Цистоцеле

Цистоцеле, характеризующееся выпячиванием или опущением мочевого пузыря, представляет собой наиболее распространенную форму генитального пролапса, встречающуюся у трети женщин, страдающих синдромом тазовой дисфункции. Практически во всех случаях оно сопровождается уретероцеле. Термин «цистоцеле» для обозначения грыжи передней стенки влагалища впервые вошел в употребление в XVII веке. Частота возникновения данного заболевания увеличивается с возрастом, достигая пиковых значений в постменопаузальном периоде (55-60%).

Несмотря на значительный прогресс в области профилактической медицины, снижение травматизма в родах и уменьшение доли женщин, занятых на тяжелых производствах, распространенность цистоцеле в популяции остается стабильно высокой и продолжает расти, что обусловлено увеличением средней продолжительности жизни населения. Своевременная диагностика и эффективное лечение пролапса мочевого пузыря крайне важны, поскольку данное состояние существенно ухудшает качество жизни пациенток, а в тяжелых случаях может приводить к инвалидизации.

Причины цистоцеле

Пролапс мочевого пузыря является одним из проявлений недостаточности мышц тазового дна и развивается под воздействием тех же факторов, что и опущение других органов малого таза (прямой кишки, матки, влагалища). Основной причиной цистоцеле является ослабление и формирование грыжевых дефектов в мышечно-связочном аппарате, поддерживающем мочевой пузырь, в первую очередь – лобково-шеечной фасции.

Специалисты в области урологии и урогинекологии выделяют ряд предрасполагающих факторов, повышающих вероятность развития тазового пролапса:

• Многократные роды. Риск развития цистоцеле увеличивается с каждой последующей беременностью и родами через естественные родовые пути. Согласно результатам исследований, у женщин, имевших в анамнезе четыре и более родов, вероятность пролапса мочевого пузыря в 3,3 раза выше, чем у первородящих. В группу повышенного риска входят женщины, родившие крупного ребенка, перенесшие стремительные роды, разрывы влагалища и промежности, а также акушерские операции, проводимые с целью помощи в родах;
• Гормональные нарушения. Дефицит эстрогенов способствует ослаблению мышечно-фасциальных структур, что объясняет увеличение частоты цистоцеле в период перименопаузы и после удаления яичников (оофорэктомии). Вероятность пролапса мочевого пузыря возрастает с 6,6% у женщин в возрасте 20-29 лет до 55,6% у женщин в возрасте 50-59 лет. Связь между распространенностью данной патологии и уровнем эстрогенов подтверждается снижением заболеваемости при проведении заместительной гормональной терапии;
• Наследственная предрасположенность к дисплазии соединительной ткани. Частота встречаемости семейных форм цистоцеле достигает 30%. Ослаблению тазовой диафрагмы способствуют как генетические аномалии (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса), так и недифференцированные формы коллагенопатий, проявляющиеся грыжами другой локализации, ювенильным остеохондрозом позвоночника, варикозным расширением вен, геморроем, миопией, плоскостопием и другими нарушениями;
• Повышенное внутрибрюшное давление. Выпячиванию мочевого пузыря в просвет влагалища способствуют тяжелые физические нагрузки и заболевания, сопровождающиеся повышением давления в брюшной полости. Цистоцеле чаще встречается у женщин, страдающих хроническими запорами, бронхиальной астмой. Риск образования уровезикальной протрузии возрастает при наличии асцита, ожирения, объемных новообразований в брюшной полости (субсерозных миом, кист яичников).

Патогенез

В основе развития и прогрессирования цистоцеле лежит несоответствие между прочностью тазовой диафрагмы и давлением, которое она испытывает. После длительной ишемии передней стенки влагалища во время родов, разрывов мышечно-фасциальных и связочных структур, наследственной слабости соединительной ткани, а также снижения общего тонуса мышц промежности и расслабления связок вследствие дефицита эстрогенов, ухудшается функциональное состояние связочного аппарата, поддерживающего органы малого таза.

В результате, при повышении внутрибрюшного давления, мочевой пузырь выталкивается через дефект в тазовом дне во влагалище, что сопровождается опущением передней стенки влагалища. Нарушение оттока мочи приводит к увеличению объема остаточной мочи и повышению внутрипузырного давления. В результате формируется замкнутый круг, способствующий дальнейшему увеличению размеров грыжевого выпячивания.

Классификация

Классификация цистоцеле основывается на выраженности опущения мочевого пузыря. В настоящее время существуют две основные системы классификации, определяющие степень протрузии. Мировые гинекологические и урогинекологические сообщества рекомендуют унифицированную систему оценки пролапса тазовых органов POP-Q, которая учитывает длину влагалища и положение точки Ba на передней стенке влагалища относительно плоскости гимена.

В российской практике врачи-урологи и гинекологи чаще применяют упрощенную классификацию цистоцеле, ориентированную на выбор оптимальной стратегии лечения:

• I степень протрузии. При незначительном опущении мочевой пузырь опускается до середины влагалища и определяется при осмотре с применением пробы Вальсальвы (натуживании). Как правило, для коррекции достаточно консервативных терапевтических подходов, включающих немедикаментозные и медикаментозные методы;
• II степень протрузии. При умеренном выпадении мочевого пузыря грыжевое выпячивание локализуется в нижней части влагалища и может достигать его входа. Обнаруживается при стандартном гинекологическом осмотре, без натуживания. Предпочтительнее хирургическое вмешательство, однако возможен и консервативный подход;
• III степень протрузии. Мочевой пузырь выходит за границы половой щели. Пролапс сохраняется в состоянии покоя. Цистоцеле часто сопровождается осложнениями со стороны органов мочеполовой системы. Консервативное лечение неэффективно, рекомендуется реконструктивная пластическая операция.

Симптомы цистоцеле

При небольшом опущении клинические проявления могут отсутствовать. С увеличением протрузии появляются ощущения давления, инородного тела во влагалище, усиливающиеся при мочеиспускании, дефекации, кашле и подъеме тяжестей. По мере прогрессирования заболевания отмечается ослабление струи мочи вплоть до острой задержки мочеиспускания, чувство переполнения мочевого пузыря из-за остаточной мочи, частые и императивные позывы к мочеиспусканию.

Постоянное ощущение инородного тела во влагалище становится постоянным. Примерно у трети пациенток возникают нарушения сексуальной функции из-за болезненных ощущений во время полового акта. Тяжёлое цистоцеле может проявляться недержанием мочи при напряжении. Возникают ощущение тяжести, сдавления, тупые ноющие боли внизу живота, в пояснице, с возможной иррадиацией в паховую область.

Осложнения

Увеличение объема остаточной мочи может провоцировать возникновение или обострение воспаления мочевого пузыря (цистита), а также формирование конкрементов в его полости. Продолжительное нарушение оттока мочи, вызванное препятствием, повышает вероятность развития инфекционного поражения почек (пиелонефрита), гидроуретеронефроза и мочекаменной болезни, которые со временем могут привести к хронической почечной недостаточности. В связи со значительным ухудшением качества жизни, женщины с цистоцеле часто подвержены субдепрессивным состояниям и астено-невротическим проявлениям, таким как отчужденность, повышенная слезливость, раздражительность и быстрая утомляемость.

Диагностика

При установлении диагноза цистоцеле применяются данные, полученные в результате физикального осмотра и инструментальных исследований. Эти методы позволяют подтвердить выпячивание именно мочевого пузыря во влагалище. Для выбора наиболее подходящей тактики лечения рекомендуется оценивать состояние и целостность лобково-шеечной фасции.

Наибольшую ценность для диагностики представляют следующие методы:

• Осмотр на гинекологическом кресле. Рекомендуется проводить влагалищное исследование в положении для литотомии, используя одностворчатое зеркало, введенное по задней стенке влагалища. Выпяченный мочевой пузырь обычно определяется как мягкое образование опухолевидного характера, которое можно вправить. При усилении напряжения брюшных мышц пациентки (натуживании) образование увеличивается в размере и становится более плотным;
• Ультразвуковое исследование (Эхография). Признаками цистоцеле, выявленными с помощью УЗИ мочевого пузыря, являются смещение задней стенки мочевого пузыря ниже уровня лобковой кости в состоянии покоя и при натуживании (кашле), а также ее деформация, приобретающая форму острого треугольника. Повышенная подвижность и изменение положения мочеиспускательного канала, определяемые при УЗИ уретры, указывают на наличие дефекта в центральной части лобково-шеечной фасции;
• Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). Проведение урофлоуметрии, цистометрии наполнения и цистометрии напряжения позволяет выявить нарушения в работе сфинктера между уретрой и мочевым пузырем, а также снижение сократительной активности детрузора. Дополнение КУДИ видеоуродинамическим исследованием позволяет уточнить информацию, полученную при визуализации выведения контрастного вещества;
• Эндоскопическая диагностика. Проведение цистоскопии, как правило, представляет определенные трудности. В ходе эндоскопического исследования обычно удается визуализировать только пришеечную область мочевого пузыря и продольные складки, идущие вниз по его задней стенке. Осмотр устьев мочеточников становится возможным после введения ватного или марлевого тампона во влагалище, при этом дно мочевого пузыря в виде холма выступает в его полость;
• Рентгенодиагностика. Цистография используется при диагностике цистоцеле преимущественно как вспомогательный метод.

Дифференциальную диагностику цистоцеле проводят с другими видами пролапса гениталий (опущением матки и влагалища, ректоцеле, энтероцеле), дивертикулом уретры, парауретральной кистой, скинеитом, бартолинитом, выворотом матки, выпадением миоматозного узла и раком шейки матки. По направлению уролога, гинеколога или урогинеколога пациентку могут консультировать проктолог, гастроэнтеролог, хирург или онколог.

Подходы к терапии цистоцеле

Нехирургическое лечение

На ранних стадиях развития опущения мочевого пузыря основной целью лечения является уменьшение его выпячивания. При значительном пролапсе для восстановления нормальной работы мочевого пузыря и близлежащих органов необходимо вернуть анатомическую структуру тазовому дну. Пациенткам с легкой и умеренной степенями цистоцеле рекомендуется изменить образ жизни, исключив значительные физические нагрузки, проводить лечение сопутствующих заболеваний, способствующих образованию генитальных грыж, а также применять этиопатогенетическую и симптоматическую консервативную терапию пролапса уретры и мочевого пузыря, включающую:

• Усиление мышц тазового дна. Для восстановления мышечного тонуса после родов, при инволютивной или послеоперационной нехватке эстрогенов, результативны упражнения Кегеля или комплекс ЛФК по методу Атабекова. Эффективность тренировок снижается при наличии анатомических повреждений тканей, однако и в этих случаях возможно уменьшить протрузию и нарушения мочеиспускания;
• Гормональная заместительная терапия. Женщинам с признаками цистоцеле, возникшими в период климакса или после удаления яичников, показано назначение препаратов, содержащих эстрогены или фитоэстрогены. Гормональная терапия способствует повышению тонуса мышц тазового дна и укреплению связок, что уменьшает пролапс и связанные с ним нарушения;
• Использование пессария. Введение во влагалище специального поддерживающего устройства предотвращает дальнейшее опущение стенок и обеспечивает механическую поддержку выпавшего мочевого пузыря. Этот метод является паллиативным и рекомендован женщинам, отказывающимся от хирургического вмешательства или имеющим противопоказания к операции по состоянию здоровья;
• Физиотерапевтические методы. В комплексной консервативной терапии цистоцеле применяются различные физиотерапевтические процедуры (лазеротерапия, электромиостимуляция).

Хирургическое лечение

В случае неэффективности консервативных методов лечения пациенткам с тяжелым или осложненным цистоцеле рекомендуется проведение реконструктивных операций. Выбор хирургической техники зависит от состояния шейно-лобковой фасции.

При отсутствии анатомических дефектов в фасциальной ткани лучшие результаты достигаются после вагинопексии или передней кольпорафии. При повреждении целостности фасции, соединяющей мочевой пузырь с лонным сочленением, используются синтетические сетчатые протезы. Для коррекции недержания мочи операцию дополняют малоинвазивными слинговыми (петлевыми) вмешательствами, такими как TVT и TVT-O.

Прогноз и профилактика

Применение консервативных методов лечения при отсутствии выраженных анатомических дефектов тазового дна позволяет значительно улучшить качество жизни пациентки и отсрочить операцию. Эффективность хирургического лечения при передней кольпорафии составляет от 45 до 91%, а при вагинопексии положительные результаты наблюдаются у 95-97% прооперированных женщин.

Для профилактики цистоцеле в послеродовом и перименопаузальном периодах рекомендуется укреплять мышцы тазового дна с помощью упражнений Кегеля и физиотерапевтических процедур, соблюдать диету для предотвращения запоров, ограничивать подъем тяжестей до 3 кг. При наличии заболеваний, способных спровоцировать пролапс мочевого пузыря, необходимо своевременное и адекватное лечение основного заболевания. Важную роль в профилактике цистоцеле играет снижение родового травматизма за счет бережного ведения родов, анатомическое восстановление целостности родовых путей после разрывов и нитевая подтяжка влагалища при ослаблении тазового дна.