Фарингит

Фарингит

Фарингит представляет собой острое или хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, сопровождающееся кашлем, болями, першением или дискомфортом в горле.

Фарингит может возникать в разных частях глотки, включая носоглотку, ротоглотку и глотоглотку. Иногда заболевание протекает самостоятельно, однако чаще фарингит сочетается с воспалением миндалин, что называется тонзиллофарингитом. У детей фарингит часто развивается на фоне орви и протекает в виде назофарингита - воспаления задних частей носовой полости и верхних отделов глотки.

Причины возникновения фарингита могут быть инфекционными и неинфекционными.

Инфекционные

Инфекционные причины включают вирусы, которые вызывают 85-95% острых фарингитов у взрослых и 70% у детей в возрасте 5-15 лет. Среди них на первом месте риновирусы, а также аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы, бокавирусы, метапневмовирус. Бактерии также могут быть причиной острых фарингитов, в 5-15% случаев у взрослых и 20-30% случаях у детей. Среди них стрептококки, гемофильная палочка, микоплазма и хламидии. Грибы, в основном рода кандида, также могут вызвать фарингит.

Неинфекционные

Неинфекционные причины включают ослабление иммунитета, вызванное переохлаждением, стрессом и другими факторами. Также воздействие на слизистую горячего воздуха и пищи, пара, длительного разговора на холоде, пыли, активного и пассивного курения, химических веществ, а также травм (инородное тело или хирургическое вмешательство) и профессиональных вредностей.

Аллергия также может быть причиной фарингита, как правило, аллергического ринофарингита, так как слизистая полости носа и носоглотки имеют одинаковое эпителиальное покрытие и процесс воспаления может затронуть обе области. Кариес и хронические или рецидивирующие заболевания носоглотки, приводящие к дыханию через рот, а также злоупотребление препаратами для лечения насморка, могут также способствовать появлению фарингита.

Заболевания внутренних органов, такие как болезни желудочно-кишечного тракта, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб), сахарный диабет, хронические заболевания сердца, легких, печени, почек, могут привести к застою в венозной системе, нарушению кровообращения, сухости и атрофии слизистой оболочки глотки.

Пути заражения фарингитом

Заражение инфекционным фарингитом может произойти при контакте с больным пациентом или носителем инфекции, то есть с здоровым человеком, который сам не болеет, но является заразным. Пути передачи включают контактное распространение и передачу через воздух. Вирусы и бактерии могут передаваться при использовании общих посуды, рукопожатиях, поцелуях и т.д.

Например, острый инфекционный фарингит может быть вызван гонококками, которые попадают в организм после незащищенного орального секса. Поэтому боль в горле после такого контакта может быть одним из признаков развития гонореи.

Неинфекционный фарингит развивается при длительном воздействии агрессивных факторов (углеводородов, пыли, горячего воздуха и т.д.) на верхние дыхательные пути.

Распространенность фарингита

Согласно исследованиям, проведенным в Великобритании, каждый год около 9 из 100 человек, обратившихся к врачу, получают диагноз ангины или острого фарингита. Мужчины чаще болеют хроническим фарингитом, чем женщины.

Фарингит при беременности

При беременности опасность представляет не сам фарингит, а возбудитель, вызвавший его. Поэтому важно определить причину заболевания. Препараты для лечения фарингита должны приниматься беременными пациентками только по назначению врача.

Симптомы фарингита

Симптомы острого фарингита

• Боль в горле. Характерно, что боль становится сильнее при глотании слюны, нежели при приеме пищи. Может возникать распространение боли в область уха, особенно при воспалении боковых стенок глотки;
• Чувство саднения, дискомфорта, ощущение зуда, першения или жжения в горле;
• Кашель, вплоть до пароксизмов. Кашель может быть сильным и навязчивым, особенно ночью во время сна. Он часто связан со стеканием слизи по задней стенке глотки (постназальный синдром). У детей этот синдром может вызывать появление свистящих хрипов, что требует дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой;
• Повышение температуры, общее недомогание, интоксикация, увеличение лимфоузлов в регионе горла;
• При осмотре ротоглотки видно гиперемию (покраснение), сухость задней стенки глотки, красноту и отек мягкого неба, язычка и небных дужек. Увеличенные лимфоидные фолликулы выглядят как красные зерна. Иногда возникают пузырьки на слизистой, особенно при герпетических инфекциях, и после их открытия - язвы.

Иногда, особенно у детей, симптомы фарингита сочетаются с насморком, ларингитом и являются проявлением ОРВИ или других вирусных инфекций, таких как корь, краснуха, ветряная оспа.

Признаки длительного фарингита

Три разновидности долгоиграющего фарингита: катаральный, гипертрофический, атрофический и грибковый.

Детская катаральная форма связана с постоянной лимфоаденоидной инфекцией гортани. Рецидивы проявляются такими же симптомами, как у острого фарингита. В период ремиссии возникает сухость, кашель, ощущение стекания слизи по задней части глотки и першение. При осмотре видно воспаленную слизистую с отеком, застойную гиперемию и расширенные сосуды. Иногда отделяется слизисто-гнойный или слизистый секрет. Лимфоидные фолликулы выглядят как красные гранулы размером до 5-7 мм.

Гипертрофический (гранулезный) фарингит проявляется мелкими узелками или гранулами на слизистой глотки. Это обычно сопровождается першением в горле, выделением слизи и сухим кашлем.

При атрофическом фарингите больной ощущает сухость, першение и сухой кашель. При осмотре слизистая гортани становится тоньше, сухой, бледной или розовой. Могут появиться корочки или высыхающая слизь. Причиной атрофической формы может быть длительный фарингит, а также это может быть одним из проявлений системного заболевания ЖКТ. Также ее вызывает нарушение функции слизистой гортани при постоянном дыхании через рот и/или контакте с раздражающими факторами, такими как пыль и химические вещества.

В катаральной форме фарингит может прогрессировать до гипертрофического и закончиться субатрофическим или атрофическим фарингитом.

Симптомы грибкового фарингита

Грибковый фарингит проявляется более сильными горловыми болями, жжением и наличием белого налета, похожего на творог. Он легко снимается, иногда под ним можно обнаружить эрозии.

Патогенез фарингита

Иммунная система слизистых шейки — это механизмы защиты, формирующие барьер, чтобы охранять организм от воздействия патогенной и условно-патогенной микрофлоры.

Эпителиальные клетки слизистой имеют рецепторы для обнаружения чужеродных веществ и способны регулировать иммунный ответ. Когда на слизистой развиваются патогенные микроорганизмы, включаются защитные факторы иммунной системы. Это приводит к выделению свободных радикалов — молекул, которые клетки в организме производят в ответ на действие токсинов, вирусов, бактерий или грибов. Они содержат избыток кислорода и путем окисления уничтожают нежелательных врагов.

Однако после появления свободных радикалов сами клетки тела становятся целью для собственной защиты.

Развивается воспаление с несколькими стадиями:

• Повреждение (альтерация);
• Нарушение кровообращения с пропусканием жидкой части крови через сосуды и отеком;
• Миграция лейкоцитов в очаг воспаления;
• Восстановление и замещение поврежденных тканей (пролиферация).

В ответ на повреждение возникает множество медиаторов воспаления (биогенные амины, цитокины, факторы комплементации, простагландины и т. д.). В результате страдают межклеточные контакты, нарушается целостность эпителия, что приводит к нарушению его функции. Количество вырабатываемой защитной слизи у бокаловидных клеток увеличивается. В составе и характере слизи происходят изменения — она становится более вязкой. Функция реснитчатого эпителия нарушается из-за прилипания ресничек к вязкой слизи или их гибели.

В результате нарушается слизистая очистка — естественный механизм очищения дыхательных путей. Обычно он обеспечивает удаление микроорганизмов, пыли и других инородных агентов с помощью продвижения слизи в определенном направлении. Нарушение эпителиальных функций приводит к дополнительной колонизации микроорганизмами и вызывает воспаление.

Классификация и стадии развития фарингита

Фарингиты можно разделить на два вида в зависимости от течения болезни:

• Острые фарингиты;
• Хронические фарингиты.

Существует классификация фарингитов по этиологическому фактору:

• Инфекционные фарингиты (вирусные, бактериальные, грибковые);
• Неинфекционные фарингиты (аллергические, травматические и вызванные воздействием раздражающих факторов).

Также фарингиты классифицируются по характеру изменений в слизистой оболочке:

• Катаральный (простой) фарингит, характеризующийся длительным поверхностным воспалением;
• Гипертрофический фарингит, при котором происходит утолщение всех слоев стенки глотки и гипертрофия лимфоидных фолликулов;
• Атрофический фарингит с уменьшением числа слизистых желез, истончением, сухостью и повышенной травмируемостью стенок глотки;
• Субатрофический фарингит (начальная стадия атрофического).

Стадии развития фарингита тесно связаны с фазами воспаления:

• Инкубационный период, который наблюдается при инфекционных заболеваниях и связан с размножением микроорганизмов на слизистой оболочке. В этот период симптомы отсутствуют;
• Продромальный период - начальный период заболевания, когда еще нет специфических симптомов, но человек может испытывать дискомфорт, недомогание и покашливание. Период болезни соответствует фазе альтерации (повреждения слизистой оболочки);
• Стадия разгара, соответствующая фазе экссудации и отека. Появляются общие и местные симптомы;
• Стадия разрешения, которая начинается в периоде пролиферации воспалительного процесса, при котором воспаление уменьшается, симптомы заболевания постепенно исчезают. Восстанавливаются поврежденные ткани, сосуды, нервные волокна. В результате воспалительный процесс завершается, наступает клиническое выздоровление, но после этого требуется еще 4-8 недель для полного восстановления структуры слизистой оболочки.

В хроническом фарингите выделяют периоды обострения и ремиссии, которые соответствуют изменениям слизистой оболочки. Катаральный фарингит может переходить в стадию гипертрофического и заканчиваться суб- или атрофическим фарингитом.

Осложнения фарингита

Изолированный фарингит, как правило, не сопровождается осложнениями. Однако в ряде случаев, особенно при инфекционном воспалении глотки и/или нёбных миндалин, могут возникать осложнения.

Местные осложнения возникают на 4-6 день болезни и связаны с вовлечением воспалительного процесса лимфоидной ткани глотки, возникновением гнойных очагов и распространением инфекции по лимфатическим и венозным путям за пределы глотки.

К таким осложнениям относятся:

• Синусит - воспаление придаточных пазух носа, которое сопровождается длительной заложенностью носа, выделениями слизисто-гнойного характера, головной болью, повышением температуры и чувством напряжения в области воспаленных пазух;
• Отит - воспаление среднего уха, проявляется пульсирующей болью в ухе, повышением температуры, чаще встречается у детей грудного и младшего возраста из-за анатомо-физиологических особенностей верхних дыхательных путей;
• Заглоточный абсцесс - воспаление лимфоидной ткани заглоточного пространства, возникает у детей до двух лет. Отмечается острое начало, повышение температуры, затрудненное глотание, наклон головы в больную сторону. При осмотре отмечается гиперемия, выпячивание и отек задней стенки глотки;
• Паратонзиллярный абсцесс - гнойное воспаление тканей, окружающих нёбную миндалину. Возникает через несколько дней после перенесенного фаринготонзиллита. Симптомы: повышенная температура, боль в горле, больной не может открыть рот и проглотить пищу, возможен наклон головы в больную сторону, болезненность и увеличение лимфоузлов. При осмотре на стороне поражения отмечается увеличение, отек и гиперемия нёбной миндалины, которая выпячивает нёбную дужку. Язычок смещается в здоровую сторону;
• Шейный лимфаденит - увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, возможно покраснение и повышение температуры кожи над ними. Иногда повышается температура тела;
• Общие осложнения - гломерулонефрит, ревматическая лихорадка, тонзилогенный сепсис. Их чаще всего вызывает бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) через две недели после начала заболевания.

Диагностика фарингита

Когда следует обратиться к врачу

Первые симптомы острого фарингита - повод обратиться к врачу. Особенно если температура высокая, горло сильно болит, и затруднено глотание. Также, если симптомы не исчезают после трех дней лечения.

К какому врачу нужно обратиться

При появлении признаков фарингита, стоит обратиться к терапевту, педиатру или отоларингологу.

Диагностика

Для диагностики фарингита используют жалобы пациента, его анамнез, клинические симптомы и дополнительные методы исследования. Последние помогают определить возбудителя заболевания, правильно подобрать лечение и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

Исследования при фарингите

Для выявления фарингита проводятся следующие исследования:

• Общий анализ крови (для исключения инфекционного мононуклеоза и заболеваний крови);
• Общий анализ мочи (для проверки состояния почек);
• Мазок из зева на дифтерию (если видны налеты на миндалинах);
• Бактериологическое исследование мазка из зева с определением чувствительности к антибиотикам.

Для выявления вирусных, микоплазменных и хламидийных возбудителей используется метод определения антигенов в мазках из носо- или ротоглотки (ПЦР).

Определение бета-гемолитического стрептококка

Важно своевременно выявить бета-гемолитический стрептококк, так как этот микроорганизм может вызвать осложнения. Для этой цели проводится экспресс-диагностика с помощью стрептатеста. Результат готов через 5 минут.

Если результат отрицательный, но у пациента присутствуют характерные симптомы стрептококковой инфекции, рекомендуется взять мазок на посев с поверхности миндалин и глотки. Ответ будет готов только через несколько дней. Также можно использовать иммуносерологическую диагностику для определения титра антистрептолизина в анализе крови, но это более сложный метод.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят при следующих заболеваниях:

• Инфекционные заболевания, при которых фарингит является одним из симптомов - дифтерия, инфекционный мононуклеоз, скарлатина, корь, ветряная оспа, туляремия, брюшной тиф, ВИЧ-инфекция;
• Синдромы Шегрена и Пламмера-Винсона - системные неинфекционные заболевания, требующие специального лечения;
• Новообразования и спондилез шейного отдела позвоночника;
• Фарингиты, вызванные специфической флорой (туберкулез, сифилис).

Лечение фарингита

Режим и питание при лечении острого фарингита:

• Нужно соблюдать щадящий режим с достаточным количеством сна;
• Необходимо создать условия для нормального функционирования слизистой оболочки, включая прохладный и влажный воздух, исключение активного и пассивного курения, контакта с пылью и раздражающими веществами;
• Важно следить за диетой, исключая острую и грубую пищу;
• Рекомендуется употреблять тёплое питье, проводить щелочные полоскания и ингаляции.

Меры, направленные на улучшение состояния при фарингите:

• Иногда вышеуказанные меры могут уже привести к улучшению состояния пациента;
• По назначению врача используются комплексные средства в виде таблеток, аэрозолей, полосканий для уменьшения симптомов фарингита, вызванных воспалением;
• К таким средствам относятся антисептики (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, препараты йода, экстракты растений и другие), иногда антибиотики (грамицидин), противовоспалительные средства (кетопрофен) и местные анестетики (лидокаин, тетракаин, ментол).

Важно помнить о выборе препаратов, так как их избыточное применение может привести к подавлению нормальной микрофлоры глотки, снижению местного иммунитета, аллергическим реакциям и повреждению слизистой оболочки. Кроме того, эффективность препаратов при вирусных инфекциях не доказана.

Лечение бактериального фарингита

Специфическое лечение острого и хронического фарингита у взрослых при бактериальных возбудителях, особенно при бета-гемолитическом стрептококке группы А (БГСА), включает системную антибиотикотерапию:

• Препаратами выбора являются антибиотики группы полусинтетических пенициллинов, такие как амоксициллин;
• При стрептококковой инфекции необходимо принимать антибиотики не менее 10 дней, чтобы предотвратить развитие осложнений и переход болезни в хроническую форму;
• Детям, склонным к частым заболеваниям и имеющим на слизистой разнообразную патогенную флору, обычно назначают защищенные аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота);
• При выявлении микоплазмы или хламидий, препараты группы макролидов (азитромицин, кларитромицин) назначаются при спуске процесса в бронхи и легкие или при затяжном течении заболевания.

Вирусные фарингиты не требуют антибактериальной терапии.

Лечение фарингита, вызванного грибками

Для борьбы с грибковым фарингитом обычно используются местные антимикотические лекарства, такие как ко-тримоксазол, пимафуцин и 2 % щелочной раствор. Если местная терапия не помогает, то врач может назначить противогрибковые антибиотики (например, амфотерицин В) или специальные противомикотические препараты (например, кетоконазол, микогептин, флуконазол).

Лечение хронического фарингита

Лечение хронического фарингита в период обострения не отличается от терапии острой формы этого заболевания. Оно включает в себя симптоматическую терапию, правильную организацию режима дня и приема пищи.

Гнойного фарингита не выделяют, поэтому нет отдельных рекомендаций по его лечению.

Лечение фарингита в домашних условиях

Острый вирусный фарингит легкой формы может пройти самостоятельно в течение семи дней при соблюдении домашнего режима и употреблении теплых напитков. Однако стоит помнить, что болезнь может возникать не только из-за вирусной инфекции, но и по другим причинам, поэтому самолечение без постановки точного диагноза не рекомендуется.

Физиотерапия

При наличии навязчивого сухого кашля и ощущения сухости в глотке, врач может рекомендовать ингаляции с физраствором.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение фарингита может включать коррекцию носовой перегородки и удаление полипов в носоглотке. Операция необходима, если затрудненное носовое дыхание стало причиной хронического фарингита. Удаление аденоидов и глоточных миндалин проводится только при строгих показаниях и решении врача-отоларинголога после тщательной диагностики.

Прогноз и меры профилактики фарингита

Прогноз исхода заболевания благоприятный. При правильном и своевременном лечении, а также при неосложнённых формах острого фарингита пациент выздоравливает за 7-10 дней. Адекватная и регулярная терапия хронического фарингита, а также строгое соблюдение профилактических мер, способствуют длительной ремиссии.

Меры профилактики фарингита:

• Укрепляйте общий иммунитет, соблюдая режим дня, закаляйтесь и делайте гимнастику;
• Полноценно и рационально питайтесь, исключая острую, слишком холодную или горячую пищу;
• Лечите заболевания, которые приводят к постоянной заложенности носа, а также общие патологии, способствующие развитию фарингита;
• Своевременно обращайтесь к врачу и не занимайтесь самолечением;
• Для предотвращения фарингитов у детей грудного и младшего возраста избегайте общения с больными и укрепляйте здоровье окружающих ребёнка родственников;
• Проводите операции по удалению лимфоидной ткани (тонзилэктомия, аденотомия) только по строгим показаниям, когда консервативные методы лечения исчерпаны;
• Соблюдайте гигиену полости рта, профилактически посещая стоматолога два раза в год и своевременно леча зубы;
• Исключите активное и пассивное курение;
• Проходите санаторно-курортное лечение в местности с влажным морским воздухом.

В последние годы важную роль в профилактике фарингитов и их осложнений играет вакцинация от пневмококковой инфекции. Она помогает бороться с хроническими очагами инфекции в носоглотке и способствует восстановлению местного иммунитета.

В России с 2014 года вакцинация от пневмококковой инфекции включена в национальный календарь прививок. Начинать иммунизацию рекомендуется с вакцины "Превенар 13", так как она охватывает наибольшее количество активных серотипов возбудителя. Исследования, проведённые в 2015 году, показали, что эта вакцина эффективна в 90-100% случаев в отношении основных серотипов пневмококка. Кроме того, при массовой иммунизации детей раннего возраста формируется местный иммунитет слизистой оболочки и снижается уровень носительства пневмококка в носоглотке.

В результате прерывается путь передачи патогена, что предупреждает возникновение пневмококковой инфекции в населении. Таким образом, профилактические меры позволяют снизить количество заболеваний и предотвратить возникновение хронических форм.