Нистагм

Нистагм

Нистагм представляет собой распространенное состояние в офтальмологической практике. Статистические данные указывают на то, что среди детей с ослабленным зрением врожденная форма этой патологии встречается у 20-40% случаев. Во многих ситуациях возможно определить причину непроизвольных колебательных движений глаз. Идиопатический тип нистагма встречается с частотой 1 случай на 3000. Наиболее часто наблюдается горизонтальный нистагм, в то время как косые и вращательные варианты встречаются крайне редко. В общей структуре поражений зрительного органа горизонтальный тип составляет 18%. Географические различия в распространенности не выявлены.

Причины нистагма

Врожденный нистагм часто связан с неврологическими нарушениями. Наследственный характер заболевания подтверждается проявлением клинических симптомов при врожденном амаврозе Лебера или альбинизме.

Основные причины развития приобретенной формы включают:

• Заболевания головного мозга. Нистагм у взрослых может быть одним из признаков рассеянного склероза или злокачественной опухоли. Внезапное появление симптомов может указывать на инсульт;
• Черепно-мозговая травма. Непроизвольные движения глаз могут быть связаны с повреждением зрительных нервов или затылочной доли коры головного мозга;
• Интоксикация. Заболевание может возникнуть из-за токсического воздействия алкоголя, передозировки противосудорожных или снотворных средств;
• Поражение вестибулярного аппарата. Клиническим проявлениям предшествует повреждение центральных или периферических отделов вестибулярного анализатора. Часто развитие приобретенной формы обусловлено поражением полукружных каналов внутреннего уха;
• Снижение остроты зрения. Нистагм может развиться из-за значительного ухудшения зрения у пациентов с прогрессирующей катарактой, травмами глаза в анамнезе или при полной слепоте (амаврозе).

Патогенез

В основе непроизвольных движений глазных яблок лежит нарушение баланса тонуса мембранной части лабиринта внутреннего уха. В нормальном состоянии нервные импульсы генерируются одновременно с обеих сторон и передаются с одинаковой скоростью, что позволяет глазам оставаться в состоянии покоя или совершать согласованные движения. Увеличение тонуса в лабиринте с одной стороны приводит к развитию нистагма.

При поражении периферического и центрального отделов вестибулярного анализатора наблюдается возникновение или изменение интенсивности клинических проявлений при изменении положения тела. Это связано с вовлечением в патологический процесс полукружных каналов. Молекулярные механизмы развития врожденного идиопатического нистагма до конца не изучены. Предполагается, что в его основе лежит мутация гена FRMD7, которая наследуется по Х-сцепленному типу. Однако в клинической практике также встречаются случаи аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного наследования.

Классификация нистагма

По времени возникновения первых признаков выделяют врожденную и приобретенную формы нистагма. К врожденному типу относят латентный и манифестно-латентный варианты. Приобретенный нистагм по причине возникновения подразделяют на нейрогенный и вестибулярный.

С точки зрения клинических проявлений различают:

• Ундулирующий (маятникообразный). Для него характерны колебания глазных яблок с одинаковой скоростью и амплитудой в обе стороны;
• Толчкообразный. Отличается ритмичными движениями глаз, при которых в одну сторону глазное яблоко перемещается медленно, а в другую – быстро. Если быстрая фаза направлена влево, говорят о левостороннем нистагме, вправо – о правостороннем;
• Смешанный. Эта форма заболевания сочетает признаки толчкообразного и ундулирующего нистагма;
• Ассоциированный. Движения глазных яблок происходят согласованно, с одинаковой амплитудой, по маятникообразному или толчкообразному типу;
• Диссоциированный. Движения одного глаза отличаются от движений другого по направлению и амплитуде.

Симптоматика нистагма

В большинстве случаев первые признаки болезни проявляются в раннем детстве или с рождения. Приобретенная форма развивается после воздействия вызвавшей ее причины. Пациенты жалуются на непроизвольные колебательные движения глаз. Направление этих колебаний может быть горизонтальным, вертикальным, реже – косым или круговым. Больному трудно сфокусировать взгляд на рассматриваемом объекте. Нарушается способность адаптироваться к переменам во внешней среде. Снижение остроты зрения обусловлено не нарушениями рефракции, а недостаточным запасом аккомодации.

Пациент не может полностью прекратить проявления нистагма, но интенсивность колебаний может снижаться при изменении направления взгляда, положения головы или при максимальной концентрации внимания на определенном предмете. Чтобы уменьшить выраженность симптомов, больной принимает вынужденную позу, в которой частота движений глаз минимальна. Часто наблюдаются повороты головы в сторону или кривошея (наклон головы). Выбор положения определяется зоной наименьшего движения, в которой снижается амплитуда колебаний и улучшается аккомодация.

Симптомы наиболее выражены в стрессовых ситуациях, при волнении или усталости. Продолжительность проявлений зависит от типа движений. При ундулирующем нистагме симптомы сохраняются дольше, чем при толчкообразном. Характер колебаний может меняться. Смену проявлений может спровоцировать появление объекта в поле зрения, изменение его размера или яркости. Значимую роль играют зрительная концентрация и даже эмоциональное состояние. Форму заболевания определяют по преобладающим в клинической картине движениям глаз.

Осложнения

Частым осложнением нистагма является вторичное альтернирующее сходящееся косоглазие, которое нередко встречается у пациентов с диссоциированной формой. Характеристики косоглазия зависят от течения основного заболевания. Патология сопровождается обратимой зрительной дисфункцией – амблиопией и смешанным астигматизмом. Приобретенный нистагм может осложняться вестибулярными нарушениями (головокружение, нарушение координации, головная боль). Из-за необходимости длительное время удерживать голову в неестественном положении возможно развитие компенсаторной кривошеи. Люди с вестибулярным нистагмом в анамнезе предрасположены к рецидивирующему лабиринтиту.

Диагностические мероприятия

Объективного осмотра пациента, как правило, достаточно для постановки диагноза. Непроизвольные движения глазных яблок можно заметить при обычном визуальном осмотре. Чтобы определить направление нистагма, пациенту предлагают зафиксировать взгляд на каком-либо предмете, например, на ручке или указке, которую врач перемещает в различных направлениях: вверх, вниз, вправо и влево. Форму поражения определяют по направлению быстрого компонента нистагма.

Для выяснения причин возникновения заболевания и выбора оптимальной стратегии лечения применяются следующие методы:

• Микропериметрия: Данная методика позволяет точно определить точку фиксации взгляда на сетчатке, зарегистрировать параметры нистагма и оценить чувствительность сетчатки. Микропериметрия позволяет отслеживать состояние пациента и оценивать эффективность проводимого лечения;
• Электронистагмография (ЭНГ): Этот метод основан на регистрации электрических потенциалов, возникающих между роговицей и сетчаткой глаза. При нистагме происходит смещение электрической оси, что приводит к увеличению разницы корнеоретинального биопотенциала;
• Визометрия: У пациентов с нистагмом часто наблюдается снижение остроты зрения, которое связано с функциональными нарушениями зрительного анализатора;
• Рефрактометрия: Это исследование проводится для определения типа рефракции глаза. У пациентов с нистагмом часто встречается нарушение аккомодации, а также близорукость. Дальнозоркость встречается реже;
• Компьютерная томография (КТ) головного мозга: КТ применяется для выявления новообразований или признаков смещения структур головного мозга, которые могут быть причиной нистагма.

Лечение нистагма

Выбор тактики лечения зависит от тяжести симптомов и формы нистагма. Этиотропная терапия направлена на лечение основного заболевания, вызвавшего нистагм.

Для устранения нистагма применяются:

• Консервативная терапия: Этот метод используется, если нистагм вызван центральной вестибулопатией. Рекомендуется применение нейротропных препаратов, таких как противосудорожные и противоэпилептические средства;
• Хирургическое вмешательство: Цель операции – создание позиции относительного покоя глаз путем восстановления нормального положения глазодвигательных мышц. Это достигается путем изменения структуры глазодвигательных мышц. Симптоматическое лечение заключается в коррекции остроты зрения с помощью очков или контактных линз. Предпочтительнее использование контактных линз, так как они смещаются вместе с глазом, что предотвращает развитие зрительной дисфункции. В некоторых случаях для ограничения непроизвольных движений глаз применяются инъекции ботокса в область глазницы.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни и сохранения зрительных функций при нистагме, как правило, благоприятный. Своевременное и адекватное лечение основного заболевания позволяет полностью устранить проявления нистагма. Специфических методов профилактики нистагма не существует. Неспецифические меры профилактики включают своевременную диагностику и лечение заболеваний головного мозга, вестибулярного аппарата и органа зрения. При появлении непроизвольных движений глаз у пациентов, принимающих противосудорожные или снотворные препараты, необходимо скорректировать дозировку этих лекарственных средств.