Недержание мочи

Недержание мочи

Недержание мочи (инконтиненция) – это непроизвольное выделение мочи, которое невозможно контролировать сознательным усилием. Эта проблема является распространенной во всем мире. Статистика по частоте недержания мочи часто противоречива, что обусловлено как различиями в выборке исследуемых групп, так и тем, что лишь небольшое количество людей, страдающих различными типами инконтиненции, обращаются за медицинской помощью. Существуют различные виды недержания мочи: стрессовое, ургентное, смешанное, парадоксальное и временное. Для диагностики необходимо провести обследование мочеполовой системы и определить причины недержания, чтобы выбрать соответствующую лечебную стратегию.

Согласно усреднённым данным, с той или иной формой недержания мочи сталкивается приблизительно 20% населения планеты. Российские урологи сообщают, что эта проблема наблюдается у 12-70% детей и у 15-40% взрослых. С возрастом вероятность недержания мочи увеличивается как у мужчин, так и у женщин. Среди лиц младше сорока лет это больше характерно для женщин, тогда как в старшей возрастной группе доля мужчин возрастает из-за физиологических изменений, связанных с простатой.

Недержание мочи существенно снижает качество жизни пациентов, может приводить к психоэмоциональным расстройствам, а также затруднять профессиональную, социальную, семейную и бытовую адаптацию. Это состояние рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как проявление различных патологических процессов. Лечение недержания мочи должно основываться на учете основного диагноза.

Классификация недержания мочи

Существует деление на ложное и истинное недержание мочи.

Ложное недержание мочи

Ложное недержание мочи представляет собой непроизвольное выделение мочи, вызванное врожденными (например, тотальная эписпадия уретры, экстрофия мочевого пузыря) или приобретёнными (например, мочевой свищ после травмы) дефектами уретры, мочеточника или мочевого пузыря.

Истинное недержание мочи

Истинное недержание мочи характеризуется отсутствием вышеперечисленных грубых анатомических дефектов.

Причины недержания мочи

Анатомические нарушения и местные нарушения чувствительности. Множественные или осложненные роды, избыточный вес, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, операции на этих органах, занятия тяжелой атлетикой и другими видами спорта могут изменять нормальное анатомическое расположение органов таза и влияет на чувствительность нервных окончаний. Это может привести к развитию недержания мочи из-за изменений в мочевыводящем канале, мочевом пузыре, связках и фасциях тазового дна.

Гормональные причины недержания мочи. Недостаток эстрогенов в период климакса может вызывать атрофию оболочек мочеполовых органов, связок и мышц тазового дна, что становится причиной недержания.

Травмы и заболевания центральной и периферической нервной системы. Недержание мочи может развиться на фоне нарушенного кровообращения, воспалительных заболеваний, травм и опухолей головного и спинного мозга, а также при сахарном диабете, рассеянном склерозе и некоторых врожденных аномалиях нервной системы.

Виды недержания мочи

Для начала стоит обсудить обычный процесс мочеиспускания. Моча образуется почками, поступает в мочевой пузырь, где накапливается и растягивает его стенки. Во время наполнения пузыря детрузор (мышца, отвечающая за выведение мочи) остается в расслабленном состоянии. Когда давление внутри пузыря достигает определенного уровня, рецепторы в его стенках активируются, возникает позыв на мочеиспускание. Затем детрузор сокращается, а сфинктер мочевого пузыря расслабляется. Мочеиспускание происходит в тот момент, когда давление в детрузоре превышает давление в уретре. В норме человек способен контролировать этот процесс, регулируя напряжение сфинктера и мышц тазового дна.

Стрессовое недержание мочи

Стрессовым называется недержание, возникающее в ситуациях, когда происходит увеличение внутрибрюшного давления, например, при физической активности, кашле или смехе. В таких случаях позывы на мочеиспускание отсутствуют. Стрессовое недержание мочи часто связано с ослаблением нижней части таза из-за недостатка коллагена в связках. Недостаток коллагена может быть врожденным, но чаще он развивается при низком уровне эстрогена в менопаузе и постменопаузе.

Данный тип недержания чаще наблюдается у женщин, которые курят. Курение снижает уровень витамина С в организме, что, в свою очередь, ослабляет коллагеновые структуры. Некоторые исследователи считают, что именно дефицит коллагена может быть причиной возникновения стрессового недержания мочи у женщин, курящих. Одной из причин стрессового недержания является чрезмерная подвижность шейки мочевого пузыря или слабость мочевого сфинктера. При таких состояниях шейка может быть деформирована или смещена, что делает невозможным нормальную работу сфинктера. Как результат, отсутствие достаточного сопротивления при повышении внутрибрюшного давления приводит к недержанию.

В ряде случаев причина стрессового недержания связана с прямым повреждением сфинктера, например, при переломах таза или травмах наружного сфинктера у мужчин во время операций на предстательной железе.

Ургентное недержание мочи

Ургентным называют недержание, сопровождающееся сильным (императивным) позывом на мочеиспускание. Пациенты испытывают необходимость опорожнить пузырь немедленно и не могут отложить мочеиспускание даже на короткое время. В некоторых случаях позыв может быть недостаточно выражен. Гиперактивность детрузора на стадии наполнения считается нормальным состоянием у детей до 2-3 лет, после чего тонус детрузора меняется. Однако у 10-15% людей гиперактивность сохраняется на протяжении жизни. Недержание мочи возникает в этом случае, когда давление в мочевом пузыре превышает давление в уретре.

Гиперактивность мочевого пузыря может возникать при различных патологических состояниях центральной и периферической нервной системы. Внешние раздражители (стресс, употребление алкоголя, звук воды, переход в прохладное помещение) могут провоцировать ургентное недержание. У некоторых людей контролирование мочеиспускания становится источником невротической "привязки" к определенным ситуациям, например, к появлению в общественных местах.

Смешанное недержание мочи

При смешанном недержании наблюдаются симптомы как ургентного, так и стрессового недержания мочи.

Парадоксальное недержание мочи

Данный тип недержания чаще встречается у пожилых людей с заболеваниями мочеполовой системы, такими как аденома простаты, реже - стриктуры уретры или рак простаты. Оно связано с переполнением и перерастяжением мочевого пузыря из-за длительных препятствий в оттоке мочи.

Временное недержание мочи

Иногда недержание мочи возникает под действием внешних факторов (например, острый цистит у пожилых, сильное алкогольное опьянение, запоры) и проходит после устранения этих причин.

Диагностика недержания мочи

Диагностика начинается с выявления причин и степени недержания мочи. Сначала собираются жалобы пациентов и составляется подробный анамнез развития проблемы. Пациенты ведут дневник мочеиспусканий, в котором фиксируется объем и частота мочеиспусканий. При недержании мочи у женщин важную роль играет консультация гинеколога, который проводит гинекологический осмотр для выявления цистоцеле и опущения матки и влагалища. Выполняется кашлевый тест; в случаях выраженного опущения матки и передней стенки влагалища он может быть отрицательным, что предполагает скрытую форму недержания мочи. Для точной оценки потерь мочи используется прокладочный тест.

Анатомическое состояние тазового дна, а также накопительная и эвакуаторная функции мочевого пузыря исследуются с помощью УЗИ мочевого пузыря или уретроцистографии. Также проводятся лабораторные анализы мочи, включая посевы на микрофлору.

Лечение недержания мочи

В современном лечении недержания мочи применяются как консервативные (медикаментозные и немедикаментозные), так и хирургические методы. Метод терапии выбирается урологом индивидуально после всестороннего обследования пациента, выяснения причин и степени недержания. Показанием для проведения операции является неэффективность или недостаточный эффект консервативного лечения.

Немедикаментозная терапия недержания мочи

Всем пациентам с недержанием мочи рекомендуется проводить тренировки мочевого пузыря. Рекомендуется выполнять упражнения для укрепления тазовых мышц. Также проводятся общеукрепляющие мероприятия (нормализация физической активности, диета, способствующая снижению веса).

Тренировка мочевого пузыря включает три этапа: обучение, составление графика мочеиспусканий и следование этому графику. У пациентов с длительным недержанием мочи формируется определенный стереотип мочеиспускания. Они испытывают страх перед непроизвольным мочеиспусканием, поэтому стараются опустошить мочевой пузырь при первых же слабых позывах.

Процесс тренировки направлен на постепенное увеличение интервала между мочеиспусканиями. Для каждого пациента разрабатывается персонализированный график мочеиспусканий. Когда позывы возникают в неподходящее время, пациенту следует сдерживаться, активно сокращая анальный сфинктер. В начале устанавливается минимальный интервал между мочеиспусканиями, который увеличивается на 30 минут каждые 2-3 недели, пока не достигнет 3-3,5 часов. Обычно тренировка мочевого пузыря проводится параллельно с медикаментозной терапией и продолжается около трех месяцев. По окончании лечения большинство пациентов формирует новый стереотип мочеиспускания, и при успешном результате отмена медикаментов не вызывает учащения мочеиспусканий или недержания.

Разработана специальная методика тренировки мочевого пузыря для пациентов с тяжелыми интеллектуальными нарушениями — так называемые «мочеиспускания по подсказке». Обучение проходит в три этапа: сначала пациент учится определять, когда он сухой или мокрый после мочеиспускания, затем распознавать позыв и сообщать об этом окружающим, и в конце — полностью контролировать мочеиспускание.

Медикаментозная терапия недержания мочи

Лекарственные средства применяются для лечения всех форм недержания мочи. Наилучшие результаты медикаментозная терапия демонстрирует у пациентов с ургентным недержанием. Лекарства назначаются с целью увеличения функционального объема мочевого пузыря и снижения его сократительной активности.

При лечении ургентного недержания мочи предпочтение отдается спазмолитикам и антидепрессантам. Один из наиболее эффективных препаратов для терапии недержания мочи — оксибутинин. Он блокирует нерегулярные раздражающие импульсы от ЦНС и расслабляет детрузор. Дозировка подбирается индивидуально. Как правило, курс медикаментозного лечения при недержании мочи не превышает 3 месяцев. Эффект от терапии может сохраняться на протяжении нескольких месяцев или дольше. При повторном возникновении недержания мочи пациентам назначаются повторные курсы медикаментозного лечения.

Хирургическое лечение недержания мочи

В большинстве ситуаций удается достичь хороших результатов в терапии недержания мочи с помощью консервативных методов. Однако, если медикаментозная и немедикаментозная терапия оказывается недостаточно эффективной или не приносит результата, необходимо прибегнуть к оперативному лечению. Хирургическая тактика выбирается в зависимости от типа недержания мочи и эффектов, полученных от предыдущих консервативных вмешательств. Операция чаще всего необходима пациентам с стрессовым и парадоксальным недержанием мочи, реже — страдающим от ургентного недержания.

Существуют малоинвазивные подходы к лечению недержания мочи. Для пациента проводятся инъекции коллагена, гомогенизированного аутожира, тефлоновой пасты и других материалов. Данная методика применяется при стрессовом недержании мочи у женщин, при отсутствии нейрогенных расстройств мочеиспускания (нейрогенный мочевой пузырь). Лечение не показано в случае выраженного опущения мочевого пузыря и стенок влагалища. В хирургической практике при недержании мочи широко используются петлевые (слинговые) операции. Для формирования петли применяются синтетические материалы (наборы TVT, TVT-O, TOT), лоскут из передней стенки влагалища или мышечно-апоневротические и кожные лоскуты. Наивысшая эффективность (90-96%) достигается с использованием синтетических материалов.

Профилактика недержания мочи

Несмотря на распространенность недержания мочи, лишь небольшой процент пациентов обращается за медицинской помощью. Часто этому препятствуют предвзятости или ложный стыд. Пожилые люди иногда воспринимают недержание мочи как естественное следствие старения. Долгосрочные страдания могут привести к психоэмоциональным расстройствам, ухудшению качества жизни и фактической инвалидизации пациентов.

Тем не менее, недержание мочи, независимо от его причин, не является нормальным состоянием — оно обусловлено нарушениями структуры или функции отдельных органов и, как правило, может быть устранено при правильном подходе к лечению. Важно понимать, что эффективность терапевтических мероприятий по недержанию мочи увеличивается при раннем обращении пациента за помощью.