Бесплодие у женщин

Бесплодие у женщин

Бесплодие у женщин - это заболевание, которое происходит из-за нарушения процессов репродукции. Это может произойти на разных этапах: созревания яйцеклетки, ее оплодотворения, прикрепления эмбриона к стенке матки (имплантации) или его дальнейшего развития. Из-за этого женщина не может забеременеть в течение длительного времени, даже если занимается сексом без контрацепции. Чтобы понять, почему возникает бесплодие, нужно разобраться в процессе развития яйцеклеток и их оплодотворении. Оба процесса очень сложные, и проблемы, приводящие к бесплодию, могут возникнуть на любом этапе.

Стадии развития яйцеклетки:

• Ооциты, женские половые клетки, формируются еще в утробе матери и называются ооцитами 1-го порядка;
• После наступления менструации каждый месяц в яичниках начинают расти около 15-20 тысяч ооцитов первого порядка под воздействием гормонов. Каждый ооцит начинает процесс деления (мейоза), в результате чего образуются ооциты 2-го порядка, окруженные защитной оболочкой из эпителия и соединительной ткани;
• Только одна клетка проходит все стадии деления и образует доминантный фолликул. Во время овуляции оболочка фолликула разрывается, и созревшая яйцеклетка покидает яичник и попадает в маточную трубу, где ожидает сперматозоида. Если оплодотворение не происходит в течение суток, яйцеклетка погибает;
• Отсутствие овуляции, необходимой для зачатия, может быть вызвано недостатком гормонов, контролирующих этот процесс, преждевременным истощением яичников, нервными потрясениями, чрезмерной физической нагрузкой, генетическими факторами или аутоиммунными процессами.

Процесс оплодотворения:

• Для оплодотворения яйцеклетки сперматозоиды, попавшие во влагалище женщины во время полового акта, должны пройти через цервикальный канал и попасть в матку. Однако этот процесс может быть затруднен из-за наличия полипов, спаек, аномального положения матки или специфического состава слизи канала;
• Проникнув в маточные трубы, сперматозоиды могут также столкнуться с преградами в виде спаек, возникающих из-за воспалительных процессов;
• Зачатие также может не произойти из-за нарушений в процессе овуляции или отсутствия созревшей яйцеклетки. В этом случае причиной бесплодия является преждевременное истощение яичников или нарушения в работе органов, вырабатывающих гормоны;
• Однако даже успешное оплодотворение не всегда приводит к беременности. Если маточные трубы непроходимы, оплодотворенная яйцеклетка не сможет достигнуть матки. Также из-за воспалительных процессов и других аномалий яйцеклетка может не смочь нормально прикрепиться к стенке матки.

Проблемы, ведущие к бесплодию

Бесплодие в женщинах может быть вызвано различными причинами, включая как врожденные заболевания и анатомические особенности, так и инфекции и воспалительные процессы, которые возникли в течение их жизни.

Основными причинами женского бесплодия являются:

• Образование спаек и непроходимость в фаллопиевых трубах вследствие заболеваний, передаваемых половым путём, туберкулёза мочеполовой системы или эндометриоза (распространение слизистой оболочки матки за её пределы);
• Образование спаек в цервикальном канале и матке после абортов и хирургических вмешательств, что мешает нормальному процессу зачатия;
• Наличие доброкачественных новообразований, таких как миомы, полипы и кисты в матке и яичниках. Они затрудняют имплантацию эмбриона и могут быть причиной выкидыша;
• Онкологические заболевания и проведение химиотерапии часто вызывают временное или неизлечимое бесплодие;
• Развитие репродуктивной системы может быть нарушено из-за недоразвития матки (гипоплазия), неправильной формы матки или отсутствия матки и влагалища (синдром Рокитанского — Кюстнера);
• Гормональные сбои, вызванные врожденными аномалиями или заболеваниями эндокринных органов, таких как гипоталамус, гипофиз, щитовидная железа и яичники. Например, при неправильной работе коры надпочечников выделяется излишнее количество мужских гормонов, что вызывает адреногенитальный синдром и бесплодие. Если у женщины яичники нормально не функционируют, уровень эстрогена в крови снижается, что препятствует овуляции;
• Чрезмерная реакция иммунной системы может привести к образованию антител против сперматозоидов, что препятствует зачатию и может повысить риск выкидыша в случае беременности;
• Продолжительный приём оральных контрацептивов может привести к развитию синдрома гиперторможения гонадотропной функции гипофиза после их отмены. Это может привести к отсутствию менструации и овуляции у женщины;
• Стресс и чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки могут вызвать сбой в менструальном цикле и овуляции, а также снизить либидо женщины, что уменьшает вероятность зачатия;
• Врожденные хромосомные и генетические аномалии также могут быть причиной бесплодия. К таким аномалиям относятся синдромы Шерешевского — Тёрнера, трисомии по Х-хромосоме, Свайера и Мартина — Белл. У женщин с такими заболеваниями репродуктивная система не развивается должным образом, что препятствует забеременеванию и вынашиванию ребенка. К генетическим аномалиям относятся синдромы Нунана и Каллмана. Молекулярно-генетические нарушения могут повысить свертываемость крови у женщин (что увеличивает риск бесплодия) или нарушить способность эндометрия к имплантации эмбриона;
• Нарушение механизма расхождения хромосом. Яйцеклетки формируются в организме девочки ещё до её рождения. Они готовятся к делению и замирают на этой стадии. После многолетнего ожидания оплодотворения яйцеклетки начинают деление. За это время в них могут накапливаться случайные мутации, что приводит к неправильному расхождению хромосом. После 35-40 лет количество яйцеклеток с аномалиями значительно увеличивается, что уменьшает вероятность зачатия и повышает риск рождения ребенка с хромосомными нарушениями.

Классификация невозможности зачатия

Установлено, что невозможность зачатия может быть первичной (когда ранее никогда не было беременности) или вторичной (когда имелась хотя бы одна беременность в прошлом). В МКБ-10 для обозначения женской невозможности зачатия используется код N97 – "Женская невозможность зачатия (невозможность забеременеть, женская стерильность)". Это заболевание подразделяется на несколько типов:

• N97.0 – невозможность зачатия, связанная с отсутствием овуляции;
• N97.1 – невозможность зачатия, связанная с аномалией маточных труб или их непроходимостью;
• N97.2 – невозможность зачатия, связанная с аномалией матки или дефектами имплантации яйцеклетки;
• N97.3 – невозможность зачатия, связанная с аномалией шейки матки;
• N97.4 – невозможность зачатия, связанная с мужскими факторами;
• N97.8 – другие формы женской невозможности зачатия;
• N97.9 – неуточненная женская невозможность зачатия.

К кому обратиться при невозможности зачатия?

Диагноз и лечение невозможности зачатия проводит акушер-гинеколог. В зависимости от причин заболевания может потребоваться консультация эндокринолога, терапевта, генетика или онколога. Обследование должно пройти не только женщина, но и ее партнер, чтобы исключить причину, связанную с мужским фактором невозможности зачатия. Мужчине рекомендуется посетить андролога или уролога и пройти спермограмму.

Диагностика невозможности зачатия

Во время приема акушер-гинеколог тщательно проводит анамнез.

Врач может уточнить следующие факты:

• Сколько времени длится попытка забеременеть;
• Каков характер половой жизни (возраст начала, количество партнеров);
• Есть ли у близких родственников эндокринные заболевания, гипертония, тромбоэмболические осложнения, заболевания репродуктивной системы;
• Каковы особенности менструаций (возраст начала, продолжительность, болезненность, объем потери крови);
• Были ли ранее беременности, роды или аборты;
• Какой возраст и состояние здоровья, как самой женщины, так и ее партнера;
• Есть ли у женщины и ее партнера хронические заболевания, были ли у нее травмы или операции.

При общем осмотре врач обращает внимание на состояние пациентки – ее кожу, молочные железы и конституцию. Недостаточная или избыточная масса тела может являться одной из причин невозможности зачатия. При значительном отклонении от нормы врач может рекомендовать диету, помогающую привести вес в норму. Оптимальный индекс массы тела у женщины составляет 19-25 кг/м².

При гинекологическом осмотре врач оценивает состояние наружных половых органов. С помощью гинекологического зеркала он осматривает влагалище и шейку матки, а также проводит мануальное обследование.

Лабораторная диагностика

Для уточнения диагноза врач может отправить пациентку на лабораторные анализы. В первую очередь женщине рекомендуется пройти анализ на инфекции, передающиеся половым путем, а также на условно-патогенную генитальную микрофлору.

Для диагностики невозможности зачатия необходимо сдать анализы на уровень гормонов. Если месячные циклы присутствуют, то анализы делают на 2-5 день цикла, в противном случае – в любой день.

Недостаток гормонов щитовидной железы, которые катализируют многие организме процессы, может привести к нарушению месячных циклов и невозможности зачатия. Поэтому женщине с таким диагнозом также рекомендуется сдать анализ на тиреотропный гормон (ТТГ).

Инструментальные методы диагностики

Использование различных инструментальных исследований позволяет уточнить предварительный диагноз, обнаружить новообразования и оценить функционирование репродуктивной системы.

Ультразвуковое исследование малого таза предоставляет информацию о размере и состоянии матки, яичников и других органов, а также помогает выявить новообразования и патологические изменения в слизистой оболочке матки (гиперплазия) или вне ее полости (эндометриоз). Также при помощи этого исследования можно определить количество антральных фолликулов (зачатков яйцеклеток) - овариальный резерв.

Ультразвуковое исследование фолликулогенеза (развития яйцеклетки и овуляции) позволяет отслеживать рост доминантного фолликула, оценить функцию репродуктивной системы и убедиться в правильном прохождении овуляции или же выявить нарушения в этом процессе.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в свою очередь позволяет обнаружить опухоли, миомы, полипы, эндометриоз, кисты и аномалии развития репродуктивных органов.

Для оценки проходимости матки и маточных труб проводится гистеросальпингография (рентгенодиагностика) или соногистеросальпингография (УЗИ).

Лечение женского бесплодия

Диагностика и успешное лечение женского бесплодия представляют собой непростую задачу, не всегда оканчивающуюся положительным результатом. Лечение включает в себя консервативные и хирургические методы, а также применение вспомогательных методов репродуктивных технологий. Выбор тактики зависит от причины бесплодия.

Лечение женского бесплодия, связанного с отсутствием овуляции (эндокринное бесплодие)

Эндокринное бесплодие, также известное как ановуляторное или гормональное бесплодие, может быть вызвано различными заболеваниями, связанными с нарушением выработки гормонов, необходимых для овуляции и формирования плода. Наиболее распространенными причинами являются синдром поликистозных яичников, при котором нарушается гормональный баланс и яйцеклетки не созревают, а также гонадотропная недостаточность, яичниковая недостаточность, опухоли гипофиза или гипоталамуса и заболевания щитовидной железы.

Обычно лечение этого типа бесплодия начинается с заместительной гормональной терапии. В некоторых случаях это достаточно для дальнейшего наступления беременности. Если это не происходит, специалисты стимулируют созревание яйцеклетки с помощью препаратов. В некоторых заболеваниях (например, яичниковой недостаточности) единственным способом достижения беременности является имплантация оплодотворенной донорской яйцеклетки.

Терапия бесплодия, вызванного проблемами матки

Маточное бесплодие чаще всего возникает из-за наличия миом, полипов, спаек, гиперплазии (патологического утолщения) эндометрия матки и эндометриоза. Как правило, для лечения этих заболеваний используются как хирургические методы (удаление опухолей, разрезание спаек), так и гормональная терапия. Если после лечения естественное зачатие не происходит, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) рекомендуется женщине.

Терапия бесплодия у женщин, вызванного проблемами маточных труб

Объструкция маточных труб обычно происходит из-за спаек, вызванных воспалительными заболеваниями малого таза или хирургическими вмешательствами. В таких случаях используются два метода лечения - хирургическое вмешательство и ЭКО. Выбор метода зависит от состояния маточных труб, возраста женщины, работы других органов в ее репродуктивной системе, а также показателей здоровья ее партнера.

Терапия бесплодия у женщин, вызванного проблемами шейки матки

Если причиной бесплодия стали полипы или другие новообразования в шейке матки, чаще всего рекомендуется операция по их удалению. Если зачатие не происходит из-за специфического состава слизи, препятствующей проникновению сперматозоидов в матку, внутриматочное введение спермы партнера может быть проведено. При отсутствии результата, женщине рекомендуется использовать методы вспомогательных репродуктивных технологий.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) - это методы лечения бесплодия, при которых один или несколько этапов зачатия проводятся искусственно, вне организма женщины. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 года № 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", следующие процедуры относятся к разрешенным методам ВРТ на территории России:

• ЭКО;
• Инъекция сперматозоидов в цитоплазму ооцита;
• Криоконсервация половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, транспортировка половых клеток и/или тканей репродуктивных органов;
• Использование донорских ооцитов (яйцеклеток);
• Использование донорской спермы;
• Использование донорских эмбрионов;
• Суррогатное материнство;
• Искусственная инсеминация со спермой партнера или донора.

Развитие вспомогательных репродуктивных технологий

Антиутопия «О дивный новый мир», написанная Олдосом Хаксли и опубликованная в 1932 году, уже в то время предсказала будущее развитие экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и генной инженерии. В романе описывается, как женщинам-донорам стимулируют деятельность яичников, забирают яйцеклетки, оплодотворяют их и помещают полученный эмбрион в специальный контейнер, где он зреет в течение 9 месяцев, получая все необходимые питательные вещества. Это имеет сходство с принципом ЭКО, где эмбрион переносят в матку будущей матери.

Практически через полвека после публикации романа Хаксли, два британских врача Патрик Стептоу и Роберт Эдвардс в 1978 году успешно завершили первую беременность, возникшую в результате ЭКО. На свет появилась девочка Луиза Джой Браун 25 июля. С тех пор во всем мире более 5 миллионов детей родились с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий.

ЭКО является одной из наиболее известных и популярных процедур вспомогательных репродуктивных технологий. В России только по ОМС в 2022 году было проведено около 90 тысяч таких процедур, и год от года это число увеличивается. ЭКО применяется при лечении большинства видов бесплодия и включает в себя несколько этапов.

Прогнозы в лечении женского бесплодия зависят от причины бесплодия, профессионализма врачей и уровня оборудования клиники. В настоящее время нет точной статистики о эффективности различных методов лечения бесплодия. Даже разные источники дают значительно отличающиеся оценки успешности ЭКО. Однако считается, что у женщин моложе 35 лет экстракорпоральное оплодотворение приводит к беременности в 30-40% случаев.

Профилактика женского бесплодия

Уменьшение риска развития заболеваний и состояний, которые могут привести к бесплодию, является важным вопросом для женщин. Хотя специфической профилактики женского бесплодия не существует, соблюдение следующих правил может помочь в этом вопросе.

Здоровый образ жизни и контроль веса

Очень важно вести здоровый образ жизни и контролировать массу тела, так как избыток или недостаток веса могут затруднить зачатие и беременность.

Отказ от вредных привычек

Курение, употребление алкоголя и другие вредные привычки могут увеличить вероятность бесплодия, поэтому важно отказаться от них.

Посещение гинеколога и лечение инфекций

Ежегодное обследование у гинеколога и своевременное лечение инфекций и воспалений являются важными аспектами профилактики бесплодия.

Мониторинг менструации

Следует отслеживать своевременность менструального цикла и при любых нарушениях обратиться к врачу для дополнительных рекомендаций.

Использование барьерных методов контрацепции и анализы на ИППП

Использование барьерных методов контрацепции помогает предотвратить нежелательную беременность, а также защищает от инфекций, передающихся половым путем. Регулярные анализы на инфекции становятся необходимыми, так как презервативы не защищают от всех заболеваний, передающихся половым путем.

Планирование беременности

По возможности рекомендуется планировать беременность до 35 лет, так как со временем способность женщины к зачатию снижается, а у мужчин ухудшаются показатели спермы.

Избегание стресса и переутомления

Стрессы, чрезмерное психическое и физическое переутомление не только негативно сказываются на здоровье, но и могут повлиять на способность зачатия.

Комплексное обследование при планировании беременности

Рекомендуется паре пройти комплексное обследование перед планированием беременности, чтобы выявить скрытые заболевания и получить рекомендации врачей.

Регулярная половая жизнь и отказ от лубрикантов

Для естественного зачатия важно вести регулярную половую жизнь, оптимально 3-4 половых контакта в неделю. При этом следует избегать применения лубрикантов, так как они могут негативно повлиять на подвижность сперматозоидов.

Вероятность зачатия

Даже при соблюдении всех рекомендаций, вероятность зачатия в один цикл у абсолютно здоровых партнеров не превышает 20-25%.