Преждевременные роды

В диапазоне от 5 до 12 процентов всех беременностей завершаются преждевременным родоразрешением. Согласно критериям, установленным Всемирной Организацией Здравоохранения, прерывание беременности в гестационном периоде от 22 до 28 недель, приводящее к рождению ребёнка весом от 500 до 1000 граммов, выжившего не менее 7 дней, классифицируется как крайне ранние преждевременные роды, характеризующиеся очень низкой массой тела новорожденного. Если младенец, рождённый преждевременно, умирает до истечения семидневного срока, данное событие в акушерстве и гинекологии квалифицируют как поздний выкидыш.

Преждевременное родоразрешение всегда сопряжено со значительными рисками развития осложнений у новорождённого. Преждевременные роды, происходящие в период с 22 по 27 неделю беременности, имеют менее благоприятный прогноз относительно жизнеспособности ребёнка, так как к этому времени лёгкие плода ещё не достигают достаточной зрелости для самостоятельного поддержания дыхательной функции. Исход преждевременных родов в сроки от 28 до 34 недель и более, как правило, более благоприятен для новорождённого.

Причины

Среди причин, вызывающих преждевременные роды, выделяют факторы, связанные со здоровьем матери, состоянием плода, течением беременности, а также социально-биологические аспекты. К числу «материнских» факторов, способствующих преждевременному родоразрешению, могут относиться инфекции, передающиеся половым путем (такие как микоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз, герпес, цитомегаловирус), острые вирусные заболевания (например, краснуха, грипп, вирусный гепатит), хронические заболевания у беременной (тонзиллит, пиелонефрит, пороки сердца, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), а также эндокринные нарушения (болезнь Аддисона, синдром Кушинга, гипотиреоз, ожирение).

Продолжительность беременности до доношенного срока во многом зависит от состояния органов репродуктивной системы. Преждевременные роды часто встречаются у женщин с заболеваниями и аномалиями матки, такими как эндометриоз, фиброма, гипоплазия матки, двурогая матка, внутриматочная перегородка и синехии. Развитие истмико-цервикальной недостаточности, приводящей к преждевременным родам, может быть вызвано повреждениями матки при диагностических выскабливаниях, искусственных абортах и родах, а также хирургических вмешательствах (конизации, ампутации шейки матки) и другими факторами.

Причины преждевременных родов, обусловленные состоянием плода, включают в себя генетические нарушения, тяжёлые врождённые аномалии, пороки развития, внутриутробные заболевания (например, гемолитическая болезнь) и инфекции плода. В некоторых случаях к преждевременным родам может привести проведение инвазивных методов пренатальной диагностики, таких как кордоцентез и амниоцентез.

К числу сочетанных факторов, связанных с течением беременности и способствующих преждевременным родам, относятся иммунологические конфликты (резус-конфликт), гестоз, предлежание плаценты или её преждевременная отслойка, поперечное положение плода, тазовое предлежание, многоплодная беременность, многократные беременности и роды.

Частота преждевременных родов находится в прямой зависимости от социально-биологических условий, в которых протекает беременность. Преждевременное родоразрешение может быть спровоцировано тяжёлой физической работой, чрезмерными умственными нагрузками, стрессовыми ситуациями, неполноценным питанием и наличием вредных привычек.

Симптомы преждевременных родов

По клиническому течению преждевременные роды классифицируются как угрожающие, начинающиеся и начавшиеся. Для определения стадии преждевременных родов учитывают сократительную активность матки, состояние плодного пузыря и родовых путей. При угрожающих преждевременных родах беременная может испытывать ноющие, тянущие боли в области поясницы и живота, отмечается напряжение и сокращения матки, повышение двигательной активности плода, а иногда и кровянистые выделения из половых путей. Появление данных симптомов требует незамедлительного обращения к врачу акушеру-гинекологу.

Для начинающихся преждевременных родов характерны выраженные боли в нижней части живота, регулярные схватки, отхождение слизистой пробки, появление кровянистых выделений, а также подтекание или излитие околоплодных вод. При начавшихся преждевременных родах развивается регулярная родовая деятельность с интервалами между схватками менее 10 минут, наблюдаются кровянистые выделения, опускается предлежащая часть плода во вход таза и происходит разрыв плодного пузыря.

В целом, преждевременные роды характеризуются преждевременным излитием околоплодных вод, слабой, иногда чрезмерно сильной или дискоординированной родовой деятельностью, стремительным или затяжным течением, отслойкой плаценты и кровотечениями, послеродовыми осложнениями и гипоксией плода.

Диагностические мероприятия

Для подтверждения факта преждевременных родов и определения их стадии ключевым моментом является оценка состояния шейки матки и плодного мешка. Гинекологический осмотр, включающий влагалищное исследование и визуальную оценку шейки с помощью зеркал, необходим для определения степени раскрытия цервикального канала, измерения длины шейки и оценки ее консистенции. Если роды находятся под угрозой, обследование покажет, что шейка матки не изменена, а наружный зев закрыт. В начале родовой деятельности шейка укорачивается, а зев приоткрывается на 1-2 см. При прогрессировании родов отмечается сглаживание шейки и расширение цервикального канала на 2-4 см. Гинекологическое исследование следует проводить повторно каждые 30–60 минут для отслеживания динамики.

Чтобы исключить наличие урогенитальных инфекций и бессимптомной бактериурии, выполняется бактериологический посев выделений из шейки матки для выявления патогенных микроорганизмов (таких как стафилококк, хламидии, уреаплазма, гонококк), а также бактериологический анализ мочи. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить срок беременности, оценить предполагаемый вес плода, его положение и предлежание, состояние плодного пузыря, а также расположение и состояние плаценты, исключая ее предлежание. Аускультация и инструментальная регистрация сердцебиения плода (методом фонокардиографии или кардиотокографии) при преждевременных родах необходимы для выявления признаков кислородного голодания.

Дополнительно для оценки акушерского статуса используется индекс токолиза Баумгартена, который рассчитывается на основе балльной оценки ряда объективных параметров, таких как наличие схваток, разрыв плодных оболочек, кровотечение и степень раскрытия шейки матки. Меньшее количество баллов указывает на большую эффективность токолитической терапии.

В некоторых ситуациях, когда раскрытие шейки происходит медленно, необходимо дифференцировать преждевременные роды от патологий мочевыводящих путей и органов брюшной полости, таких как пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь, гастроэнтерит, спастический колит или острый аппендицит.

Лечебные мероприятия при преждевременных родах

При подозрении на преждевременные роды требуется экстренная госпитализация беременной в акушерский стационар. Если при угрозе или начале преждевременных родов возможно пролонгирование беременности, то в случае начала родовой деятельности, излития околоплодных вод, наличия признаков инфекции или серьезных экстрагенитальных заболеваний прибегают к активному ведению родов.

Лечение при угрозе и начале преждевременных родов включает в себя назначение постельного режима, седативных препаратов (на основе пустырника, валерианы или диазепама) и спазмолитических средств (таких как дротаверин, метацин или папаверин). Также применяются методы физиотерапии, такие как электрорелаксация матки (амплипульстерапия), электроаналгезия и иглоукалывание.

Для ускорения созревания легких плода и профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденного при угрозе преждевременных родов на сроке до 34 недель беременности назначаются глюкокортикостероидные препараты (например, дексаметазон, преднизолон или бетаметазон). Использование глюкокортикоидов противопоказано при наличии у беременной язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, эндокардита, сердечной недостаточности III степени, нефрита, активной формы туберкулеза, остеопороза, тяжелого течения сахарного диабета или гестоза.

Токолитическая терапия позволяет снизить сократительную активность и тонус матки. При преждевременных родах показано применение сульфата магния, бета-миметиков (таких как ипратропия бромид, тербуталин, фенотерол и другие), а также ингибиторов простагландинов (например, напроксена или индометацина). Для профилактики гипоксии плода и плацентарной недостаточности назначаются дипиридамол, пентоксифиллин и витамин Е.

При обнаружении стрептококковых, гонококковых и хламидийных инфекций, бактериального вагиноза или трихомонадного вульвовагинита проводится антимикробная терапия. В случае выявления истмико-цервикальной недостаточности на шейку матки накладывается специальное кольцо – вводится акушерский пессарий. При недостаточности функции надпочечников и щитовидной железы показана гормональная коррекция.

Тактика ведения преждевременных родов

В зависимости от клинической картины роды, начавшиеся раньше срока, могут вестись консервативно-выжидательно или активно. Первый подход подразумевает мониторинг естественного течения родов без каких-либо специальных акушерских манипуляций. Однако, в большинстве случаев преждевременные роды требуют активного вмешательства в естественный процесс или проведения операции кесарева сечения.

На выбор стратегии ведения преждевременных родов влияют такие факторы, как срок беременности, стадия родовой деятельности, целостность плодного пузыря, степень раскрытия шейки матки, наличие инфекции, интенсивность схваток, наличие и характер кровотечения. Ведение преждевременных родов требует постоянного мониторинга сердечной деятельности плода (кардиомониторинга).

Приблизительно в 30% случаев преждевременные роды протекают с отклонениями – с избыточной, недостаточной или некоординированной родовой деятельностью. В связи с этим, при ведении преждевременных родов широко применяются спазмолитики и эпидуральная анестезия. При гипертонической дисфункции матки вводятся препараты, снижающие сократительную активность матки, а при слабости родовой деятельности проводится стимуляция родов. Для облегчения прохождения плода через родовые пути и защиты его от травм применяют перинеотомию (рассечение промежности).

Показаниями к оперативному родоразрешению (кесареву сечению) при преждевременных родах являются серьезные патологии со стороны матери и плода, а также тазовое предлежание плода. Реанимационные мероприятия для недоношенного новорожденного начинаются немедленно после его рождения, по мере необходимости в полном объеме.

Осложнения

У детей, рожденных преждевременно, из-за незрелости органов и систем часто наблюдаются родовые травмы (внутричерепные кровоизлияния, повреждения шейного отдела позвоночника), гипоксия, а также незрелость легочной ткани. У женщин преждевременные роды могут сопровождаться разрывами и травмами шейки матки, послеродовыми кровотечениями, инфекционными осложнениями (нагноение швов, послеродовой метроэндометрит, перитонит, сепсис).

Профилактика

Всем женщинам, планирующим беременность, рекомендуется пройти комплексное обследование у гинеколога и других профильных специалистов для выявления и устранения возможных факторов риска. Ранняя постановка на учет по беременности и ведение беременности под наблюдением акушера-гинеколога способствуют профилактике преждевременных родов. Особый контроль требуется беременным, входящим в группу риска по преждевременным родам – женщинам с инфантилизмом половых органов, нарушениями менструального цикла, эндокринопатиями, привычным невынашиванием, хроническими инфекционными очагами, пациенткам после ЭКО, с резус-отрицательной принадлежностью крови и т.д.