Пузырно-влагалищный свищ

Распространенность пузырно-влагалищных свищей колеблется от 0,3% до 2% и зависит от страны, будучи выше в регионах с ограниченным доступом к качественной медицинской помощи. В большинстве случаев (9 из 10) такие свищи являются ятрогенными осложнениями, возникающими после патологических родов или операций на органах малого таза. Своевременная диагностика и лечение важны из-за существенного ухудшения качества жизни, нарушения сексуальной и репродуктивной функций, и высокого риска рецидива после поздних операций на фиброзно-измененных тканях.

Причины пузырно-влагалищных свищей

Формирование сообщения между мочевым пузырем и влагалищем происходит из-за разрушения стенок этих органов в результате травм и патологических процессов в малом тазу.

Основные причины включают:

• Гинекологические оперативные вмешательства. До 70% случаев связаны с гистерэктомией при доброкачественных фибромиомах матки, кесаревым сечением, хирургическим лечением эндометриоза, рака матки и других заболеваний тазовых органов;
• Патологические роды. Длительное сдавливание тканей родовых путей при затяжных родах, слабости родовой деятельности, крупном плоде, узком тазе приводит к ишемическому некрозу и образованию свища. Травматические повреждения могут возникать при неправильном наложении щипцов и разрывах тканей;
• Случайные травмы. Реже свищи формируются после травматических разрывов тканей в результате ДТП, несчастных случаев на производстве и быту, изнасилований, перфорации стенок во время мастурбации с введением острых предметов;
• Онкологические заболевания. Разрушение стенок влагалища и мочевого пузыря может быть вызвано прорастанием опухоли при раке шейки матки, влагалища и других злокачественных новообразованиях. Особенно сложны свищи, возникшие после лучевой терапии;
• Воспалительные процессы. Абсцессы малого таза могут прорываться во влагалище и мочевой пузырь, образуя свищи. Свищевые ходы формируются также при инфекционных заболеваниях: венерической лимфогранулеме, шистоматозе, актиномикозе, туберкулезе мочевыделительных органов.

Патогенез

Начальный этап – прободение тканей, разделяющих влагалище и мочевой пузырь. Если повреждение не ушито, разница давлений между органами и постоянное подтекание мочи препятствуют заживлению. За 7-14 дней формируется фистульный ход, выстланный эпителиальной тканью. Воспалительные или деструктивные процессы в области свища усугубляют ситуацию. В большинстве случаев свищи проявляются в первые 10 дней после травмы, а окончательно формируются за 3-5 месяцев.

Классификация

Классификация везико-вагинальных свищей важна для выбора оптимального хирургического лечения и прогнозирования послеоперационного периода.

Она основана на:

• Протяженности фистулы. Расстояние между наружным и внутренним отверстием (свыше 35, 26-35, 15-25, короче 15 мм);
• Диаметре свищевого канала. Максимальный поперечник (до 15, 15-30, более 30 мм);
• Стадии рубцевания. Без фиброза, с начальными, умеренными или тяжелыми проявлениями фиброза, послелучевыми изменениями.

Также учитывается рубцовая деформация органов. Начальные нарушения характеризуются неизмененной длиной влагалища (не менее 6 см) и сохраненной емкостью мочевого пузыря. Укорочение влагалища (менее 6 см) и уменьшение емкости мочевого пузыря свидетельствуют о более сложном расстройстве.

Симптомы

• Увеличение количества жидких влагалищных выделений;
• Примесь крови в моче во время менструации;
• При больших свищах - полное прекращение самостоятельного мочеиспускания и непрерывное отхождение мочи через влагалище;
• Раздражение промежности из-за подтекания мочи, зуд и изъязвление тканей;
• При присоединении инфекции - частое мочеиспускание, боли и рези в уретре; возможны боли в надлобковой области;
• Рубцевание тканей вокруг свища, сужение влагалища и боль при половом акте.

Осложнения

• Хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей (цистит, уретрит), восходящая инфекция (уретерит, пиелонефрит);
• Изменение кислотности влагалищного секрета, вагинозы, кольпиты, экзоцервициты, эндоцервициты, эндометриты, сальпингиты, аднекситы;
• Повышенный риск неопластических процессов;
• Нарушение сексуальной жизни и бесплодие;
• Психологические проблемы: невротические расстройства, ипохондрия, депрессивные состояния из-за постоянных выделений, запаха и зуда.

Диагностика

Цель диагностики - подтверждение наличия сообщения между органами и определение локализации свища.

Используются следующие методы:

• Осмотр на кресле. Поиск свищевого отверстия, зондирование фистульного хода, кольпоскопия;
• Цистоскопия. Эндоскопическое исследование мочевого пузыря для обнаружения свищевого отверстия, оценки его размеров, локализации, выявления воспаления, рубцов, камней и лигатур;
• Красящие и контрастные вещества. Введение красителей в мочевой пузырь и оценка влагалищного тампона, внутривенная урография, ретроградная цистография и вагинография с контрастными веществами для обнаружения путей оттока мочи;
• КТ и МРТ органов малого таза. Детальное изучение структуры органов и выявление анатомических дефектов, определение месторасположения свища, его размеров и строения.

Дополнительно проводят:

• УЗИ тазовых органов и почек;
• Общие анализы мочи и крови;
• Определение уровней креатинина, мочевины и мочевой кислоты в крови.

Необходимы консультации гинеколога, уролога, при необходимости - нефролога, хирурга и онколога. Дифференциальную диагностику проводят с другими урогенитальными заболеваниями, такими как кольпиты, эндоцервициты, эндометриты, спонтанное опорожнение гидросальпинкса, недержание мочи, уретриты и циститы.

Лечение

Медикаментозного лечения не существует. В редких случаях (2-3%) возможно самопроизвольное заживление небольших свищей при отведении мочи уретральным катетером. Иногда эффективна коагуляция краев свища электротоком или препаратами серебра. В большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство.

• Отсроченная фистулопластика. Наиболее предпочтительна, выполняется через 4-6 месяцев после образования свища, после стихания воспаления и подготовки пациентки;
• Влагалищное иссечение свища. Физиологично, малотравматично, сохраняет целостность мочевого пузыря. Показано при небольших неосложненных свищах с хорошей подвижностью тканей. Ограничения: рубцовые изменения влагалища, глубокое залегание фистульного канала;
• Трансабдоминальное иссечение свища. Через разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря. Показано при больших свищах, вовлечении мочеточников, комбинированных свищах, сопутствующей патологии кишечника. Преимущества: хороший доступ и обзор, сохранение нормальной уродинамики, возможность устранения больших и сложных дефектов;
• Реконструктивная пластика. Для восстановления пузырно-влагалищной перегородки после радиотерапии. Используют трансплантаты (фрагменты мышц бедра, жировые лоскуты, брюшина, кишечные лоскуты, сальник, желудочная стенка) из-за фиброза и плохой васкуляризации тканей.

Прогноз

Риск рецидива снижается при правильной подготовке к операции и соблюдении техники. Наиболее высокая частота рецидивов (15-70%) при постлучевых свищах. При травматических свищах эффективность фистулопластики 92-96%. Планирование беременности возможно не ранее чем через 1,5-2 года с родоразрешением путем кесарева сечения.

Профилактика

• Регулярные осмотры у гинеколога;
• Своевременная постановка на учет по беременности;
• Бережное ведение родов;
• Точное выполнение гинекологических и урологических операций.