Диспареуния

Диспареуния – это дискомфорт или болевые ощущения, проявляющиеся в области половых органов до, во время или сразу после полового акта. Данное нарушение может наблюдаться как у мужчин, так и у женщин, однако чаще встречается у представительниц женского пола. Точная картина распространенности диспареунии среди женщин остается неясной, поскольку многие женщины, испытывая смущение, не обращаются за медицинской помощью. Различные исследования показывают, что эпизодически диспареунию испытывают от 15% до 60% женщин (в послеродовой период – около 45%), но потребность в специализированной гинекологической помощи возникает у значительно меньшего числа пациенток.

Изначально термин «диспареуния» использовался исключительно в рамках сексологии, при этом разные специалисты вкладывали в него разный смысл, определяя его и как неспособность достижения оргазма, и как снижение либидо, фригидность, или болезненный половой акт. Причины диспареунии рассматривались преимущественно как психологические факторы, приводящие к аномальным сексуальным реакциям. В настоящее время признан комплексный, многофакторный характер диспареунии, поэтому решением этой проблемы занимаются не только сексологи, но и специалисты в области гинекологии и андрологии.

Причины возникновения диспареунии

Значительную роль в развитии диспареунии играют конституциональные и личностные особенности, наследственная предрасположенность, состояние репродуктивного здоровья, формы сексуального поведения, прошлый сексуальный опыт и прочее. Органические причины поверхностной диспареунии могут быть связаны с аномалиями развития влагалища и вульвы, неэластичной девственной плевой. Часто при обследовании женщин с этим расстройством выявляются инфекции – вульвиты, кольпиты, вульвовагиниты различной природы, бартолинит.

Болезненность при половом акте может быть следствием постоперационного или постлучевого сужения преддверия влагалища, осложнений после родов, наличия кондилом в области промежности и гениталий. У некоторых женщин отмечается вульводиния – болевые ощущения, не связанные напрямую с половым контактом. У женщин в период пре- и постменопаузы причиной диспареунии может быть дистрофия вульвы или атрофический кольпит. Сухость влагалища и дискомфорт во время полового акта наблюдаются при синдроме Шегрена. Этиологическими факторами глубокой диспареунии нередко выступают загиб матки кзади, варикозное расширение вен малого таза, эндометриоз, миома матки, спайки в малом тазу, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), интерстициальный цистит, опущение матки.

Помимо органических заболеваний, боли при половом акте могут быть вызваны неправильным размером презерватива или аллергией на его компоненты (латекс, смазку, красители или ароматизаторы). Жалобы на диспареунию могут быть связаны с использованием других видов контрацепции: внутриматочной спирали (ВМС), спермицидов, колпачков, диафрагмы, вагинального кольца. На появление и интенсивность симптомов влияют сексуальная техника (поза, скорость и ритм фрикций, глубина проникновения), поведение партнера (недостаточная стимуляция, принуждение, агрессия и т.п.), отсутствие любви и доверия между партнерами. Определенную роль может играть страх заражения инфекциями, передающимися половым путем, или нежелательной беременности.

Психологические причины диспареунии обычно кроются в негативном прошлом сексуальном опыте женщины или неудовлетворительных отношениях с партнером в настоящее время. Эти факторы оказывают прямое влияние на качество сексуальной жизни. Болевые ощущения, возникшие при первом половом акте или в результате изнасилования, воспалительных заболеваний и т. д., могут закрепиться в памяти, и последующие попытки близости также будут сопровождаться болью. Иногда диспареуния сохраняется как способ избежать или ограничить половую близость с нежелательным партнером, что является своего рода вторичной выгодой.

Классификация диспареунии

Диспареуния классифицируется на несколько видов, опираясь на факторы, которые её вызывают: симптоматическая, психогенная и смешанная.

• Симптоматическая (или органическая) форма диспареунии развивается в результате различных патологических процессов в мочеполовой системе, таких как инфекции, воспаления, рубцы, атрофия тканей, травмы, новообразования, гормональные нарушения. Важно отметить, что эта форма не связана с отклонениями в сексуальном поведении;
• Психогенная диспареуния рассматривается как самостоятельное сексуальное расстройство, которое может быть следствием подсознательного конфликта, проявлением тревожности, фобий или сексуальных девиаций. Среди пациенток выделяют два типа психогенной диспареунии: внутриличностную (тип I) и межличностную (тип II). В первом случае женщины связывают дискомфорт с пережитыми травмами, чувством вины, обмана или сложными родами. Во втором типе наблюдаются проблемы в отношениях с партнером, которые приводят к диспареунии;
• Смешанная форма диспареунии сочетает в себе признаки органической формы, возникшей изначально, и психогенные факторы, которые влияют на восприятие боли и сексуальное поведение женщины.

Первичная форма диспареунии диагностируется, если болезненные ощущения возникают с самого начала половой жизни. Если же симптомы появляются после периода нормальных сексуальных реакций, то говорят о вторичной форме. В зависимости от локализации боли выделяют поверхностную диспареунию (в области наружных половых органов и входа во влагалище) и глубокую диспареунию (в области малого таза).

Симптомы диспареунии

Болевые ощущения при диспареунии могут возникать на разных этапах сексуального контакта: во время возбуждения, при введении полового члена, во время фрикций или после полового акта. Женщины описывают характер боли по-разному: как ноющую, жгучую с зудом или колющую. Интенсивность болевых ощущений также может быть различной – от легкого дискомфорта до сильной, невыносимой боли. Обычно пациентки четко определяют место локализации боли (поверхностное, глубокое или смешанное), а также зависимость ощущений от ситуации и сексуальной позы. Ожидание повторения боли со временем может приводить к боязни полового акта, и женщина старается избегать интимной близости с партнером. В отличие от вагинизма, при диспареунии не наблюдается спазма мышц влагалища.

Диспареуния может проявляться как при половых контактах с разными партнерами, так и только с определенным мужчиной. У некоторых пациенток диспареуния сочетается с другими сексуальными нарушениями, такими как снижение либидо, нарушение возбуждения или аноргазмия. Длительная диспареуния может привести к развитию невротических реакций, депрессии, разрыву отношений с партнером и потере интереса к сексуальной жизни.

Диагностирование

Выявление диспареунии предполагает комплексное обследование, включающее гинекологический осмотр, психологическую оценку и сексологическое исследование. Иногда партнерше рекомендуется также консультация психолога и сексолога. В ходе беседы с пациенткой врач выясняет обстоятельства, способные прояснить причины возникновения дискомфорта (время появления болевых ощущений, их локализацию, характер и силу проявления, условия возникновения, предшествующие терапевтические меры). Тщательно изучается акушерско-гинекологический анамнез, обращая особое внимание на наличие вагинальных симптомов (необычные выделения, ощущение жжения, зуд), перенесенные инфекции, передающиеся половым путем, другие заболевания, родовые травмы, операции в брюшной полости, применяемые методы контрацепции.

При осмотре на гинекологическом кресле врач тщательно оценивает область вульвы, визуально определяя признаки воспалительных процессов, атрофии, поражений кожи промежности. Бимануальный осмотр позволяет выявить болезненность в области преддверия влагалища, матки, придатков. Для исключения или подтверждения органических причин диспареунии проводят взятие мазков на микрофлору, половые инфекции, онкоцитологию; также выполняется УЗИ органов малого таза. При отсутствии данных об органической природе диспареунии пациентку направляют к психотерапевту или сексологу для дальнейшего специализированного обследования.

Терапия диспареунии

При подтвержденных органических причинах диспареунии лечение осуществляют специалисты соответствующего профиля (гинекологи, урологи, венерологи). С учетом выявленных причин назначается медикаментозное лечение (противовоспалительные, успокоительные препараты, заместительная гормональная терапия, местные анестетики), гинекологический массаж, физиотерапия. При наличии показаний проводится хирургическое вмешательство (коррекция анатомических дефектов, вагинопластика, рассечение фиброзированной девственной плевы, удаление кондилом, иссечение кисты бартолиниевой железы и т.п.). При необходимости подбирается подходящий метод контрацепции. При опущении половых органов рекомендуется использование пессария.

В терапии психогенной диспареунии могут применяться индивидуальная и парная психотерапия, психокоррекция супружеских отношений, гипнотерапия, телесно-ориентированная терапия, аутотренинг, секстерапия. Целью психотерапевтического воздействия является изменение отношения к половой жизни, устранение страха перед болью, гармонизация отношений в паре. Даются рекомендации по изменению сексуальных техник, по использованию лубрикантов, применению способов расслабления интимных мышц. Важным условием успешного лечения психогенной диспареунии является активное участие обоих партнеров.