Менингит

Менингит

Менингит представляет собой воспалительный процесс, затрагивающий мембраны, окружающие головной и спинной мозг. Пахименингит характеризуется воспалением твердой мозговой оболочки, в то время как лептоменингит - воспалением мягкой и паутинной оболочек. В клинической практике воспаление мягких мозговых оболочек встречается значительно чаще, и в таких случаях обычно используется термин "менингит". Возбудителями данного заболевания могут выступать различные патогенные микроорганизмы, такие как бактерии, вирусы, грибки; реже встречаются случаи протозойного менингита.

Этиология и механизмы развития менингита

Менингит может развиваться различными путями заражения. Контактный путь подразумевает возникновение менингита на фоне уже имеющейся гнойной инфекции в организме. Развитию синусогенного менингита способствует наличие гнойного воспаления в околоносовых пазухах (например, гайморит), отогенного - инфекция сосцевидного отростка или среднего уха (отит), одонтогенного - патологические процессы в зубах. Распространение инфекционных агентов к мозговым оболочкам возможно посредством лимфогенного, гематогенного, трансплацентарного, периневрального путей, а также в случаях ликвореи, вызванной открытой черепно-мозговой травмой или повреждением позвоночника, трещиной или переломом основания черепа.

Проникая в организм через входные ворота (дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, носоглотка), возбудители инфекции вызывают воспалительную реакцию (серозного или гнойного характера) в мозговых оболочках и прилегающих тканях мозга. Последующий отек приводит к нарушению микроциркуляции крови в сосудах мозга и его оболочках, замедлению процесса реабсорбции спинномозговой жидкости и увеличению ее выработки. В результате этого повышается внутричерепное давление и развивается гидроцефалия. Возможно дальнейшее распространение воспалительного процесса на вещество мозга, а также на корешки черепных и спинномозговых нервов.

Классификация менингитов

Менингиты классифицируются по нескольким ключевым параметрам.

По этиологическому фактору:

• бактериальные (например, пневмококковый, туберкулезный, менингококковый);
• вирусные (вызванные энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, острый лимфоцитарный хориоменингит);
• грибковые (например, криптококкозный, кандидозный);
• протозойные (например, при малярии, токсоплазмозе).

По характеру воспалительной реакции:

• гнойный (в спинномозговой жидкости преобладают нейтрофилы);
• серозный (в спинномозговой жидкости преобладают лимфоциты).

По патогенезу развития:

• первичные (отсутствие в анамнезе общей инфекции или инфекционного поражения какого-либо органа);
• вторичные (как осложнение перенесенного инфекционного заболевания).

По степени распространенности процесса:

• генерализованные (распространенные);
• ограниченные (локальные).

По скорости развития заболевания:

• молниеносные (фульминантные);
• острые;
• подострые;
• хронические.

По тяжести клинического течения:

• легкая форма;
• средняя степень тяжести;
• тяжелая форма;
• крайне тяжелая форма.

Клиническая картина менингита

Клиническая картина менингита представляет собой совокупность симптомов, общих для различных форм заболевания. К ним относятся общеинфекционные проявления, такие как лихорадка, озноб и повышение температуры тела, а также изменения в дыхании (учащение или нарушение ритма) и сердечно-сосудистой системе (первоначальная тахикардия, сменяющаяся брадикардией).

Менингеальный синдром характеризуется общемозговыми симптомами, включая тоническое напряжение мускулатуры туловища и конечностей. Зачастую наблюдаются продромальные признаки, такие как ринит и абдоминальные боли. Рвота при менингите не связана с приемом пищи и возникает при перемене положения тела или усилении цефалгии. Головные боли, как правило, интенсивные, распирающего характера, с локализацией в затылочной области и иррадиацией в шейный отдел позвоночника. Пациенты проявляют повышенную чувствительность к любым внешним раздражителям (шуму, прикосновениям, свету), избегают общения и предпочитают находиться с закрытыми глазами. У детей возможны судорожные припадки.

При менингите отмечается гиперестезия кожных покровов и болезненность при перкуссии черепа. В начальной стадии заболевания наблюдается повышение сухожильных рефлексов, которое сменяется их снижением или полным исчезновением по мере прогрессирования болезни. При вовлечении в воспалительный процесс мозговой ткани развиваются параличи, парезы и патологические рефлексы. Тяжелое течение менингита часто сопровождается расширением зрачков, диплопией, косоглазием и нарушением контроля над функцией тазовых органов, а также психическими расстройствами.

У пожилых людей симптомы менингита могут быть атипичными: головные боли слабо выражены или отсутствуют, наблюдаются тремор головы и конечностей, сонливость и психические нарушения (апатия или психомоторное возбуждение).

Диагностика и дифференциальная диагностика менингита основывается на люмбальной пункции с последующим анализом цереброспинальной жидкости. Этот метод является безопасным и простым в исполнении, поэтому показан при любом подозрении на менингит. Для всех форм менингита характерно истечение ликвора под высоким давлением. При серозном менингите ликвор прозрачный (иногда опалесцирующий), при гнойном – мутный, желтовато-зеленого цвета. Лабораторные исследования ликвора позволяют выявить плеоцитоз (нейтрофильный при гнойных менингитах, лимфоцитарный при серозных), изменение соотношения клеток и повышенное содержание белка.

Для выявления этиологического фактора рекомендуется определять уровень глюкозы в ликворе. При туберкулезном и грибковом менингитах уровень глюкозы снижается. Для гнойных менингитов характерно значительное снижение (вплоть до нуля) уровня глюкозы.

При дифференциальной диагностике менингитов невролог ориентируется на результаты исследования цереброспинальной жидкости, в частности на соотношение клеток, уровень глюкозы и белка.

Терапия менингита

При подозрении на воспаление оболочек мозга требуется незамедлительная госпитализация. При осложненном течении, до доставки пациента в стационар (при нарушении сознания или высокой температуре), необходимо ввести преднизолон и бензилпенициллин. Проведение люмбальной пункции до госпитализации не рекомендуется.

Основным методом лечения гнойного менингита является быстрое назначение сульфаниламидных препаратов (например, этазола или норсульфазола) или антибиотиков, включая пенициллин. В тяжелых ситуациях допустимо интралюмбальное введение бензилпенициллина. Если в течение 72 часов с начала лечения не наблюдается положительной динамики, терапию пересматривают в пользу полусинтетических антибиотиков (комбинация ампициллина и оксациллина или карбенициллин) в сочетании с мономицином, гентамицином или нитрофуранами. Данная комбинация эффективна до момента идентификации возбудителя и определения его чувствительности к препаратам. Продолжительность комбинированной терапии не должна превышать двух недель, после чего переходят на монотерапию антибиотиком. Критериями для прекращения лечения служат снижение температуры тела, нормализация количества клеток в спинномозговой жидкости (до 100), а также исчезновение общемозговых и менингеальных симптомов.

Лечение туберкулезного менингита основано на постоянном применении двух или трех антибиотиков в бактериостатических дозировках (например, изониазид и стрептомицин). При возникновении побочных эффектов (головокружение, нарушения слуха, тошнота) отмена препаратов не является необходимостью; достаточно снизить дозировку и временно добавить десенсибилизирующие средства (дифенгидрамин, прометазин), а также другие препараты против туберкулеза (рифампицин, ПАСК, фтивазид). Выписка пациента производится при отсутствии признаков туберкулезного менингита, санации спинномозговой жидкости (через шесть месяцев после начала лечения) и улучшении общего состояния.

В лечении вирусного менингита может быть достаточно симптоматической и общеукрепляющей терапии (глюкоза, метамизол натрия, витамины, метилурацил). В тяжелых случаях, при выраженных общемозговых симптомах, применяют кортикостероиды и диуретики, в редких случаях – повторную спинномозговую пункцию. При присоединении вторичной бактериальной инфекции может потребоваться назначение антибиотиков.

Исход заболевания определяется формой менингита, а также своевременностью и адекватностью проводимой терапии. После перенесенного туберкулезного или гнойного менингита часто наблюдаются остаточные явления в виде головных болей, повышения внутричерепного давления, эпилептических приступов, нарушений зрения и слуха. Высокая смертность при гнойных менингитах (особенно при менингококковой инфекции) связана с поздней диагностикой и резистентностью возбудителей к антибактериальным препаратам.

Для профилактики менингита рекомендуется регулярное закаливание организма (водные процедуры, физическая активность), своевременное лечение инфекционных заболеваний, а также проведение коротких курсов иммуностимулирующих препаратов (элеутерококк, женьшень) в очагах менингококковой инфекции (например, в детских садах и школах).