системы, например гипоталамусе, гипофизе, яичках, придаточных половых железах или семявыносящих путях. В зависимости от этого различают соответствующие виды бесплодия. Также учитывается природа нарушения, которая может быть генетической, эндокринной, воспалительной или травматической.

Существуют следующие типы мужского бесплодия по механизму развития:

• Секреторное бесплодие возникает, когда яички не могут производить достаточное количество нормальных сперматозоидов для оплодотворения яйцеклетки. Это нарушение связано с различными врожденными или приобретенными заболеваниями;
• Экскреторное бесплодие возникает из-за врожденных или приобретенных нарушений, связанных с передвижением сперматозоидов по семявыносящим путям;
• Иммунологическое бесплодие обусловлено реакцией иммунной системы мужчины на его собственные сперматозоиды. В таких случаях на поверхности сперматозоидов могут образовываться антиспермальные антитела, которые препятствуют оплодотворению яйцеклетки;
• Идиопатическое бесплодие диагностируется, если причина бесплодия не удается установить.

Причины бесплодия у мужчин

Причины мужского бесплодия: в случаях причина мужского бесплодия найти не удаётся, такое бесплодие называют идиопатическим. Однако, в большинстве случаев, невозможность зачать ребёнка связана с различными заболеваниями.

Вот возможные причины бесплодия у мужчин:

1. Врожденные или приобретенные нарушения формирования мочеполовых органов;
2. Злокачественные новообразования;
3. Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы;
4. Повышение температуры в мошонке, возникающее, например, при варикоцеле - варикозном расширении вен семенного канатика;
5. Эндокринные патологии;
6. Генетические аномалии;
7. Иммунологические факторы;
8. Нарушения эрекции или эякуляции.

По отношению к работе яичек - главных органов мужской репродуктивной системы - все причины бесплодия делятся на три основные группы:

1. Причины бесплодия, не связанные напрямую с патологиями яичек. В этих случаях бесплодие развивается из-за нарушений функций гипоталамуса или гипофиза - командных центров мозга, определяющих работу эндокринной системы организма. Например, при гипогонадотропном гипогонадизме или пролактиноме;
2. Бесплодие, вызванное различными нарушениями функции яичек, которые могут быть врожденными или приобретенными. Например, синдром Клайнфельтера или последствия приема некоторых лекарственных препаратов;
3. Бесплодие, связанное с нарушениями передвижения сперматозоидов по семявыносящим путям. Эти нарушения могут быть врожденными или приобретенными.

Причины первичного бесплодия у мужчин

Основными причинами первичного бесплодия чаще всего являются врожденные заболевания, такие как нарушения развития и функционирования яичек, а также генетические патологии, например муковисцидоз или синдром Клайнфельтера. Однако, в некоторых случаях первичное бесплодие может быть вызвано травмами или перенесенными инфекциями, например свинкой. Свинка - заразное вирусное заболевание, которое, в основном, вызывает воспаление околоушной слюнной железы, но может повлиять и на другие железы, включая яички. Орхит, который развивается при свинке, может привести к атрофии яичек. В результате нарушается процесс образования сперматозоидов, и количество сперматозоидов в семенной жидкости уменьшается, что может привести к бесплодию.

Причины вторичного бесплодия у мужчин

Вторичное бесплодие у мужчин может стать следствием приёма лекарственных препаратов, травм, перенесённых операций, инфекций, опухолей и других заболеваний.

Одна из патологий, нередко вызывающих вторичное бесплодие, — варикоцеле. Так называют варикозное расширение вен в мошонке, по которым кровь оттекает от яичка. При варикоцеле отток крови нарушается. В результате в мошонке повышается температура, что негативно влияет на выработку сперматозоидов яичками. Обычно варикоцеле проявляется уже в подростковом возрасте, однако это заболевание имеет свойство прогрессировать. Поэтому от молодых мужчин с варикоцеле, как правило, происходит зачатие, однако с возрастом качество спермы ухудшается, что приводит к бесплодию.

Признаки бесплодия у мужчин

Специфических симптомов бесплодия у мужчин не существует. В некоторых случаях пациент может отмечать снижение полового влечения, проблемы с эрекцией или эякуляцией, боль или дискомфорт в области мошонки.

Однако чаще мужчина не замечает никаких настораживающих признаков и начинает обследование только после длительных безуспешных попыток стать отцом.

К какому специалисту обратиться при мужском бесплодии

Если пара не может зачать ребенка в течение 12 месяцев (или 6 месяцев, если женщина старше 35 лет) активной половой жизни без применения контрацепции, мужчине следует обратиться за помощью к урологу или андрологу.

В начале врач проведет сбор анамнеза, выяснит, сколько времени пара пытается зачать ребенка, узнает о прошлых заболеваниях мужчины (включая детство и подростковый возраст), аллергических реакциях, операциях, вредных привычках и образе жизни (употребление алкоголя, курение, анаболические стероиды, стрессы).

Одной из вредных привычек, которая может повлиять на плодность мужчины, является постоянное посещение бани или сауны: высокая температура может привести к снижению количества и качества сперматозоидов.

Затем врач проведет осмотр: изучит особенности телосложения, состояние грудных желез, тип волос, чтобы обнаружить возможные генетические аномалии, такие как синдром Клайнфельтера.

Также врач проверит внешние половые органы: оценит расположение внешнего отверстия мочеиспускательного канала, проведет пальпацию яичек и проверит их размер, изучит состояние вен мошонки, чтобы выявить или исключить варикоцеле.

Для более точного определения причин бесплодия врач может назначить анализы и провести инструментальные исследования.

Лабораторная диагностика мужского бесплодия

Основное исследование для диагностики мужского бесплодия - спермограмма. Это анализ семени по различным параметрам, таким как вязкость, цвет, объем, кислотность, количество активных сперматозоидов.

Для успешного зачатия необходимо, чтобы 1 мл семени содержало не менее 15 млн сперматозоидов, из которых более 40% должны быть подвижными, более 58% - жизнеспособными и не менее 4% - без дефектов в строении.

Однако даже при нормальных показателях спермограммы не всегда происходит успешное зачатие, так как способность сперматозоидов к оплодотворению может быть нарушена. Поэтому всем мужчинам, обследующимся по поводу бесплодия, рекомендуют сдать анализ на наличие антиспермальных антител - так называемый MAR-тест. Если в семени обнаружены антитела, говорят об иммунологическом бесплодии.

Также на плодность мужчины может влиять наличие половых инфекций. Поэтому мужчинам, обратившимся за помощью по поводу бесплодия, могут назначить анализ семени на основные патогенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

Для выявления или исключения гипогонадизма мужчинам, у которых в результатах спермограммы обнаружили азооспермию (отсутствие сперматозоидов в семени) или олигозооспермию (малое количество сперматозоидов в семени), могут назначить анализ крови для определения уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и общего тестостерона.

Также при обнаружении азооспермии или олигозооспермии (менее 10 млн сперматозоидов в 1 мл семени), врач может подозревать наличие хромосомной аномалии у пациента. Чтобы подтвердить или опровергнуть это предположение, мужчине могут предложить пройти анализ кариотипа (полного набора хромосом) с последующей консультацией генетика.

Также при обнаружении азооспермии или олигозооспермии (менее 5 млн сперматозоидов в 1 мл семени) могут предложить исследование микроделеций (потери) локуса AZF Y-хромосомы, чтобы подтвердить или опровергнуть подозреваемую генетическую патологию.

Если у пациента с рождения отсутствуют протоки, отводящие семя, то ему могут порекомендовать исследование мутаций в гене CFTR.

Если при анализе обнаружены патогенные мутации, то такое же исследование должна пройти партнерша пациента. Если мужчина и женщина являются носителями одинаковых мутаций в гене CFTR, то риск рождения ребенка с муковисцидозом может достигать 50%. В таких случаях паре необходима консультация генетика.

Инструментальная диагностика бесплодия у мужчин

Мужчинам, у которых в результатах спермограммы обнаружены аномалии в количестве или качестве сперматозоидов, будут рекомендовать пройти УЗИ мошонки. Ультразвуковое исследование поможет выявить нарушения проходимости семявыносящих путей, подтвердить или исключить диагноз "варикоцеле", а также обнаружить нарушения в строении яичек.

Для пациентов, у которых в эякуляте отсутствуют сперматозоиды и его объем ниже нормы, назначается ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование.

Лечение бесплодия у мужчин

Выбор стратегии лечения бесплодия у мужчин зависит от причины, вызвавшей проблемы с репродуктивной функцией.

Лечение мужского бесплодия при гипогонадотропном гипогонадизме

Гипогонадотропный гипогонадизм характеризуется недостаточной выработкой особых гормонов, регулирующих функцию яичек, таких как гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). В результате возникают проблемы с выработкой достаточного количества тестостерона и возможностью зачатия.

У взрослых гипогонадотропный гипогонадизм чаще всего обусловлен опухолями гипоталамо-гипофизарной области или лечением этих заболеваний (хирургическими вмешательствами, лучевой терапией).

У детей гипогонадотропный гипогонадизм, как правило, вызывается синдромом Каллмана - наследственным заболеванием, приводящим к нарушению работы гипоталамуса и гипофиза. В результате снижается выработка половых гормонов и возникают проблемы с обонянием.

Вне зависимости от причины гипогонадотропного гипогонадизма, пациенты с таким диагнозом нуждаются в консультации эндокринолога и генетика.

Для стимуляции производства сперматозоидов пациентам с гипогонадотропным гипогонадизмом могут назначать препараты хорионического гонадотропина и менотропины. Лечение, как правило, является длительным и может продолжаться до 2 лет.

Лечение бесплодия у мужчин с варикоцеле

На данный момент связь между варикоцеле и мужским бесплодием неоднозначна, хотя из практики врачей действительно следует, что варикоцеле чаще встречается у мужчин с аномалиями в спермограмме.

У мужчин, у которых параметры эякулята (по результатам спермограммы и MAR-теста) находятся в пределах нормы, а также у тех, у кого варикоцеле находится на начальной стадии без симптомов, лечение не требуется.

Однако если варикоцеле сопровождается ухудшением количества и качества сперматозоидов или вызывает боль и дискомфорт в области мошонки, рекомендуется оперативное восстановление нормального кровообращения в венах.

После операции варикоцеле естественное зачатие происходит в одной паре из семи.

Для улучшения показателей спермограммы после операции пациентам могут назначать витаминные добавки, такие как витамин С, фолиевая кислота, витамин Е и цинк.

Лечение бесплодия у мужчин с преградительной азооспермией

Преградительная азооспермия, которая характеризуется отсутствием сперматозоидов в эякуляте, наблюдается у мужчин с двусторонним преграждением семявыводящих путей. Методы лечения могут варьироваться в зависимости от участка семявыводящих путей, на котором возникает преграждение. Рекомендованными методами лечения являются микрохирургическая операция для восстановления проходимости или хирургическое извлечение и последующая криоконсервация сперматозоидов с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Лечение бесплодия у мужчин с ретроградной эякуляцией и анэякуляцией

У мужчин с полным отсутствием спермы при эякуляции (анэякуляция) или с перенаправлением спермы в мочевой пузырь вместо нормального выброса (ретроградная эякуляция) рекомендуется применение вспомогательных репродуктивных технологий. У пациентов с ретроградной эякуляцией можно получить сперматозоиды из посткоитальной мочи для последующего искусственного оплодотворения яйцеклетки. В случае анэякуляции сперматозоиды могут быть получены хирургическим путем.

Лечение бесплодия у мужчин с необструктивной азооспермией

Если семенная жидкость не содержит сперматозоиды, несмотря на отсутствие каких-либо преград в семявыводящих путях, причиной бесплодия является недостаточная функция яичек. Лечение зависит от причины дисфункции яичек и может включать консервативное лечение с использованием лекарственных препаратов или хирургическое извлечение сперматозоидов для последующего искусственного оплодотворения яйцеклетки.

Лечение мужчин с идиопатическим бесплодием

Для случаев идиопатического бесплодия, когда причина остается неясной даже после проведения обследования, оно осуществляется путем эмпирического подхода, то есть назначения лекарственных препаратов, которые могут положительно влиять на мужскую плодность, и оценкой результатов их применения. Мужчинам с идиопатическим бесплодием могут быть рекомендованы препараты на основе антиэстрогенов и гонадотропинов, а также витамины С, Е, А, фолиевая кислота, препараты цинка и селена, средства для улучшения обмена веществ.

Альтернативные методы лечения мужского бесплодия

Восстановление возможности естественного зачатия является главной целью лечения мужского бесплодия. Однако в определенных ситуациях задержка может значительно снизить вероятность успешной беременности у пары. Например, если женщина также страдает от проблем с фертильностью, врач может предложить использовать альтернативные методы зачатия, такие как внутриматочная инсеминация или другие репродуктивные технологии.

Внутриматочная инсеминация предусматривает специальную обработку спермы в лаборатории: сперматозоиды отделяются от семенной жидкости с помощью центрифуги, после чего выбираются самые активные и подвижные и помещаются в специальную питательную среду. Затем готовую сперму вводят женщине в матку при помощи тонкого катетера. Такой подход эффективен, если анализ спермы показывает нехватку подвижных сперматозоидов.

Применение репродуктивных технологий также позволяет сохранить возможность оплодотворения у тех, кому предстоит пройти лечение, которое может негативно сказаться на их репродуктивных способностях, например, некоторые операции, химиотерапия или лучевая терапия. Таким пациентам может быть предложено сохранить сперму с помощью криоконсервации. Сперму для этих целей могут получить как при мастурбации, так и оперативным путем.

Другие показания к применению репродуктивных технологий у мужчин с диагностированным бесплодием включают:

• Идиопатическое мужское бесплодие, при условии, что партнерша имеет нормальную фертильность;
• Бесплодие, когда невозможно применение других методов лечения;
• Бесплодие, которое не удалось вылечить в течение года после установления диагноза;
• Более благоприятный прогноз при лечении бесплодия с помощью репродуктивных технологий по сравнению с другими методами;
• Необходимость проведения преимплантационного генетического тестирования эмбрионов при наличии у мужчины или обоих партнеров генетических заболеваний или носительства патогенных генетических мутаций;
• Ситуация, когда один из партнеров является ВИЧ-инфицированным, а другой нет.

Прогноз при мужском бесплодии

В общем случае, прогноз при мужском бесплодии является благоприятным – в большинстве случаев удается достичь беременности, включая использование дополнительных методов размножения.

Однако прогноз может быть неблагоприятным, если пациент полностью лишен сперматозоидов не только в эякуляте, но и в половых железах (яичках).

Профилактика бесплодия у мужчин

Для профилактики бесплодия у мужчин следует придерживаться общих принципов поддержания здорового образа жизни.

Исследования показывают, что такие факторы, как курение, употребление алкоголя, ожирение и психологический стресс негативно влияют на качество спермы. Кроме того, чрезмерное посещение бань или саун может также негативно повлиять на параметры эякулята, поскольку высокие температуры оказывают воздействие на яички и могут привести к снижению количества и качества сперматозоидов.

Следовательно, отказ от вредных привычек, контроль над весом и рациональное питание, а также забота о психоэмоциональном состоянии способствуют сохранению мужской плодовитости.