Дизартрия

Дизартрия

Дизартрия представляет собой серьезное речевое расстройство, характеризующееся нарушениями артикуляции, голосообразования, речевого дыхания, ритмической организации и интонационной выразительности речи. Это приводит к тому, что речь становится неразборчивой и теряет четкость. Распространенность дизартрии среди детей колеблется в пределах 3-6%, и наблюдается явная тенденция к увеличению числа случаев этой речевой патологии.

В логопедии дизартрия входит в тройку наиболее часто встречающихся нарушений устной речи, уступая по частоте только дислалии и превосходя алалию. Поскольку патогенез дизартрии обусловлен органическими поражениями центральной и периферической нервной системы, это речевое нарушение также находится в сфере внимания специалистов в области неврологии и психиатрии.

Причины развития дизартрии

В большинстве случаев (65-85%) дизартрия сопутствует детскому церебральному параличу (ДЦП) и имеет общие причины возникновения. В этих случаях органическое повреждение ЦНС происходит во внутриутробном периоде, во время родов или на ранних этапах развития ребенка (как правило, до 2 лет).

К наиболее распространенным перинатальным факторам, приводящим к дизартрии, относятся:

• токсикозы во время беременности;
• кислородное голодание плода;
• резус-конфликт;
• хронические заболевания матери;
• осложнения во время родов;
• родовые травмы;
• асфиксия новорожденного;
• ядерная желтуха у новорожденных;
• преждевременные роды и другие факторы.

Выраженность дизартрии напрямую зависит от тяжести двигательных нарушений при ДЦП. Например, при двойной гемиплегии дизартрия или анартрия наблюдается практически у всех детей.

В раннем детстве поражение ЦНС и, как следствие, дизартрия могут развиться после перенесенных заболеваний, таких как:

• нейроинфекции (менингит, энцефалит);
• гнойный отит среднего уха;
• гидроцефалия;
• черепно-мозговые травмы;
• серьезные интоксикации.

У взрослых возникновение дизартрии обычно связано с перенесенными инсультами, травмами головы, нейрохирургическими операциями, опухолями головного мозга. Кроме того, дизартрия может встречаться у пациентов с рассеянным склерозом, боковым амиотрофическим склерозом (БАС), сирингобульбией, болезнью Паркинсона, миотонией, миастенией, церебральным атеросклерозом, нейросифилисом, олигофренией.

Классификация дизартрии

Неврологическая классификация дизартрии основывается на принципе локализации поражения и синдромологическом подходе.

В зависимости от места поражения речедвигательного аппарата выделяют:

• бульбарную дизартрию, связанную с поражением ядер черепно-мозговых нервов (языкоглоточного, подъязычного, блуждающего, иногда - лицевого, тройничного) в продолговатом мозге;
• псевдобульбарную дизартрию, обусловленную поражением корково-ядерных проводящих путей;
• экстрапирамидную (подкорковую) дизартрию, связанную с поражением подкорковых ядер головного мозга;
• мозжечковую дизартрию, возникающую при поражении мозжечка и его проводящих путей;
• корковую дизартрию, связанную с очаговыми поражениями коры головного мозга.

В зависимости от преобладающего клинического синдрома при ДЦП может наблюдаться спастико-ригидная, спастико-паретическая, спастико-гиперкинетическая, спастико-атактическая, атактико-гиперкинетическая дизартрия.

Логопедическая классификация основывается на степени понятности речи для окружающих и выделяет 4 степени тяжести дизартрии:

• 1 степень (стертая дизартрия) – нарушения звукопроизношения выявляются только логопедом при специальном обследовании;
• 2 степень – дефекты звукопроизношения заметны окружающим, но речь в целом остается понятной;
• 3 степень – речь пациента с дизартрией понятна только близким людям и частично посторонним;
• 4 степень – речь отсутствует или непонятна даже самым близким людям (анартрия).

Проявления дизартрии

Речь людей, страдающих дизартрией, характеризуется неразборчивостью, неотчетливостью и затрудненным пониманием ("каша во рту"). Это состояние обусловлено недостаточной иннервацией мышечных структур, отвечающих за движения губ, языка, мягкого неба, голосовых связок, гортани и дыхательной мускулатуры. В результате дизартрии развивается комплекс взаимосвязанных речевых и неречевых нарушений, формирующих сущность дефекта.

Дисфункция артикуляционной моторики при дизартрии может проявляться в виде спастичности, гипотонии или дистонии мышц, участвующих в артикуляции. Мышечная спастика характеризуется постоянным повышением тонуса и напряжением мускулатуры губ, языка, лица и шеи, что приводит к плотному смыканию губ и ограничению двигательных возможностей артикуляционного аппарата. При мышечной гипотонии язык становится вялым и малоподвижным, располагаясь на дне ротовой полости; губы не смыкаются, рот остается полуоткрытым, наблюдается избыточное слюноотделение (гиперсаливация); парез мягкого неба обусловливает появление носового оттенка в голосе (назализация). При дизартрии, сопровождающейся мышечной дистонией, тонус мышц непредсказуемо меняется от низкого к повышенному при попытках произнесения речи.

Нарушения произношения звуков при дизартрии могут варьироваться по степени выраженности в зависимости от локализации и тяжести поражения нервной системы. При легкой форме дизартрии отмечаются отдельные фонетические дефекты (искажения звуков) и общая "смазанность" речи. При более тяжелых формах дизартрии наблюдаются искажения, пропуски и замены звуков; речь замедляется, теряет выразительность и становится невнятной. Общая речевая активность заметно снижается. В наиболее серьезных случаях, при полном параличе речедвигательных мышц, полноценная реализация речи становится невозможной.

К специфическим особенностям нарушения звукопроизношения при дизартрии относятся стойкость дефектов, сложность их коррекции и необходимость продолжительной автоматизации звуков. При дизартрии нарушается артикуляция практически всех звуков речи, включая гласные. Для дизартрии характерно межзубное и боковое произношение шипящих и свистящих звуков, дефекты озвончения и палатализация (смягчение) твердых согласных.

Вследствие недостаточной иннервации речевой мускулатуры при дизартрии нарушается процесс речевого дыхания: выдох становится укороченным, дыхание во время речи – частым и прерывистым. Голосовые нарушения при дизартрии характеризуются недостаточной силой голоса (голос тихий, слабый, быстро истощается), изменениями тембра (глухость, назализация) и расстройствами мелодико-интонационной окраски речи (монотонность, отсутствие или слабая выраженность голосовых модуляций).

Бульбарная форма дизартрии

Бульбарная дизартрия проявляется арефлексией, амимией, затруднениями при сосании, глотании твердой и жидкой пищи, жевании, гиперсаливацией, обусловленными атонией мышц ротовой полости. Артикуляция звуков становится невнятной и крайне упрощенной. Разнообразие согласных звуков сводится к единому щелевому звуку; звуки перестают различаться между собой. Типична назализация тембра голоса, дисфония или афония.

Псевдобульбарная форма дизартрии

При псевдобульбарной дизартрии характер расстройств определяется спастическим параличом и повышенным мышечным тонусом. Наиболее ярко псевдобульбарный паралич проявляется в нарушении движений языка: возникают значительные трудности при попытках поднять кончик языка вверх, отвести его в стороны или удержать в определенном положении. При псевдобульбарной дизартрии затруднен переход от одной артикуляционной позы к другой. Отмечается избирательное нарушение произвольных движений, синкинезии (содружественные движения), обильное слюнотечение, усиление глоточного рефлекса, поперхивание и дисфагия. Речь пациентов с псевдобульбарной дизартрией становится смазанной, невнятной, приобретает носовой оттенок; грубо нарушается нормативное воспроизведение сонорных, свистящих и шипящих звуков.

Подкорковая форма дизартрии

Для подкорковой дизартрии характерно наличие гиперкинезов – непроизвольных насильственных движений мышц, включая мимические и артикуляционные. Гиперкинезы могут возникать в состоянии покоя, но обычно усиливаются при попытке говорить, вызывая артикуляционный спазм. Отмечаются нарушения тембра и силы голоса, а также просодической стороны речи; иногда у пациентов возникают непроизвольные гортанные выкрики.

При подкорковой дизартрии может нарушаться темп речи по типу брадилалии, тахилалии или речевой дизритмии (органического заикания). Подкорковая дизартрия часто сочетается с псевдобульбарной, бульбарной и мозжечковой формами.

Мозжечковая форма дизартрии

Типичным проявлением мозжечковой дизартрии является нарушение координации речевого процесса, что приводит к тремору языка, толчкообразной, скандированной речи и отдельным выкрикам. Речь становится замедленной и невнятной; наиболее сильно страдает произношение переднеязычных и губных звуков. При мозжечковой дизартрии отмечается атаксия (неустойчивость походки, нарушение равновесия, неловкость движений).

Корковая форма дизартрии

Корковая дизартрия по своим речевым проявлениям напоминает моторную афазию и характеризуется нарушением произвольной артикуляционной моторики. Расстройства речевого дыхания, голоса и просодики при корковой дизартрии отсутствуют. С учетом локализации поражений различают кинестетическую постцентральную корковую дизартрию (афферентную корковую дизартрию) и кинетическую премоторную корковую дизартрию (эфферентную корковую дизартрию). Однако при корковой дизартрии присутствует только артикуляционная апраксия, в то время как при моторной афазии страдает не только артикуляция звуков, но и чтение, письмо, понимание речи и использование средств языка.

Последствия дизартрии

Нечёткая речь, характерная для детей с дизартрией, оказывает негативное влияние на их способность различать звуки на слух, а также на фонематический анализ и синтез. Затруднения в речевом взаимодействии могут приводить к обеднению словарного запаса и нарушениям грамматической структуры речи. Как следствие, у детей с дизартрией может наблюдаться фонетико-фонематическое недоразвитие (ФФН) или общее недоразвитие речи (ОНР), что, в свою очередь, может вызывать специфические формы дисграфии.

Диагностический процесс

Диагностика и последующее наблюдение за пациентами с дизартрией осуществляются совместными усилиями невролога (детского невролога) и логопеда.

• Неврологическая оценка: Объем неврологического обследования определяется предполагаемым клиническим диагнозом. Особую значимость в диагностике имеют электрофизиологические исследования (электроэнцефалография - ЭЭГ, электронейромиография - ЭНМГ), транскраниальная магнитная стимуляция, МРТ головного мозга и другие методы;
• Логопедическое обследование: Включает в себя оценку речевых и неречевых аспектов. При оценке неречевых признаков анализируется строение артикуляционного аппарата, диапазон артикуляционных движений, состояние мимических и речевых мышц, а также характер дыхания. Логопед уделяет пристальное внимание анамнезу речевого развития. В рамках диагностики устной речи при дизартрии проводится анализ произносительной стороны речи (качество звукопроизношения, темп, ритм, просодика, внятность речи); согласованности артикуляции, дыхания и голосообразования; фонематического восприятия и уровня развития лексико-грамматического строя речи. При диагностике письменной речи предлагаются задания на списывание текста, письмо под диктовку, чтение текстов с последующим анализом прочитанного. На основании результатов обследования важно дифференцировать дизартрию от моторной алалии, моторной афазии и дислалии.

Коррекционные мероприятия при дизартрии

Логопедическая работа по преодолению дизартрии должна проводиться систематически и комплексно, в сочетании с медикаментозной терапией и реабилитационными мероприятиями (сегментарно-рефлекторным и точечным массажем, акупрессурой, ЛФК, лечебными ваннами, физиотерапией, механотерапией, иглоукалыванием, гирудотерапией), назначаемыми неврологом. Применение нетрадиционных методов восстановительного лечения, таких как дельфинотерапия, сенсорная терапия, изотерапия, пескотерапия и другие, может создать благоприятный фон для коррекционно-педагогических занятий.

В ходе логопедических занятий по коррекции дизартрии особое внимание уделяется развитию:

• мелкой моторики (пальчиковая гимнастика);
• моторики речевого аппарата (логопедический массаж, артикуляционная гимнастика);
• физиологического и речевого дыхания (дыхательная гимнастика);
• голоса (ортофонические упражнения);
• коррекции нарушенного и закреплению правильного звукопроизношения; работе над выразительностью речи и развитием речевой коммуникации.

Очерёдность постановки и автоматизации звуков определяется доступностью артикуляционных укладов на данном этапе. В процессе коррекции дизартрии к автоматизации звуков иногда переходят до достижения их идеального изолированного произношения, при этом сам процесс автоматизации требует больше времени и усилий, чем при дислалии.

Содержание и методы логопедической работы подбираются индивидуально, в зависимости от формы и степени тяжести дизартрии, а также от уровня речевого развития ребёнка. При наличии нарушений фонематических процессов и лексико-грамматического строя речи проводится работа, направленная на их развитие, а также на предотвращение или коррекцию дисграфии и дислексии.

Прогноз и профилактика

Раннее начало и систематическое проведение логопедической коррекции – ключевой фактор успешной реабилитации при дизартрии. Терапия основного заболевания, наряду с активным участием пациента и поддержкой близких, играют значительную роль в эффективности коррекционного процесса.

Полное восстановление речевой функции наиболее вероятно при стертой форме дизартрии. Дети, освоившие правильную речь, успешно интегрируются в общеобразовательную среду, получая необходимую логопедическую поддержку в поликлиниках или школьных кабинетах.

В случаях тяжелой дизартрии целью является улучшение речевых возможностей. Для успешной социализации и обучения детей с дизартрией важна согласованная работа различных учреждений: специализированных детских садов и школ, речевых отделений стационаров, а также взаимодействие логопеда, невролога, психоневролога, массажиста и специалиста по ЛФК.

Медико-педагогические меры по предотвращению дизартрии у детей с перинатальными поражениями мозга должны начинаться с первых месяцев жизни. Профилактика дизартрии в раннем детстве и взрослом возрасте подразумевает предотвращение нейроинфекций, травм головы и токсических воздействий.