Фимоз

Фимоз

Фимоз, также известный как "намордник" в переводе с греческого, является врожденным или приобретенным состоянием, при котором сужение прохода крайней плоти препятствует полному выступлению головки полового члена или обуславливает его болезненный процесс. Другими словами, нарушается отношение двух диаметров - головки полового члена и наружного кольца крайней плоти.

Физиологический фимоз у детей

У новорожденных и младенцев головка полового члена и крайняя плоть изначально срастаются - это является нормальным. Такая особенность строения имеет защитную функцию: она не позволяет инфекционным агентам проникать в мочеполовую систему через наружное отверстие уретры из внешней среды, а также предотвращает травмы.

Физиологический фимоз у мальчиков может считаться нормой до 5 лет. К этому возрасту, как правило, состояние проходит само по себе. Однако иногда физиологический фимоз может вызвать проблемы, такие как парафимоз и другие осложнения.

Механизм развития фимоза как патологии пока не до конца понятен, но врачи выделяют основные факторы, приводящие к сужению крайней плоти.

К ним относятся:

• Травмы полового члена, которые приводят к образованию рубцовой ткани - неправильное понемногу раздвигание головки полового члена из крайней плоти ребенком или врачом, ношение очень узкого нижнего белья с швом посередине, травмирование молнией на брюках, частая мастурбация, первый половой акт в подростковом возрасте (обычно в результате первого опыта анального секса);
• Травма крайней плоти - использование постоянного катетера, воздействие раствора йода с высокой концентрацией;
• Воспалительные заболевания полового члена - уретрит и баланопостит (развиваются у детей, носящих памперсы, родители которых не следят за гигиеной наружных половых органов ребенка);
• Половые инфекции - кандидоз, папилломавирусная или ВИЧ-инфекция, хламидиоз и уреаплазмоз (возникают как причина фимоза в возрасте от 13-15 лет и старше);
• Воспаление складки крайней плоти из-за присутствия грамположительной микрофлоры, такой как стрептококк, золотистый и эпидермальный стафилококк;
• Сахарный диабет, а также диабетическая ангиопатия у мужчин старше 60 лет;
• Плохо выполненные операции на половом члене (операции по поводу гипоспадии у детей);
• Генетическая предрасположенность, особенно недостаточность эластичности соединительной ткани;
• Склеродермия полового члена (отвердение кожи);
• Острая аллергическая реакция - непосредственный контакт с аллергенами (памперсы, косметические средства, мыло, стиральный порошок) или выделение аллергенов с мочой;
• Перегрев, который приводит к отеку крайней плоти;
• Сильное переохлаждение, приводящее к снижению иммунитета и развитию дегенеративных процессов крайней плоти;
• Неравномерное увеличение половых органов - когда головка полового члена уже выросла, а размеры крайней плоти остались прежними (часто в период полового созревания);
• Некоторые дерматологические заболевания - экзема, склероатрофический лихен, псориаз, лишай, нейродермит и другие.

Также фимоз может развиться при отсутствии половой жизни во взрослом возрасте. Если головка полового члена всегда остается закрытой из-за отсутствия сексуальной активности (особенно при тяжелых формах эректильной дисфункции без спонтанных эрекций), то в смегме начинают размножаться бактерии, что в дальнейшем приводит к образованию рубцового фимоза, при котором внутренний слой крайней плоти сращивается с головкой.

Симптомы фимоза

Физические признаки фимоза:

• Суженное отверстие крайней плоти;
• Невозможность полного обнажения головки полового члена;
• Продленная крайняя плоть, расположенная ниже головки;
• Тонкая, нитевидная струя мочи и "раздувание" крайней плоти при мочеиспускании.

При выраженном фимозе возникают следующие жалобы:

• Нарушение мочеиспускания, сопровождающееся беспокойством, болезненным напряжением и затруднением во время мочеиспускания, а также раздуванием крайней плоти. Иногда пациенты чувствуют страх перед мочеиспусканием.

При присоединении воспалительного процесса проявляются следующие симптомы:

• Болезненные ощущения в области головки и крайней плоти;
• Выделение гноя из отверстия крайней плоти;
• Увеличение лимфоузлов в пахово-бедренных областях;
• Повышение температуры.

Опасность фимоза у взрослых мужчин заключается в возникновении болей во время полового акта, преждевременного семяизвержения и снижения интенсивности сексуальных ощущений. Некоторые пациенты с фимозом также жалуются на снижение потенции, связанное с психологическим влиянием боли при половом контакте.

Если фимоз развивается на фоне дерматологических заболеваний, то в области головки полового члена появляются бледные участки рубцевания с атрофированной кожей. Это сопровождается ощущением стянутости, зудом, наличием микротрещин и воспалением наружного листка крайней плоти.

Патогенез фимоза

Патогенез фимоза заключается в разрастании эпителия, который наползает на головку полового члена с обеих сторон и срастается в области уздечки, образуя внутренний и наружный листки крайней плоти. Внутренний листок склеен с головкой, а обе части плоти находятся в срощенном состоянии в первые годы жизни ребенка.

После рождения внутренний листок постепенно ороговевает и отслаивается. С 3-4 месяцев жизни начинают выделяться сальные железы, расположенные во внутреннем листке крайней плоти, выделяющие специальное вещество, называемое смегмой. Оно позволяет крайней плоти легко скользить по головке и разделять процесс сращивания головки и крайней плоти.

К периоду полового созревания, примерно в 11-15 лет, полностью выводится головка члена в 62,9-73,7 % случаев. При нормальном состоянии головки полового члена и полости крайней плоти, последняя сохраняет свою эластичность и растяжимость, без признаков рубцевания и лихенизации.

Врожденный фимоз развивается во время формирования крайней плоти и связан с недоразвитием плоти и склеротическим процессом - атрофией эпителия.

Приобретенный фимоз часто связан с воспалительными процессами, которые приводят к пролиферации эпителия.

Классификация и этапы развития фимоза

В настоящее время описывается четыре степени фимоза:

• 1 степень - возникает затруднение в обнажении головки полового члена при возбуждении, когда она увеличивается в размерах. При спокойном состоянии головка полностью раскрывается без особых усилий;
• 2 степень - обнажение головки полового члена при спокойном состоянии сопровождается ощутимым дискомфортом, а при возбуждении - болью, но не наблюдаются нарушения мочеиспускания;
• 3 степень - открытие головки полового члена становится невозможным даже в спокойном состоянии, однако пациент не испытывает проблем с мочеиспусканием;
• 4 степень - головка полового члена невозможно открыть как в спокойном, так и в возбужденном состоянии. В этом случае нарушается мочеиспускание: моча выделяется каплями, предварительно скапливаясь в полости фимоза. Сама фимозная кожица становится отекшей, развивается воспаление.

Если фимоз развился со временем из-за быстрого роста половых органов (когда диаметр головки превышает размеры фимозной кожицы), то обычно речь идет о 1-2 степени заболевания. Если же фимоз сохраняется у взрослого мужчины с детства, то, как правило, он отвечает признакам 3-4 степени.

В зависимости от механизма возникновения фимоза выделяют четыре типа заболевания:

• Физиологический фимоз отличается мягкой и хорошо растягивающейся кожицей без рубцовых изменений. Этот тип наиболее часто встречается у детей и со временем проходит сам по себе, не требуя лечения;
• Гипертрофированный фимоз - открытие головки затрудняется из-за избыточной кожицы. Болевых ощущений нет. Можно исправить с помощью постепенного растяжения фимозной кожицы;
• Атрофический фимоз - при попытках открыть головку кожица разрывается и травмируется со временем. Отличается прореживанием ткани кожицы и потерей эластичности;
• Рубцовый фимоз - характеризуется избыточно длинной и уплотненной кожицей (в форме хоботка) и формированием рубцов на коже из-за воспалительных процессов или травм.

С возрастом первые три типа фимоза при должном уходе, аккуратном извлечении кожицы (ее растяжении, "гимнастике") и соблюдении правил гигиены могут решиться без хирургического вмешательства.

• К 1 году - у 50% мальчиков;
• К 3 годам - у 89%;
• К 6-7 годам - у 92%;
• К 16-17 годам - у 99%.

Рубцовый фимоз также можно рассматривать как физиологическую норму, так как большинство случаев его проявлений исчезают к двум годам. Однако, если ситуация усугубляется резким сужением кольца кожицы, появлением боли и воспаления, если ребенок начинает жаловаться на проблемы с мочеиспусканием, то требуется вмешательство уролога. Без своевременного устранения фимоза ситуация может быстро ухудшиться, и потребуется операция.

Осложнения фимоза у мальчиков

Могут ли проблемы возникнуть при физиологическом фимозе у мальчиков?

Осложнения фимоза у детей, которые требуют медицинской помощи:

• Застой смегмы;
• Инфекционные заболевания уретры;
• Парафимоз;
• Баланит и баланопостит;
• Синехия крайней плоти.

Застоявшаяся смегма в полости крайней плоти может становиться густой, а если к этому присоединяется инфекция, то она может разлагаться, вызывая воспаление головки полового члена (баланопостит). В редких случаях это может привести к возникновению рака.

Инфекционные заболевания уретры, такие как уретрит, цистит и пиелонефрит, возникают из-за нарушения оттока мочи и ее застоя, вызванного максимальным сужением крайней плоти, которое характерно для 4 степени фимоза.

Из-за этого давление мочи при мочеиспускании повышается, что приводит к развитию воспалительных процессов в почках, мочевом пузыре и простато-везикулярном комплексе, обратному току мочи по мочеточникам и уретерогидронефрозу. Постоянное напряжение брюшного пресса из-за затрудненного мочеиспускания может стать причиной развития грыж (паховых и пупочных), водянки яичка и выпадения прямой кишки.

Парафимоз - это сдавление области венчика полового члена, которое возникает при самостоятельной попытке вытащить головку члена из полости, суженной крайней плотью, а также при половом акте и мастурбации. Парафимоз может быть серьезным осложнением фимоза у взрослых. Такое осложнение может возникнуть только при 2-3 степени фимоза, то есть когда головку члена можно обнажить, но это потребует определенных усилий.

Парафимоз проявляется острыми болями в сдавленной головке, ее увеличением, отеком и посинением. Такое состояние требует немедленной помощи, иначе оно может привести к некрозу головки полового члена. Для лечения необходимо выполнить продольное разрезание крайней плоти или вырезание ее листков. Эти операции проводятся под местной анестезией, а для подростков в возрасте от 14 до 17 лет и детей более молодого возраста - под общим наркозом.

Баланит и баланопостит являются следствием воспаления головки и крайней плоти полового члена. Для них характерны боль, жжение, покраснение и зуд в области головки. Эти заболевания, как и инфекционные осложнения, могут быть причиной уретрита - воспаления мочеиспускательного канала. Уретрит сопровождается болезненными мочеиспусканиями с ощущением жжения, при этом позывы к мочеиспусканию возникают довольно часто из-за раздражения нервных окончаний уретры. Уретрит лечится медикаментозно, но при наличии фимоза он может возникать снова и снова.

Синехия крайней плоти - это сращение головки полового члена с крайней плотью. Такое осложнение развивается из-за их продолжительного тесного контакта и очень часто возникает при 3-4 степени фимоза. Прочность и площадь участка сращения зависят от продолжительности такой близости. Синехию лечат в основном оперативно.

Диагностика фимоза

Для подтверждения диагноза "фимоз" в первую очередь рекомендуется обратиться к урологу, который проведет визуальный осмотр и пальпацию.

Кроме того, можно обратиться за консультацией к различным специалистам:

• Дерматовенеролог проводит осмотр при постоянных грибковых и воспалительных процессах крайней плоти, которые могут вызвать рубцовую деформацию;
• Онколог проверяет наличие образований на крайней плоти и головке полового члена, а также проводит дифференциальную диагностику с начальными признаками рака полового члена.

Лабораторное обследование обычно не проводится, если есть клиническая картина фимоза.

Для оценки степени сужения крайней плоти и состояния полости не рекомендуется полностью обнажать головку полового члена, так как это ненужная и болезненная манипуляция, которая может привести к полному или частичному разрыву крайней плоти и образованию большого кожного дефекта. Кроме того, насильственное растягивание крайней плоти вызывает психологическую травму у пациента, даже в раннем детском возрасте (3-5 лет). Поэтому не следует пытаться самостоятельно вытягивать головку полового члена у ребенка дома.

При плановом оперативном вмешательстве рекомендуется сдать общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на реакцию Вассермана и бактериологическое исследование выделений из уретры. Последнее исследование проводится редко и показано только взрослым и подросткам в возрасте 15-17 лет, если ранее было обнаружено заболевание, передающееся половым путем.

В случае сужения просвета уретры может быть назначена уретроскопия и ультразвуковое исследование мочевыводящих путей.

Дифференциальная диагностика фимоза основывается на визуальных клинических проявлениях, таких как синехии крайней плоти, короткая уздечка полового члена, меатостеноз (сужение наружного отверстия уретры), парафимоз, баланопостит, остроконечные кондиломы полового члена и фибропластическая индурация полового члена (болезнь Пейрони).

Лечение фимоза

Немедикаментозное лечение

Избавиться от физиологического фимоза можно без операции. Самым эффективным методом является постепенное и бережное растяжение крайней плоти. У детей лечение фимоза можно начинать с шести месяцев.

Устранение фимоза без хирургического вмешательства основано на двух принципах.

Первый принцип заключается в медленном действии на суженную область крайней плоти. Лечение проводится по ступеням и может продолжаться от 3 до 5 месяцев или даже несколько лет. В ходе такого лечения головка полового члена должна открыться к началу полового созревания, то есть к 12-15 годам. Это время обусловлено гормональными изменениями в организме мальчика.

Второй принцип предполагает щадящее растяжение крайней плоти, при котором исключены даже малейшие травмы, такие как разрывы или трещины. Каждая процедура направлена на постепенное раскрытие крайней плоти на 1-2 мм от исходного состояния. Чтобы улучшить растяжение кожи, в течение 10-15 минут перед процедурой рекомендуется полежать в ванночке с отварами ромашки, череды, чистотела или календулы. Это помогает распарить кожу, делает ее более гибкой и снижает риск травм.

После ванны растяжение следует проводить не менее 15 минут. Затем крайнюю плоть следует обработать детским кремом, левомеколем, мазью эльмы 5% или солкосерилом. Эти средства помогают заживлению микронадрывов. В конце процедуры ребенок должен некоторое время полежать на спине без памперса и нижнего белья.

Изначально эти процедуры должен проводить врач, который должен показать родителям, как выполнять их. В дальнейшем родители должны регулярно выполнять рекомендации врача и следить за динамикой процесса, обращаясь к врачу раз в 3-6 месяцев.

Эти принципы являются очень эффективным способом лечения физиологического фимоза. Благодаря им в 91% случаев головка полового члена открывается наполовину уже через 2-3 месяца. Однако успех лечения в целом зависит от регулярности проведения процедур.

Также для лечения фимоза можно использовать кольца и бандажи, которые стимулируют растяжение крайней плоти и удерживают ее в нужной форме.

Медикаментозная терапия

Этот метод лечения предусматривает регулярное и продолжительное применение кортикостероидных мазей. Они наносятся на крайнюю плоть и головку полового члена для увеличения эластичности ткани и ее растяжимости.

Также при фимозе предполагается прием глюкокортикоидов. Они помогают уменьшить отек и воспаление, ускорить заживление микротравм и подавить активность образования соединительной ткани.

Самые эффективные мази для борьбы с фимозом: клобетазол 0,05%, бетаметазон 0,05%, преднитоп 0,25%, гель дигидротестостерона 2,5%.

Физиотерапия

К физиотерапевтическим методам лечения фимоза относятся:

• Фонофорез - безболезненное введение препаратов в глубокие слои кожи через ультразвук. При фимозе наружное отверстие крайней плоти обрабатывается масляными препаратами с содержанием андрогенов. Ультразвуковое воздействие производится с частотой 880 Гц, рабочей поверхностью 0,5 см2, интенсивностью 0,4 Вт/см2 и непрерывными колебаниями. Процедура длится шесть минут и проводится через день в течение 1-2 недель. Этот метод обеспечивает эффективное лечение фимоза;
• Использование пуговчатого зонда при постепенном растяжении крайней плоти. Зонд применяется совместно с гелем дигидротестостерона 2,5% и помогает разделить синехии. Эту процедуру проводят два раза в неделю после гигиенических ванночек с отварами лекарственных трав.

Оперативное лечение

Круговое иссечение крайней плоти показано при рубцовом фимозе. Крайняя плоть может быть удалена частично (по границе фиброзных изменений) или полностью - частичное или полное обрезание. У детей операция проводится под общим наркозом, а у взрослых под местной анестезией. Осложнения после обрезания встречаются редко. Иногда на половом члене могут появиться кровоподтеки, но они проходят со временем.

Альтернативные методы коррекции крайней плоти:

• Препуциопластика - выполняется при фимозе у подростков с небольшими рубцовыми изменениями на кожной складке. Операция включает продольный разрез верхней части полового члена и удаление спаек, после чего рану зашивают;
• Хирургическое лечение с использованием зажимов применяется у детей. Для этой цели используют зажимы Mogen или одноразовые Plastibel. Одноразовые зажимы надевают на головку полового члена после небольшого разреза, фиксируют и оставляют на неделю. Швы не требуются. Зажим Mogen накладывается на 1-5 минут и удаляется после отсечения кожи.

Лечение фимоза с помощью лазера

Данный метод лечения фимоза называется фотодеструктивным. Врач с помощью лазера удаляет патологическую ткань. Направленный на плоть луч имеет высокую температуру до 300 ℃, что приводит к испарению или вапоризации тканей.

Процедура длится примерно 20 минут, включая подготовку документов и выписку. При использовании лазерного луча сосуды быстро запаиваются, в результате ткани не повреждаются, и нет кровотечения.

Лечение фимоза народными методами

Научным образом не установлена эффективность и безопасность народных методов. Часто с возрастом фимоз проходит самостоятельно, что подкрепляет утверждения о необходимости альтернативных методов лечения.

Реабилитация

После операции требуется:

1. Соблюдение чистоты - правильный уход помогает предотвратить воспаление и гнойное воспаление. Место операции можно обрабатывать антисептиками, такими как хлоргексидин и мирамистин. Также полезны ванночки с раствором калиевой соли и марганцовой кислоты;
2. Контроль лечащим врачом - при появлении воспаления, гнойного воспаления и болевых ощущений следует обратиться к врачу;
3. Покой - в течение первых 2-3 дней рекомендуется чаще лежать, так как это способствует оттоку крови от полового члена и снижает отёк тканей;
4. Чёткое соблюдение графика перевязок, установленного лечащим врачом. После обрезания накладываются бинты, которые необходимо носить до полного заживления пениса, регулярно их меняя. Очищение пениса тёплой мыльной водой проводят через 48 часов;
5. Лечение противобактериальными мазями. Для предотвращения гнойного воспаления лечащий врач может рекомендовать использовать антибактериальные мази, такие как "Левомеколь" и "Левометил";
6. Важно следить, чтобы ребёнок не прикасался руками к ранам. Вместо водных процедур рекомендуется проводить обтирания до полного заживления;
7. Не рекомендуется мыть половой член в течение 7 дней до снятия швов. Для предотвращения попадания мочи на рану необходимо надеть презерватив. Также важно следить за тем, чтобы рана не мокрая, иначе может развиться воспаление и заживление раны займет больше времени;
8. Удобное нижнее белье. В случае удаления крайней плоти у маленького ребенка рекомендуется носить плотные трусики, чтобы во время игры не задевать член. Взрослому мужчине следует надевать просторное белье, не ограничивающее движения;
9. Воздержание от половой жизни до полного заживления.

Прогноз и профилактика фимоза

С возрастом, при должном уходе, аккуратной обработке крайней плоти и с соблюдением правил гигиены, физиологический, гипертрофированный и атрофический фимоз могут разрешиться естественным путем, без необходимости хирургического вмешательства.

Если заболевание обнаружено и лечится своевременно, то прогноз обычно благоприятный. Само лечение проходит быстро и легко, после чего пациенты часто забывают о проблеме.

По результатам практики лечения детей с фимозом, после консервативной терапии заболевание разрешается в подавляющем большинстве случаев.

• В 56,3% случаев (у 2051 пациента) головка полового члена полностью открывалась;
• В 43,3% случаев (у 1579 пациента) головка приоткрывалась на 2/3, требовалось дальнейшее динамическое наблюдение и выполнение специальных упражнений для растяжения крайней плоти;
• В 0,4% случаев (15 пациентам) была необходима операция.
• Интересно, что причинами развития фимоза, требующего оперативного вмешательства у детей, стали:
• Небрежное одномоментное открытие головки полового члена ребенка в поликлинике;
• Частые рецидивы баланопостита, приводящие к образованию рубцов на крайней плоти;
• Бездействие родителей и медицинского персонала (родителям часто говорили: "Не лезьте, не трогайте - все само разрешится").

Поэтому важно понимать, что нельзя растягивать крайнюю плоть резко и самостоятельно, так как это может привести к образованию рубцовых изменений.

Для профилактики фимоза необходимо:

• Соблюдать гигиену полового члена, мыть и обрабатывать головку антисептическими препаратами минимум один раз в день;
• Регулярно и аккуратно обнажать головку пениса при мытье;
• При первых признаках или подозрении на фимоз, парафимоз или баланопостит, обратиться к специалисту - хирургу или урологу-андрологу.

Врачи рекомендуют следующие меры для предотвращения развития фимоза у детей:

• Подмывать младенцев после каждой смены подгузника;
• Ежедневно принимать душ и мыть наружные половые органы мальчиков с мылом;
• Не прибегать к грубому и насильному оттягиванию крайней плоти и избегать травм.

Однако, так как в некоторых случаях развитие фимоза связано с генетической предрасположенностью, существуют ограниченные возможности для абсолютной профилактики фимоза.