Тампонада сердца

Тампонада сердца

Заболевание, известное как тампонада сердца или сердечная тампонада, возникает, когда в полости околосердечной сумки или перикарде формируется скопление жидкости. В таком случае жидкость оказывает давление на камеры сердца и не позволяет им сокращаться нормальным образом.

Типичные признаки тампонады сердца включают дискомфорт и боли в груди, одышку и учащенное поверхностное дыхание. Острая форма заболевания может привести к потере сознания, обмороку и резкому падению артериального давления, а также головокружению.

В настоящее время точная частота развития тампонады сердца в России неизвестна, но в США это состояние диагностируется примерно в двух случаях на 10 000 человек.

Тампонада сердца может возникнуть в качестве осложнения при различных заболеваниях.

Основные причины развития тампонады сердца включают:

• Перикардит;
• Туберкулёз;
• Торакоскопическая радиочастотная абляция, диагностическая пункция перикарда и кардиохирургические операции;
• Повреждение грудной клетки при травме, ушибе и ранении;
• Онкологические заболевания;
• Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, склеродермия и ревматоидный артрит;
• Курсы лучевой терапии;
• Ежедневные рентгенологические исследования в течение 1–2 недель либо несколько обследований в один день на расположенные близко области (рентген рекомендуется делать не чаще, чем раз в три недели);
• Работа в условиях радиоактивности;
• Инфаркт миокарда;
• Тяжелая стадия хронической болезни почек;
• Расслоение аорты при заболеваниях соединительной ткани, например при синдроме Марфана и аневризме аорты;
• Бактериальная инфекция (стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка);
• ВИЧ-инфекция;
• Сердечная недостаточность;
• Пневмоперикард.

Симптомы тампонады сердца

При быстром скоплении жидкости в полости перикарда, например, из-за повреждения сердца, симптомы будут развиваться быстро. В случае медленного скопления жидкости на фоне хронического воспаления, симптомы могут быть менее выраженными.

Симптомы тампонады вызваны снижением сердечного выброса и задержкой крови в большом круге кровообращения.

Снижение сердечного выброса проявляется следующим образом:

• Учащенным сердцебиением и снижением артериального давления;
• Увеличением частоты дыхания;
• Нарушением сознания.

Признаки задержки крови в большом круге кровообращения:

• Расширение и отек вен шеи и верхней части грудной клетки;
• Боль в верхней части живота и правом подреберье, вызванная растяжением фиброзной капсулы печени;
• При медленном развитии тампонады печень увеличивается, жидкость накапливается в брюшной полости, возникают отеки рук и ног.

Также возможны давящие боли и тяжесть в груди. Острая форма тампонады может сопровождаться потерей сознания, состоянием шока и клинической смертью.

При уменьшении сократительной способности левого желудочка развивается нарушение сознания, возбуждение и развитие шока. Кровь перестает нормально поступать в головной мозг, поэтому симптомы могут напоминать инсульт: появляются судороги, несвязная речь и мышечная слабость.

Патогенез тампонады сердца

Перикард представляет собой мешок, состоящий из двух листков, который окружает сердце. Толщина перикарда составляет 1–2 мм, а между его листками находится 15–35 мл жидкости. Он выполняет функцию механического барьера, предотвращая соприкосновение сердца с окружающими тканями и защищая правые камеры от излишнего расширения.

Давление в полости перикарда изменяется от 6 мм рт. ст. на выдохе до 3 мм рт. ст. на вдохе. Понижение давления на вдохе способствует заполнению кровью правых камер сердца. Благодаря разности давлений в полости перикарда, предсердиях и желудочках сердце сокращается. Клапаны сердца позволяют регулировать давление в полостях, а кровь, собранная от внутренних органов, поступает в правые отделы сердца. Затем она проходит через легочные сосуды, насыщается кислородом в легких и поступает в левые отделы сердца, откуда распределяется по органам, обеспечивая их кислородом.

Накопление крови, жидкости, гноя, газа или тромбов в полости перикарда нарушает кровообращение и изменяет давление в предсердиях, желудочках и перикарде. В результате сердце перестает нормально сокращаться.

При повышенном давлении в полости перикарда кровь перестает поступать в правое предсердие из большого круга кровообращения, а ударный объем левого желудочка снижается. Сердце теряет способность осуществлять свою насосную функцию. Камеры сердца опустошаются, выброс крови уменьшается, и работа сердца полностью прекращается. Симптомы сдавления сердца развиваются, когда давление между правыми отделами сердца и полостью перикарда полностью исчезает.

Классификации и стадии развития сдавления сердца

Сдавление сердца является осложнением других заболеваний и не имеет собственной классификации. В данном случае можно выделить только скорость, с которой накапливается жидкость в полости перикарда. Например, при проникающем ранении сердца поступление большого объема крови в полость перикарда происходит быстро, за несколько минут, и вызывает сдавление сердца. В другом случае, при перикардите, накопление жидкости происходит медленно. В этом случае сдавление сердца развивается постепенно в течение нескольких часов или дней.

В первом случае пациенту резко падает давление, возникают нарушения сознания, и требуется срочная медицинская помощь. Во втором случае пациент жалуется на боль в груди, одышку и учащенное сердцебиение, и необходима неотложная помощь.

Осложнения тампонады сердца

Длительная тампонада сердца может вызывать долгосрочные осложнения. Если жидкость накапливается медленно, то симптомы могут быть не слишком явными и без медицинской помощи пациент может умереть. Постепенное скопление жидкости в перикарде приводит к нарушению кровообращения в организме. В результате внутренние органы сталкиваются с трудностями венозного оттока, а жидкость проникает через стенку сосудов, скапливаясь в брюшной полости. Это состояние называется асцитом.

Кроме того, из-за нарушения оттока в правые отделы сердца, печень может увеличиться в размере, что сопровождается болью в правом подреберье. При продолжительной тампонаде может развиться кардиальный цирроз печени.

Помимо тампонады, при перикардите могут возникать также миокардит и эндокардит. Эти заболевания, в свою очередь, приводят к сердечной недостаточности, которая сохраняется после устранения тампонады и воспалительного процесса. Кроме того, часто листки перикарда слипаются и образуются спайки, что препятствует нормальной сократимости сердца. При выраженном воспалении в миокарде могут появиться рубцы, имитирующие перенесенный инфаркт миокарда.

Диагностика тампонады сердца

При возникновении резких симптомов следует вызвать скорую медицинскую помощь. Если симптомы постепенно нарастают, необходимо обратиться к кардиологу. Рекомендуется пройти экстренное ультразвуковое исследование сердца и немедленную пункцию перикарда в отделении кардиологии в стационаре для подтверждения тампонады.

Сбор анамнеза

При посещении врача необходимо сообщить о всех симптомах, хронических заболеваниях, прошедших операциях, травмах, инфекциях и принимаемых лекарствах.

Объективное обследование

С помощью объективного обследования можно выявить учащение сердцебиения, расширение яремных вен и увеличение печени. При большом количестве жидкости в перикарде исчезают сердечные тоны. При простукивании слышны четко обозначенные границы абсолютной тупости сердца - область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не покрытая легочной тканью.

Лабораторная диагностика

Важные результаты анализов крови при медленном прогрессировании заболевания. Общий и биохимический анализ могут выявить маркеры воспаления: повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), числа лейкоцитов, уровень с-реактивного белка и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Также важно определить маркеры повреждения миокарда: уровень тропонина и миокардиальных фракций креатинфосфокиназы.

Инструментальная диагностика

При быстром развитии симптомов проводится эхокардиография и электрокардиография. Эти методы позволяют быстро поставить диагноз и оказать неотложную помощь.

Эхокардиография (УЗИ сердца) - наиболее информативный метод, который позволяет оценить объем жидкости в перикарде, уменьшение объемов полости правого предсердия и правого желудочка при наполнении кровью и другие признаки, которые может проанализировать только врач. При рентгенографии грудной клетки можно увидеть увеличение тени сердца, что указывает на сердечный выпот, особенно если до этого была нормальная рентгенограмма сердца.

Дифференциальная диагностика

Необходимо различать тампонаду сердца от плеврального выпота, легочной эмболии, пневмоторакса, констриктивного перикардита и различных видов шока - гиповолемического, кардиогенного, инфекционно-токсического и других. Также при диагностике важно учитывать характер собранной жидкости (наличие эритроцитов с белками крови, гной или воспалительной жидкости). При подозрении на онкологию жидкость, взятую при пункции, отправляют на цитологическое исследование, для диагностики бактериальной инфекции - на посев и ПЦР-исследование.

Лечение перикардиальной тампонады

Перикардиальная тампонада требует участия кардиохирургов, торакальных хирургов и кардиологов.

Одним из единственных эффективных методов лечения этого состояния является пункция перикарда. Во время этой процедуры врач прокалывает перикард и откачивает избыточную жидкость с помощью иглы и шприца. Перед пункцией пациенту предоставляется кислород, чтобы предотвратить гипоксию мозга из-за недостатка крови.

Пункция перикарда занимает примерно от 15 до 60 минут. После процедуры пациента оставляют в стационаре под наблюдением в течение 2-3 дней. Декомпрессионная пункция перикарда сразу улучшает показатели кровообращения, уменьшает одышку и боль в груди.

Операция по дренированию полости перикарда может быть выполнена через открытую хирургическую процедуру. Для получения доступа к сердцу грудная клетка или грудные мышцы могут быть разрезаны, затем производится шов или удаление тромба и промывка полости перикарда. Операция может привести к осложнениям, таким как пневмоторакс или повреждение сердечной мышцы, но польза от нее превышает возможные риски.

Медикаментозное лечение

При сильном снижении артериального давления и периферических признаках шока (посинение рук, ног и лица) могут быть внутривенно введены препараты, которые увеличивают силу сердечного выброса, например добутамин. При тампонаде сердца не следует использовать мочегонные или сосудорасширяющие средства, так как они могут вызвать резкое снижение сердечного выброса и ускорить смерть пациента.

Если перикардиальная тампонада развилась из-за декомпенсации хронической сердечной недостаточности, помимо неотложной терапии важно выбрать препараты для длительного приема, такие как бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и другие.

Прогноз и профилактика

Своевременная пункция перикарда позволяет достичь благоприятного прогноза. В дальнейшем прогноз зависит от основного заболевания. Без медицинской помощи при наличии полного клинического образа заболевания пациент может погибнуть.

После лечения перикардиальной тампонады необходимо регулярно наблюдаться у кардиолога. После выписки из стационара или проведения пункции перикарда необходимо получить консультацию кардиолога через неделю, а затем через 1, 3 и 6 месяцев. Перед посещением кардиолога необходимо пройти электрокардиографию и эхокардиографию. Эти исследования помогут исключить повторное скопление жидкости в перикарде и нарушение сердечного ритма.

Для профилактики перикардиальной тампонады необходимо своевременно выявлять и лечить заболевания, которые могут привести к ее развитию. После травм и операций важно контролировать состояние сердца с помощью ультразвукового исследования.