Склероз шейки мочевого пузыря

По результатам исследований в сфере клинической урологии, склеротическая деформация с сужением просвета мочепузырно-уретрального сегмента выявляется у 0,4-1,5% пациентов, перенесших операцию по поводу доброкачественной гиперплазии простаты. Менее распространены случаи заболевания, обусловленные иными причинами. Вероятность развития склероза зависит от способа выполнения аденомэктомии. Чаще всего рубцовая деформация возникает после чрезпузырной аденомэктомии, реже всего – после ТУР гольмиевым лазером и биполярной плазменно-кинетической резекции. Обычно заболевание диагностируют у мужчин в возрасте после 45 лет, идиопатическая врожденная форма болезни может проявляться даже у младенцев.

Причины

Заболевание имеет полиэтиологическую основу и может быть как приобретенным, так и врожденным. Склеротические процессы в области шейки пузыря обычно вторичны, развиваются на фоне другой урологической патологии или под действием повреждающих факторов.

Непосредственными причинами являются:

• Хирургическое лечение урологических заболеваний. Особенно после открытых и эндоскопических операций по поводу аденомы предстательной железы. Реже после лучевой терапии рака мочевого пузыря или простаты;
• Воспаление органов мочевыделительной системы. Хронические простатиты и циститы увеличивают вероятность склероза в области мочепузырно-уретрального перехода. Регенеративная фаза воспаления принимает патологический характер, в пораженных участках формируется плотная соединительная ткань;
• Дизэмбриогенез. Идиопатическая форма склероза мочепузырной шейки (болезнь Мариона). Редкая патология, характеризуется кольцевидным фиброзом подслизистого и мускульного слоев на выходе из мочевого пузыря. Факторы неизвестны.

Анатомической предпосылкой является особенность строения стенки пузыря в области мочепузырного треугольника: менее рыхлая соединительная ткань собственной пластинки под уротелием, меньшая растяжимость и отсутствие складок слизистой оболочки. Это приводит к тому, что склеротические изменения плохо компенсируются и быстро проявляются клинически.

Патогенез

Механизм склерозирования шейки мочевого пузыря основан на чрезмерном разрастании соединительнотканных элементов при патологической регенерации поврежденных тканей. Предрасполагающие факторы: нарушение энергетического метаболизма в стенке органа, локальная воспалительная реакция, клеточная дистрофия, микроциркуляторные нарушения (характерно для доброкачественной гиперплазии предстательной железы). Иногда процесс провоцируется прямыми повреждающими факторами (операционная травма, лучевое излучение).

Склероз формируется поэтапно:

1. Фагоцитоз разрушенных клеток и коллагеновых волокон макрофагами в зоне повреждения;
2. Активная пролиферация фибробластов, усиление синтеза коллагена;
3. Нарушение баланса между коллагеногенезом и коллагенолизисом (ишемия, посттравматическое воспаление, дисциркуляторные явления) с нарастанием избытка соединительной ткани, преобладанием массы волокон над клеточными элементами, уменьшением количества специализированных клеток.

В результате шейка мочевого пузыря подвергается фиброзированию, склерозированию или рубцеванию с частичным сужением (стриктурой) или полным перекрытием (облитерацией) просвета.

Симптомы

• Нарастающее ухудшение оттока мочи вплоть до острой задержки;
• На начальных этапах - затруднения при мочеиспускании, вялая струя;
• По мере прогрессирования - ощущение неполного опорожнения из-за увеличения количества остаточной мочи;
• При присоединении воспаления - частые позывы к мочеиспусканию, болезненное отхождение мочи, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Осложнения

Прогрессирующее нарушение оттока урины ведет к увеличению объема остаточной мочи и её скоплению в верхних отделах мочевыделительной системы. В тяжелых случаях это может привести к расширению мочеточников и почечных лоханок, развитию двустороннего уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса инфекции мочевыводящих путей могут распространяться вверх, вызывая уретерит и пиелонефрит.

Вследствие застоя мочи в мочевом пузыре повышается вероятность развития хронического цистита и формирования микродивертикулов. У некоторых пациентов происходит уменьшение размеров мочевого пузыря. Длительные проблемы с мочеиспусканием могут вызывать невротические состояния, депрессию и трудности в социальной адаптации.

Диагностика

Обследование мужчин с подозрением на склероз шейки мочевого пузыря включает инструментальные методы для обнаружения признаков сужения в области соединения мочевого пузыря и уретры, с целью исключения других причин обструкции. Важно установить связь заболевания с перенесенными операциями на простате, лучевой терапией органов малого таза или инфекциями мочеполовой системы.

Наиболее информативными являются следующие методы:

• Уродинамические исследования. При сохранении способности к мочеиспусканию обычно назначают урофлоуметрию. Длительное увеличение и уменьшение скорости потока мочи подтверждает наличие обструкции в нижних отделах мочевыделительной системы, но не позволяет точно определить место сужения. Поэтому этот метод обычно используют в качестве предварительного этапа перед другими инструментальными исследованиями;
• Уретрография. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить препятствие для оттока мочи в области перехода мочевого пузыря в уретру, при этом сама уретра остается проходимой. Чаще применяется ретроградная уретрография, при которой мочеиспускательный канал заполняется рентгеноконтрастным веществом, реже – микционная цистоуретрография, оценивающая процесс мочеиспускания;
• Эхография. С помощью УЗИ мочевого пузыря оценивают его анатомические особенности, включая состояние пузырно-уретрального сегмента, определяют объем и количество остаточной мочи, которое при склерозе шейки обычно превышает 20 мл. Дополнительное УЗИ почек, мочеточников, предстательной железы (при ее наличии) и уретры помогает выявить другие факторы, вызывающие нарушение мочеиспускания;
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). МСКТ цистоуретрография, которая позволяет создать трехмерную модель пораженной области, является одним из наиболее точных неинвазивных методов диагностики склероза. С помощью МСКТ можно точно определить локализацию стриктуры нижних мочевыводящих путей, выраженность склеротических изменений и толщину стенки пузырно-уретрального перехода;
• Эндоскопия. Визуализация пораженной области с помощью уретроцистоскопии позволяет не только обнаружить участок сужения, но и оценить состояние слизистой оболочки и степень рубцовых изменений. При достаточном просвете шейки для прохождения эндоскопа осматривают полость мочевого пузыря. При необходимости проводят биопсию для гистологического анализа тканей.

Общий анализ мочи при склерозе шейки мочевого пузыря играет вспомогательную роль и направлен на выявление возможных сопутствующих воспалительных процессов. Дифференциальную диагностику проводят с аденомой предстательной железы, ложным ходом из уретры в мочевой пузырь, дивертикулом мочевого пузыря, склерозом простаты, злокачественными и доброкачественными новообразованиями мочевого пузыря. При необходимости врач-уролог может рекомендовать консультации онколога и андролога.

Лечение

Цель лечения – восстановление адекватного оттока мочи из мочевого пузыря. Консервативные методы малоэффективны, поэтому в основном применяются различные хирургические вмешательства. Выбор метода зависит от степени выраженности склеротических изменений, сопутствующей патологии.

Основные виды лечения:

• Бужирование уретры. Малоинвазивный метод, заключается в расширении просвета мочеиспускательного канала с помощью специальных металлических или пластиковых стержней (бужей). При склерозе шейки мочевого пузыря бужирование зачастую носит временный эффект, так как не устраняет причину обструкции;
• Трансуретральная инцизия шейки мочевого пузыря (ТУИСШП). Эндоскопическая операция, во время которой рассекаются склерозированные ткани шейки мочевого пузыря. Выполняется с использованием резектоскопа или лазерного оборудования. ТУИСШП эффективна при небольших стриктурах шейки и отсутствии выраженных рубцовых изменений;
• Трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря (ТУРШП). Эндоскопическая операция, при которой иссекаются склерозированные ткани шейки мочевого пузыря. Выполняется с использованием резектоскопа. ТУРШП более радикальна, чем ТУИСШП, и применяется при более выраженных стриктурах;
• Открытые хирургические вмешательства. Применяются редко, при обширных склеротических изменениях и неэффективности эндоскопических методов. Могут включать резекцию шейки мочевого пузыря с последующей пластикой или реконструкцией пузырно-уретрального сегмента.

После хирургического лечения пациентам назначается антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений. В период реабилитации рекомендуется соблюдение диеты, ограничение физических нагрузок. В дальнейшем необходимо регулярное наблюдение у уролога для своевременного выявления и лечения возможных рецидивов заболевания.

Прогноз и профилактика

Прогноз склероза шейки мочевого пузыря зависит от степени выраженности процесса, своевременности диагностики и адекватности лечения. При небольших стриктурах и использовании эндоскопических методов лечения прогноз обычно благоприятный. При обширных склеротических изменениях и необходимости открытых операций прогноз более серьезный.

Профилактика склероза шейки мочевого пузыря включает:

• Предупреждение и своевременное лечение урологических инфекций;
• Аккуратное выполнение хирургических вмешательств на органах малого таза;
• Ограничение лучевой терапии тазовых органов, по возможности, использование альтернативных методов лечения;
• Регулярное наблюдение у уролога после операций на простате или лучевой терапии;
• Своевременное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) для предотвращения осложнений, связанных с нарушением мочеиспускания.