Синдром такоцубо

Синдром такоцубо

Синдром такоцубо, также известный как стресс-индуцированная кардиомиопатия или синдром разбитого сердца, представляет собой острое заболевание сердечной мышцы, которое, как правило, вызывается стрессом. При этом заболевании симптомы очень напоминают острый инфаркт миокарда: у пациента возникает резкая и интенсивная боль за грудиной, которая не снимается с помощью обезболивающих препаратов. Она может распространяться на левую руку, нижнюю челюсть и межлопаточное пространство. При этом может возникать повышение температуры до 37,3-38,5 °C, появляться холодный и липкий пот, страх смерти, одышка при покое и минимальной физической нагрузке. Также эта болезнь может вызывать нарушения сердечного ритма и приводить к фатальным исходам.

Название этого заболевания "такоцубо" связано с тем, что при его развитии форма сердца напоминает горшок для ловли осьминогов, как называется это устройство на японском языке. Наиболее часто синдром такоцубо встречается у женщин в менопаузе и после нее. Он составляет примерно 1-2% всех госпитализаций, когда подозревают острый инфаркт миокарда, а в 7-10% случаев с жалобами на острый инфаркт миокарда определяется как синдром такоцубо.

Синдром такоцубо развивается из-за резкого повышения уровня стрессовых гормонов и спазма сосудов, поставляющих кровь в сердце, из-за действия стрессовых факторов. Кроме того, он может развиться из-за нарушения микроциркуляции и изменений в артериях. Это приводит к увеличению сопротивления сосудов в момент сердечного выброса и увеличению нагрузки на сердечную мышцу - миокард.

Существуют две группы факторов, которые могут вызывать синдром такоцубо:

• К первой группе относятся психоэмоциональные факторы, такие как ссоры и гнев, смерть или тяжелое заболевание близких, экстремальные ситуации, финансовые потери, судебные дела, смена места жительства, публичные выступления и сюрприз-вечеринки;
• Во вторую группу входят физические факторы, такие как анемия из-за кровотечений из желудочно-кишечного тракта, передозировка инсулина и бета-адреномиметиков, электроимпульсная терапия, операция и наркоз, тяжелые заболевания (например, субарахноидальное кровоизлияние, тиреотоксикоз, хроническое обструктивное заболевание легких, острый холецистит), сильная боль (такая как пневмоторакс, колика в печени или почках), нагрузочный тест с добутамином, синдром отмены при алкогольной или наркотической зависимости, употребление кокаина и попытки суицида.

Синдром такоцубо: признаки и симптомы

При появлении синдрома разбитого сердца, первые симптомы могут напоминать проявления острого инфаркта миокарда. У пациентов возникают жгучие, пекущие или давящие боли в области сердца и за грудиной, которые могут распространяться в левую руку, а иногда также в шею, нижнюю челюсть и межлопаточное пространство. В некоторых случаях возникает одышка, сопровождаемая холодным липким потом. Могут наблюдаться обморочные состояния, а иногда — тошнота и рвота. Температура может подниматься до 37,3–38,5 °С.

Помимо этого, сопутствующими симптомами могут быть и психологические проявления, такие как выраженная тревога, двигательное беспокойство и чувство страха перед смертью. В редких случаях возникают психотические состояния, при которых человек теряет контроль над своими действиями. Также может проявиться нарушение сердечного ритма, сопровождающееся учащенным и хаотичным сердцебиением, что усиливает одышку. Из-за общей слабости в ногах, возникающей одышки и тяжести, передвигаться становится тяжело.

Со временем симптомы постепенно исчезают. Обычно к концу второй недели остается только общая слабость, иногда сохраняются тревожные состояния и эмоциональная неустойчивость, но боли, нарушения сердца, одышка и тяжесть в ногах исчезают. В отличие от инфаркта миокарда, сердечно-сосудистая система восстанавливается обычно в течение месяца и никаких проявлений заболевания не остается.

Патогенез синдрома разбитого сердца

Различают несколько механизмов, вызывающих синдром разбитого сердца:

• Нарушение микроциркуляции;
• Спазм коронарных артерий;
• Аномалии коронарных артерий.

Согласно данным сцинтиграфии, магниторезонансной томографии (МРТ) и гистологического исследования, при данном синдроме нарушается циркуляция в артериолах миокарда, а также ослабевает приток крови в мельчайшие сосуды сердца. Это приводит к особому "спящему" состоянию миокарда, что вызывает маленькую сократительную способность участков миокарда в области верхушки сердца и прилежащих отделов. В результате сердце приобретает специфическую форму, однако структурные изменения в коронарных артериях не наблюдаются.

Считается, что эти процессы происходят под воздействием катехоламинов (адреналина и норадреналина), которые выделяются в большом количестве при стрессовых ситуациях и оказывают негативное влияние на миокард.

Таким образом, при стрессе происходит целый каскад реакций в сердечно-сосудистой системе, в котором можно выделить две стадии:

• Вырабатывание катехоламинов, которые стимулируют когнитивные центры головного мозга - области, ответственные за высшие психические функции, такие как внимание, память, мышление, восприятие, речь и планирование. Эти области находятся в коре головного мозга и более глубоко расположенных структурах, например, в гиппокампе;
• Происходит спазм коронарных артерий, а прямое токсическое воздействие катехоламинов на миокард вызывает учащенное сердцебиение, отек и оглушение миокарда. Под воздействием адреналина на миокард повышается концентрация кальция в кардиомиоцитах. Эта перегрузка ионами приводит к активации натрий-кальциевых обменных каналов и кальций-зависимых протеаз, что ускоряет окислительные процессы. В результате в крови накапливаются свободные радикалы, что снижает способность кардиомиоцитов к сокращению и может приводить к их гибели от повреждений или в ответ на определенные сигналы.

В результате может развиться гипоксия миокарда, что проявляется изменением сократительной способности, хотя, как правило, эти процессы являются обратимыми.

Почему же синдром разбитого сердца чаще страдает женщины? Дело в том, что женские половые гормоны эстрогены напрямую влияют на коронарный кровоток. Недостаток эстрогенов в период менопаузы и постменопаузы усиливает активность симпатической нервной системы и приводит к нарушению функции эндотелия - внутренней оболочки кровеносных сосудов.

Из-за этого у женщин в постменопаузальном периоде может возникать коронарная вазомоторная дисфункция, которая обусловлена возрастом и дефицитом эстрогенов и может не быть связана с атеросклерозом, хотя эти факторы могут сочетаться. Коронарная вазомоторная дисфункция является состоянием, при котором маленькие мышечные волокна в стенках коронарных артерий не функционируют должным образом, что приводит к их сужению или расширению.

Классификация и этапы развития синдрома такоцубо

Существуют разные варианты стресс-индуцированной кардиомиопатии:

• Апикальная форма - это типичный и наиболее распространенный вариант, который описан в данной статье;
• Инвертированная форма (5% случаев) - затрагиваются базальные сегменты сердца и повышается сократимость апикальных сегментов;
• Средневентрикулярная форма (20% случаев) - поражаются верхневерхушечные, средние, средне-базальные и базальные сегменты;
• Базальная форма (3% случаев) - затрагиваются нижнебазальные и боковые сегменты;
• Фокальная форма - это локальное нарушение сократимости с признаками баллонирования, то есть расширения сердечной мышцы, что сопровождается отставанием участка миокарда в общей сократимости.

В зависимости от причины заболевания выделяются следующие классы:

• Класс I - синдром такоцубо, вызванный эмоциональным стрессом;
• Класс II - связанный с физическим стрессом;
• Класс IIA - после физической активности или медицинских процедур;
• Класс IIB - в результате неврологических нарушений;
• Класс III - без выявленного пускового фактора.

В международной классификации болезней (МКБ-10) это заболевание включено в раздел I30-I52 - другие болезни сердца, подраздел I51 - осложнения и неточно определенные болезни сердца, подподраздел I51.8 - другие неточно обозначенные болезни сердца.

Осложнения синдрома такоцубо

В течение длительного времени медицинские специалисты полагали, что синдром такоцубо не вызывает серьезных осложнений и не представляет угрозу для жизни. Однако позднее стало известно о риске возникновения острых состояний и даже смерти пациентов с этим заболеванием из-за острой сердечной недостаточности.

Описанное осложнение развивается в 10–20% случаев и проявляется в виде выраженной гемодинамической нестабильности: резко падает насосная функция сердца, возникает систолическая дисфункция, что приводит к понижению артериального давления. Систолическая дисфункция - это состояние, при котором левый желудочек не сокращается нормально во время систолической фазы сердечного цикла, что приводит к уменьшению сердечного выброса и снижению кровотока.

Кроме того, при синдроме такоцубо может возникать электрическая нестабильность миокарда, что влечет за собой появление тахи- и брадиаритмий - учащение или замедление сердечного ритма. Также описаны случаи сужения выносящего тракта левого желудочка и вторичной митральной регургитации (обратный ток крови через митральный клапан), а также комбинация всех перечисленных осложнений.

При продолжительном развитии описанных процессов может возникнуть полиорганная недостаточность - нарушение функционирования нескольких органов и систем из-за снижения кровотока (прохождения через ткани организма).

Диагностика синдрома такоцубо

Очень важно отличить синдром такоцубо от других острых сердечно-сосудистых патологий, таких как ишемическая болезнь сердца и ее осложнения (острая форма инфаркта миокарда, фазы инфаркта с аневризмой левого желудочка, нестабильная и вазоспастическая стенокардия), тромбоэмболия легочной артерии, различные формы кардиомиопатии, миокардит, а также феохромоцитома и воздействие токсических веществ.

Для исключения этих заболеваний и правильного постановления диагноза врачу необходимо в первую очередь тщательно собрать анамнез (историю заболевания). Важно рассказать о том, когда появились симптомы болезни. Синдром такоцубо может быть заподозрен, если симптомы развились после острого стресса, операции, чрезмерных эмоциональных потрясений, в том числе позитивных.

Таким образом, диагноз, в основном, устанавливается методом исключения острого коронарного синдрома (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия), отличающегося своим патогенезом: на его основе лежит ишемия миокарда, при которой коронарные сосуды изменяются и перестают снабжать сердце кровью.

Диагностика в лаборатории

Для исключения острого коронарного синдрома нужно определить следующие маркеры некроза миокарда: тропонин, креатинкиназу (КФК), креатинкиназу-МВ (КФК-МВ), аланинаминотрансферазу и аспартатаминотрансферазу (АЛТ и АСТ).

Для уточнения диагноза и оценки прогноза заболевания рекомендуется сдать общий и биохимический анализ крови. Пронатрийуретический пептид (PROBNP) является показателем выраженности сердечной недостаточности, а с-реактивный белок - показателем воспаления. При синдроме такоцубо повреждение миокарда незначительно, однако PROBNP и с-реактивный белок могут сильно повышаться в первые дни.

Также при диагностике определяют уровень противовоспалительных (интерлейкин-10) и провоспалительных цитокинов (интерлейкин-2, интерлейкин-4, интерлейкин-8, интерферон и фактор некроза опухоли альфа). Они повышаются в начале болезни и могут быть высокими через несколько месяцев, что не характерно для острого инфаркта миокарда.

Инструментальная диагностика

При ультразвуковом исследовании характерной особенностью синдрома такоцубо является баллонная конфигурация сердца, гипокинезия мышцы сердца в верхушке отличается от остальных сегментов. Снижается сократимость всех верхушечных сегментов, что не наблюдается при ишемической болезни сердца. Таким образом, ультразвуковое исследование является важным методом диагностики данного заболевания.

Магнитно-резонансная томография также позволяет обнаружить структурные изменения миокарда.

Для исключения атеросклероза, тромбоза и других проблем с коронарными артериями, которые чаще возникают при ишемической болезни, проводят коронароангиографию - рентгенологическое обследование, которое позволяет получить детальные изображения артерий сердца. Вентрикулография - еще один информативный метод диагностики, который предоставляет изображения желудочков сердца.

Критерии для диагностики синдрома такоцубо, разработанные ассоциацией специалистов по сердечной недостаточности при европейском обществе кардиологов, включают следующие:

• Область нарушения сократимости миокарда выходит за пределы коронарной артерии, отвечающей за кровоснабжение;
• Временное нарушение локальной сократимости миокарда левого или правого желудочков, обычно предшествующее эмоциональному или физическому стрессу;
• Выявление новых и обратимых характерных изменений на электрокардиограмме (ЭКГ);
• Отсутствие значительного атеросклероза коронарных артерий (сужение просвета более чем на 80%) и признаков острого повреждения, таких как разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз или расслоение коронарных артерий. Также отсутствуют другие патологические состояния, которые могли бы объяснить временное нарушение работы левого желудочка, например, гипертрофическая кардиомиопатия или вирусный миокардит;
• Восстановление систолической функции миокарда в течение 3-6 месяцев, подтвержденное методами визуализации;
• Незначительное повышение уровня тропонина, не соответствующее объему повреждения миокарда;
• Выраженное повышение уровня предсердного натрийуретического пептида (BNP или NT-proBNP) в острый период заболевания.

Лечение синдрома такоцубо

Симптоматическое и этиотропное лечение являются стандартными методами лечения синдрома такоцубо. Это означает, что лечение направлено как на симптомы, так и на основную причину заболевания. Выбор лекарственных препаратов зависит от формы и основного заболевания.

Первичный синдром такоцубо лечится подобно острому коронарному синдрому. В случае вторичной формы обязательно лечат основное заболевание и воздействуют на его причину. Первичный синдром развивается под воздействием психоэмоциональных и физических факторов, описанных в первой части, а вторичный возникает как осложнение основного заболевания.

Этиотропное лечение включает в себя следующие методы:

• Применение бета-адреноблокаторов (метопролола сукцинат, бисопролол, пропранолол, карведилол), которые уменьшают отрицательное воздействие катехоламинов на сердечную мышцу путем блокирования бета-адренорецепторов. Это приводит к нормализации пульса, снижению одышки и ощущения сердцебиения;
• Использование анксиолитиков, нейролептиков и антипсихотиков (алимемазин, гидроксизин, диазепам, феназепам), которые призваны уменьшить тревогу, страх, психомоторное возбуждение и также использоваться для лечения психотических состояний и вегетативных пароксизмов (приступообразных проявлений расстройств нервной системы). Эти препараты особенно эффективны в случаях, когда синдром такоцубо вызван стрессом во время тяжелых жизненных ситуаций, после операций и других медицинских вмешательств.

Симптоматическое лечение включает в себя следующие методы:

• Применение антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), которые предотвращают образование тромбов из-за плохой сократимости верхушки сердца;
• Использование антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, эноксапарин, фондапаринукс натрия), которые предотвращают свертывание крови при синдроме такоцубо или остром коронарном синдроме в первые сутки до установления диагноза;
• Применение наркотических анальгетиков (промедол, морфин) для облегчения болевого синдрома и обладающих седативным эффектом.

Прогноз и профилактика

Прогноз в большинстве случаев является благоприятным: 95,5% пациентов полностью выздоравливают в среднем через 2-3 недели. Однако в некоторых случаях прогноз становится неблагоприятным, госпитальная смертность достигает 4,5%. Также встречаются отдельные случаи рецидивов болезни, которые более характерны для женщин. Примерно через шесть месяцев они возникают у 1,2% пациентов, а в течение шести лет – у 5%.

Чтобы убедиться, что сердце восстановлено, рекомендуется повторно посетить кардиолога и пройти эхокардиографию и электрокардиографию через 4-6 недель после появления симптомов. Врач, на приеме, разработает индивидуальный план профилактики повторного эпизода синдрома Такоцубо. Могут быть назначены бета-адреноблокаторы и седативные препараты, режим труда и отдыха, а также санаторно-курортное лечение.

Профилактика синдрома разбитого сердца

Для предотвращения синдрома разбитого сердца рекомендуется следить за общим здоровьем: отказаться от вредных привычек, сбалансированно питаться, получать достаточное количество витаминов и регулярно заниматься физической активностью. Также рекомендуется уменьшить воздействие стресса по возможности и обратиться к психотерапевту для индивидуальных консультаций или групповой терапии в трудных жизненных ситуациях.