Менингит

Менингит: всё о заболевании

Менингит - это группа различных острых, подострых и хронических инфекционных заболеваний, вызываемых разными патогенными микроорганизмами (вирусами, бактериями, грибками, простейшими). Эти заболевания поражают оболочки головного и спинного мозга, что проявляется в синдроме раздражения мозговых оболочек, интоксикационным синдромом и представляют собой потенциальную угрозу жизни пациента.

Причины возникновения

Инфекционный менингит может быть как первичным заболеванием, развивающимся самостоятельно, так и вторичным, развивающимся как осложнение другого заболевания. Главная причина инфекционного менингита - это патогенные микроорганизмы, которые вызывают поражение оболочек головного и спинного мозга в условиях специфической резистентности организма.

Неинфекционные причины менингита:

• Аутоиммунное воспаление (системная красная волчанка, ревматоидный артрит);
• Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и антибиотиков;
• Разрыв кист головного мозга;
• Онкология;
• Травмы головного и спинного мозга;
• Операции на мозге.

Пути заражения менингитом

В зависимости от вида менингита, есть различные пути заражения и механизмы возникновения заболевания. Инфекционные менингиты имеют широкое географическое распространение, особенно на африканском континенте (менингококковый менингит), а также часто развиваются у детей и в холодное время года (вирусные менингиты в качестве осложнения ОРВИ). Передача инфекции чаще всего происходит воздушно-капельным путем.

Факторы риска

К группам риска относятся:

• Дети до одного месяца, с повышенным риском до пяти лет;
• Сотрудники коллективов с высокой плотностью персонала;
• Пациенты, которым проводились операции на мозге;
• Медицинские работники, особенно микробиологи;
• Путешественники;
• Люди с иммунодефицитом.

Симптомы менингита

Очевидными признаками вовлечения мозговых оболочек в патологический процесс (так называемые менингеальные синдромы) являются характерные признаки менингита, особенно при менингококковой инфекции. Признаки менингита можно разделить на несколько групп.

1. Усиление чувств:

• Усиление болей при ярком свете (фотофобия);
• Усиление болей при громких звуках (гиперакузия).

2. Синдром интоксикации:

• Слабость;
• Апатия;
• Упадок сил;
• Ломота в теле;
• Отсутствие аппетита;
• Тошнота и рвота.

3. Краниофасциальные болевые феномены:

• Синдром Бехтерева;
• Синдром Менделя.

4. Тонические напряжения:

• Тугоподвижность затылочных мышц, то есть невозможность приведения головы больного к груди;
• Поза "легавой собаки" (голова запрокинута назад, руки и ноги прижаты к животу);
• Синдром Кернига (затруднение разгибания ног после их сгибания в коленных и тазобедренных суставах и так далее).

5. Патологическое нарушение брюшных и сухожильных рефлексов (часто резкое снижение).

Отдельно стоит упомянуть специфический синдром, который может проявляться симптомами менингита, но не связан с его патогенезом - менингизм или менингиальный синдром. Этот синдром чаще всего развивается из-за механического или токсического воздействия на мозговые оболочки в отсутствие воспалительного процесса. Он исчезает после прекращения провоцирующего воздействия, но в некоторых случаях его можно диагностировать только при проведении специальных исследований.

Симптомы менингита у детей обычно более серьезные и тяжелые, чем у взрослых. В некоторых случаях дети, находясь в бессознательном состоянии, могут обхватывать голову и кричать. Этот крик называется гидроцефалическим и вызван резким повышением внутричерепного давления.

Патология менингита

Патогенез этого заболевания обусловлен разнообразием возбудителей и индивидуальными особенностями каждого человека в человеческой популяции. Это также определяет большую изменчивость форм и проявлений менингита, а также риск заражения для других людей. Поэтому в данной статье мы остановимся на наиболее значимых формах заболеваний и их возбудителях в социальном аспекте.

Менингококковый менингит является всегда острым и острейшим заболеванием. Он вызывается бактерией, известной как менингококк Веккселя-Баума. Эта грамотрицательная бактерия неустойчива в окружающей среде и погибает при температуре 50 градусов Цельсия через 5 минут. Она также уничтожается УФ-излучением и 70% спиртом. Источником распространения инфекции является больной человек, включая тех, у кого есть менингококковый назофарингит. Передача происходит воздушно-капельным путем.

Местом входа бактерии является слизистая оболочка носоглотки. В большинстве случаев инфекционный процесс не развивается или проявляется в виде локальных форм заболевания. Однако, при преодолении бактерией противоинфекционных барьеров происходит гематогенное распространение инфекции и возникает общая менингококковая инфекция, которая включает в себя менингит.

В случае, если лечение не проводится, смерть наступает в более чем 50% случаев. В патогенезе этого заболевания играют роль токсины, которые высвобождаются после гибели бактерий в крови. Они повреждают стенки сосудов, что приводит к нарушению кровообращения, кровотечениям в органах и глубоким нарушениям обмена веществ. Возникает гиперраздражение оболочек мозга, развивается гнойное воспаление тканей и быстро повышается внутричерепное давление. В результате отека и увеличения объема тканей мозга происходит вклинение его в большое затылочное отверстие, что может привести к параличу дыхания и смерти больного.

Болезнь имеет скрытый период продолжительностью от 2 до 10 дней. Начало является острым, и в первые часы заболевания возникает резкий рост температуры тела до 38,5 градусов и выше, сильная слабость, боли в области глазницы, потеря аппетита и резкая головная боль. Характерной особенностью головной боли является ее нарастание в интенсивности, она диффузная без ясной локализации и ощущается как распирание или давление, причиняющее боль больному. На этой стадии головной боли возникает рвота, которая не приносит облегчения и появляется без предшествующей тошноты. Иногда у тяжело больных, особенно у детей в бессознательном состоянии, наблюдается неконтролируемый крик, при котором они обхватывают голову руками, известный как "гидроцефалический крик", который связан с резким увеличением внутричерепного давления.

Внешний вид больных с этим заболеванием запечатлевается в памяти. Он характеризуется заострением черт лица (симптом Лафора) и умеренной степенью наклона головы к груди (менингеальная поза), которая длится 2-3 дня после начала заболевания. У некоторых пациентов появляются геморрагические высыпания на теле, напоминающие звездчатую сыпь, что считается неблагоприятным признаком. В течение следующих 2-3 суток выраженность симптомов усиливается, и могут возникать галлюцинации и бред. Степень нарушения сознания может варьироваться от сонливости до комы. Без лечения смерть может наступить в любой период заболевания.

Туберкулезный менингит – заболевание, которое развивается медленно. Оно обычно является вторичным и возникает при наличии туберкулезного процесса в других органах.

Развитие туберкулезного менингита происходит последовательно в течение длительного времени и проходит через несколько периодов:

• Продромальный период (длится до 10 дней). Характеризуется наличием слабо выраженных симптомов общего недомогания;
• Период сенсомоторного раздражения (продолжается с 8 по 15 день). Наблюдается появление начальных проявлений общего заболевания и слабых симптомов поражения менингов;
• Период парезов и параличей (обращает на себя внимание через 3 недели после начала инфекционного процесса). В этом периоде наблюдаются изменения и потеря сознания, нарушения глотания и речи.

В начале заболевания температура тела незначительно повышается без резких колебаний, головные боли низкой интенсивности, которые хорошо снимаются анальгетиками. Постепенно головные боли усиливаются, появляются тошнота и рвота. Важным признаком туберкулезного менингита является повышение температуры тела и лихорадка, причем значения и продолжительность могут быть разными – от легкого повышения до высокой лихорадки. Постепенно появляются и нарастают симптомы дезориентации, оглушенности, а затем больной погружается в глубокую кому. Также развиваются нарушения функции тазовых органов и появляются боли в животе. Менингеальные симптомы развиваются постепенно, и наиболее характерные симптомы (поза "легавой собаки") наблюдаются только в запущенных случаях.

Герпетический менингит чаще всего вызывается вирусами простого герпеса 1 и 2 типов, вирусом ветряной оспы. Он развивается на фоне ослабления иммунитета при ОРВИ или серьезной иммуносупрессии, включая СПИД. Герпетический менингит может быть первичным (при первичном заражении вирусом) или вторичным (реактивация инфекции при сниженном иммунитете). Это всегда острое заболевание, и его проявления зависят от общего состояния организма до заболевания. Часто на фоне ОРВИ и герпетических высыпаний в области рта и половых органов возникают сильные головные боли, которые усиливаются со временем, рвота, не приносящая облегчения. Также могут наблюдаться умеренное или высокое повышение температуры тела и неярко выраженные симптомы поражения менингов.

В некоторых случаях к поражению менингов может присоединиться поражение головного мозга. В этом случае появляются расстройства психики (часто агрессивность), галлюцинации, дезориентация и общие судороги через 3-4 дня после начала заболевания. При правильном лечении прогноз обычно благоприятный, но без адекватной терапии при ослабленной иммунной системе может возникнуть смертельный исход или остаться стойкие последствия.

Взаимосвязь с гайморитом. Гайморит может вызвать разрушение костей синусов носа. Через данные дефекты проникает гной в мозговые оболочки, что может привести к развитию менингита.

Для классификации и стадий развития менингита используются следующие критерии.

1. По возбудителю (этиологическому фактору):

• Вирусный;
• Бактериальный;
• Паразитарный;
• Грибковый;
• Смешанной этиологии.

2. По характеру воспалительного процесса:

• Гнойный (включая менингококковый, пневмококковый, вызванный гемофильной палочкой);
• Серозный (включая вирусные менингиты).

3. По характеру течения:

• Острый (включая молниеносный вариант);
• Подострый;
• Хронический.

Осложнения менингита

Осложнения, которые возникают при менингите, вызванном менингококками (иногда при других формах менингита), могут быть как ранними, так и поздними. Они связаны как с нарушениями нервной системы, так и с поражениями других органов организма. 

Основные последствия менингита:

• Отек и набухание головного мозга: в течение короткого времени интоксикационные симптомы значительно усиливаются, возникают общемозговые расстройства, временное психомоторное возбуждение, сменяемое полной потерей сознания, судорогами и угасанием корнеальных рефлексов. Также наблюдается отек легких, усиливается одышка, тахикардия, исчезают выраженные менингеальные симптомы. Смерть наступает от паралича дыхательного центра;
• Инфекционно-токсический шок: чаще всего возникает при обширном поражении (менингококциемия). Появляется резкий рост температуры тела, усиление геморрагического синдрома с последующим литическим понижением температуры. Усиливаются болевые ощущения в мышцах и суставах, ощущение холода, быстрый нитевидный пульс, холодный липкий пот, одышка с прогрессированием острой почечной недостаточности, падение артериального давления, судорожный синдром. Без должного лечения может привести к смерти пациента;
• Острая недостаточность надпочечников: также известна как синдром Уоттерхауза-Фридериксена. Характеризуется резким снижением артериального давления;
• Неспецифические поражения органов: включают миокардит, артриты, эпилепсию, параличи, кровотечения и другие.

Устранение осложнений менингита

Осложнения менингита требуют лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии под непрерывным наблюдением медицинского персонала. Врач подбирает терапию индивидуально в зависимости от состояния пациента.

Диагностика менингита

Обращение к медицинскому специалисту требуется незамедлительно при начале признаков воспаления мозговых оболочек: ощущения слабости в теле, болей в мышцах и суставах, повышенной температуры, тошноты, рвоты и головной боли, которая усиливается при ярком свете и громких звуках. Особенно важно следить за своим состоянием после посещения африканских стран.

Для посещения врача не требуется особого подготовления. Напротив, при подозрении на воспаление мозговых оболочек не стоит откладывать посещение врача, в такой ситуации необходимо действовать быстро.

Первичное диагностическое обследование включает опрос и осмотр инфекциониста и невролога.

При подозрении на возможное воспаление мозговых оболочек проводится основное диагностическое исследование - люмбальная пункция. В рамках данной процедуры используется полая игла, которая вводится в пространство поджелудочных оболочек спинного мозга в поясничной области позвоночника. Цель данного исследования - уточнить вид, свойства и характер изменений в спинномозговой жидкости, а также определить возможные возбудители и способы лечения данного вида воспаления мозговых оболочек.

Анализы в лаборатории

Кроме изучения физико-химических свойств ликвора, современные методы широко применяются для определения возбудителей заболевания, что имеет важное значение для лечения и прогноза.

Наиболее значимые методы:

• Культивирование нативного ликвора на питательных средах с целью поиска бактериальных и грибковых возбудителей;
• Проведение ПЦР ликвора (полимеразно-цепной реакции) для выявления нуклеиновых кислот возбудителя;
• Проведение ИФА (иммуноферментного анализа) ликвора, крови, мочи и др. с целью определения антигенов и антител возможных возбудителей менингита;
• Микроскопия ликвора и носоглоточной слизи;
• Клинический и биохимический анализы крови.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) 

Компьютерная томография (КТ)

МРТ головного мозга является информативным методом для диагностики менингита. КТ в большинстве случаев не используется для диагностики этого заболевания.

Неврологическое обследование

При менингите обязательно проводится неврологическое обследование, которое поможет выявить характерные признаки, такие как:

• Повышенный тонус и сопротивление мышц затылка при попытке движения;
• Затрудненное разгибание ног;
• Поджимание ног к животу и запрокидывание головы.

Лечение менингита

Ранняя госпитализация в инфекционный стационар и начало специфической этиотропной и патогенетической терапии являются основными условиями эффективной помощи больным менингитом. Поэтому при подозрении на менингит необходимо принять все возможные меры для доставки больного в стационар и начала лечения. Сомнения в диагнозе и госпитализации должны быть немедленно пресечены.

Этапом этотропной терапии является избавление от возбудителя заболевания. Применяемые методы зависят от конкретной ситуации и могут включать назначение антибактериальных, противовирусных и противогрибковых препаратов. Преимущество отдаётся внутривенному введению лекарственных препаратов и контролю состояния больного и ликвора.

Симптоматическое лечение

Патогенетическая и симптоматическая терапия направлена на прерывание звеньев развития заболевания, улучшение действия этотропных средств и общего состояния пациента. Для этого могут применяться гормоны, диуретики, антиоксиданты, сосудистые средства, глюкоза и др.

Противосудорожная терапия

При проявлении судорожного синдрома используется специальное лечение, которое называется противосудорожная терапия. Этот вид терапии проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Химиопрофилактика

Для предотвращения развития заболевания у членов семьи, проживающих с больным, назначается лечение антибиотиками. Самым предпочтительным препаратом в данном случае является ципрофлоксацин, альтернативный вариант - цефтриаксон.

Мифы и опасные заблуждения при лечении менингита

• "Менингококковые вакцины могут вызывать менингит или паралич". Нельзя заразиться менингитом через вакцинацию - побочные эффекты от вакцин редки и включают красноту или опухоль в месте введения, которые проходят в течение двух дней;
• "Менингит не заразен". Микроорганизмы, вызывающие заболевание, могут передаваться от человека к человеку. Если у пациента обнаружен менингококковый менингит, членам его семьи обычно назначают антибиотики и иногда делают профилактическую вакцинацию;
• "Менингококковая инфекция опасна только для маленьких детей". Заболевание чаще всего проявляется у детей в возрасте до года, однако возможно заразиться менингококковой инфекцией в любом возрасте.

Прогноз. Профилактика

Прогноз для пациента с менингитом зависит от возбудителя заболевания. У бактериальных менингитов, включая менингококковый менингит, прогноз всегда очень серьезный - смертность может достигать 10-15%, а при развитии генерализованных форм менингококковой инфекции - до 27%. Даже при положительном исходе имеется высокий риск остаточных последствий, таких как нарушения интеллекта, парезы, параличи, ишемический инсульт и другие.

Возможность предсказать, какие нарушения будут развиваться конкретно у каждого пациента, отсутствует. Однако можно минимизировать вероятность их возникновения, обратившись своевременно к врачу и начав лечение. Вирусные менингиты имеют более благоприятный прогноз, смертность в целом составляет не более 1% от всех случаев заболевания.

Профилактика. Вакцинация

Профилактика менингитов включает в себя специфические и неспецифические меры.

Неспецифическая профилактика менингитов включает здоровый образ жизни, укрепление иммунитета, соблюдение правил гигиены, использование репеллентов и другие меры.

Специфическая профилактика направлена на развитие иммунитета против некоторых возбудителей инфекционного менингита. Это включает в себя вакцинацию против менингококковой инфекции, пневмококка, гемофильной палочки и других возбудителей. Вакцинация наиболее эффективна в детских коллективах, так как дети являются наиболее восприимчивыми к менингиту, а вакцинация значительно снижает риск их заболеваемости.

Медицинское наблюдение после обнаружения менингита

Сроки медицинского наблюдения после перенесенного менингита варьируются в зависимости от его вида и степени тяжести. Обычно они составляют около 2-3 лет.

Эпидемиологический надзор играет ключевую роль в борьбе против менингококкового менингита.

Надзор помогает при:

• Обнаружении и подтверждении случаев вспышек заболевания;
• Оценке факторов риска, уровня инвалидности и смертности от болезни;
• Контроле эволюции, распространения и устойчивости менингококковых штаммов к антибиотикам;
• Оценке эффективности вакцинации.

Российские организации, такие как Роспотребнадзор, Центры гигиенического и санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) и Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА), ведут регулярные эпидемиологические наблюдения.

Определение инвалидности

При тяжелом течении менингита, стойкой утрате психических и физических функций, а также неблагоприятных клинических и трудовых прогнозах возможно получение статуса инвалидности. Бюро медико-социальной экспертизы назначает инвалидность после осмотра пациента.