Азооспермия

Азооспермия

Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости, что может быть причиной бесплодия. Распространенность азооспермии среди всех мужчин составляет менее 1%, а среди бракованных мужчин без детей – 11-14%. Азооспермию следует рассматривать как патологический симптомокомплекс, а не как самостоятельное заболевание.

Причины возникновения азооспермии можно разделить на тестикулярные, претестикулярные и посттестикулярные.

Тестикулярные причины обусловлены:

• Генетическими факторами, такими как отсутствие лоскута Y-хромосомы, отвечающего за сперматогенез, синдром Клайнфельтера – наличие дополнительной женской половой X-хромосомы, муковисцидоз, приводящий к врожденному отсутствию семявыводящих протоков;
• Синдромом Юнга, характеризующимся систематической закупоркой протоков яичка, синдромом Прадера-Вилли – отсутствием отцовской копии участка хромосомы;
• Врожденными аномалиями, такими как недоразвитие (аплазия) яичек, крипторхизм – несвоевременный выход яичек из брюшной полости наружу, варикоцеле;
• Осложнениями инфекций, например орхитом после перенесенного паротита, и другими половыми инфекциями;
• Половыми излишествами, значительным недозреванием половых клеток в придатках яичка;
• Сахарным диабетом, который нарушает обмен веществ в яичке.

К претестикулярным причинам относятся:

• Опухоль гипофиза, кровоизлияния в головной мозг;
• Дисфункция гипоталамуса, которая приводит к неправильной выработке гормонов;
• Гипогонадотропный гипогонадизм, при котором происходит недостаточная стимуляция сперматогенеза гонадотропинами;
• Токсическое воздействие на организм, вызванное употреблением наркотиков, алкоголя, препаратов тестостерона, антибиотиков, стероидов, противовоспалительных препаратов и пестицидов;
• Воздействие ионизирующей радиации и лучевой терапии, а также рентгеновского излучения;
• Постоянная гипертермия, вызванная частыми посещениями бани или сауны, а также заболеваниями, сопровождающимися высокой температурой;
• Тяжелые физические и психологические нагрузки, стрессы;
• Недостаток витаминов и микроэлементов в пище.

Протестикулярные причины заложены в обструкции и нарушении семенных протоков, которые могут быть вызваны:

• Проведением вазэктомии, перевязывания семявыводящих протоков и вазографии семенных путей с использованием контрастных средств;
• Оперативным вмешательством в область эякуляторных каналов;
• Наличием воспалительных заболеваний, опухолей придатков яичка, семенных пузырьков и предстательной железы;
• Использованием метода грыжесечения, особенно у детей, чтобы ввести пластическую грыжу полипропиленовых сеток, что вызывает образование фиброза в окружающих тканях и полную облитерацию (заращение) семявыводящих протоков;
• Возникновением ретроградной эякуляции, при которой семенная жидкость полностью или частично попадает в мочевой пузырь, и нарушением эмиссии, при котором сперма не поступает в заднюю часть мочеиспускательного канала;
• Онкологическими заболеваниями крови, такими как лейкоз и болезнь Ходжкина.

Симптомы азооспермии

Одним из основных симптомов мужского бесплодия является невозможность зачать ребенка при сохранении сексуальной функции. Это может быть связано с крайне низким уровнем сперматозоидов в эякуляте или их полным отсутствием.

Кроме того, существуют косвенные признаки бесплодия, которые могут включать обнаружение гена наследственной патологии или ее признаков, повышение числа антиспермальных тел в эякуляте, небольшое количество семенной жидкости во время эякуляции, белые непроизвольные выделения из мочеиспускательного канала, повышенное оволосение, уменьшение размера яичек при их повышенной плотности, гипоплазия предстательной железы и сексуальные дисфункции после инфекционного заболевания.

Патогенез азооспермии

Для лучшего понимания патологических процессов, связанных со сперматозоидами, рассмотрим нормальную физиологию сперматогенеза. Сперматозоиды и мужские половые гормоны производятся в яичках, основных половых железах мужчины. Клетки Лейдега, которые вырабатывают тестостерон и клетки иммунной системы, являются ключевыми клетками яичка. В процессе сперматогенеза, который происходит в канальцах яичка, клетки сертоли синтезируют различные факторы, необходимые для образования сперматозоидов. Сперматогенез начинается с деления стволовых клеток в канальцах яичка и заканчивается преобразованием в зрелые сперматозоиды. Недозрелые сперматозоиды попадают в хвостовую часть придатка яичка, где они могут сохранять жизнеспособность в течение двух недель. Затем сперма эвакуируется из организма мужчины во время эякуляции.

Причины мужского бесплодия могут быть разнообразными, включая обструктивную азооспермию и наследственные аномалии. При обструктивной азооспермии проходимость протоков, по которым проходят сперматозоиды, нарушена. В случае наследственных аномалий, целостность Y-хромосомы и особенно участков AZFa, AZFb и AZFc является важной для функционирования мужской половой системы. Потеря этих участков может привести к нарушению плодовитости. В некоторых случаях мужского бесплодия проявляется резкое нарушение сперматогенеза, при этом эндокринная функция яичек остается нормальной, но процесс формирования сперматозоидов нарушен.

Муковисцидоз (кистозный фиброз)

Муковисцидоз, также известный как кистозный фиброз, является наиболее распространенным и неизлечимым генетическим заболеванием среди белой расы. Каждый 2500-й новорожденный страдает от данного заболевания. Ранее больные муковисцидозом часто умирали в молодом возрасте, что не позволяло им размножаться. Однако благодаря совершенствованию диагностики и методов лечения, количество больных, способных прожить до 30 лет и более, значительно увеличилось. В связи с этим муковисцидоз стал иметь важное клиническое значение.

Механизм нарушений при муковисцидозе

Основной причиной муковисцидоза является мутация гена CFTR (трансмембранный регулятор муковисцидоза). Нарушение структуры этого белка приводит к образованию вязкого секрета в бронхах, что приводит к закупорке дыхательных путей, развитию недостаточности правого желудочка сердца, нарушению работы поджелудочной железы и непроходимости кишечника у новорожденных. Повышенное содержание хлорида в поте является одной из основных характеристик данного заболевания. Для анализа пота используется электрофорез препарата "пилокарпин".

Проявления муковисцидоза

В типичных случаях муковисцидоза внутримошоночная часть семявыводящего канала полностью отсутствует или имеет измененную лентовидную структуру без просвета. Тело и хвост придатка яичка недоразвиты, но их ткани в основном не изменены, возможно отложение кальция в мягких тканях (кальциноз) и образование кист и участков недостаточной плотности, которые могут быть обнаружены с помощью ультразвукового исследования.

В случае врожденного отсутствия семявыводящего канала и придатка яичка наблюдаются патологические изменения семенных пузырьков: их отсутствие, недоразвитие, закупорка и кистозные изменения. Все это приводит к снижению объема эякулята. Интересно, что у большинства мужчин фертильность сохраняется, и при нарушении сперматогенеза фертильность можно восстановить достаточно быстро.

Азооспермия и синдром Прадера-Вилли

Особое внимание заслуживает синдром Прадера-Вилли, который связан с азооспермией. Основная причина синдрома - потеря целого кластера генов на хромосоме 15 в области 15q11-q13. Дети, страдающие от этого синдрома, развиваются медленно. Они худощавы в младенческом возрасте, но становятся чрезмерно толстыми к началу ходьбы. В зрелом возрасте у этих детей наблюдается ожирение при малом росте (менее 155 см). У них также маленькие руки и ноги, гипопигментация и нарушение умственного развития.

Гениталии не развиваются, проявляется микропенис, двустороннее неопущение яичек и недоразвитие мошонки. Уровень основных половых гормонов (тестостерона, фолликулостимулирующего и лейтиризующего гормонов) значительно снижен.

Классификация и этапы развития азооспермии

Типы азооспермии включают обструктивную, необструктивную (секреторную) и транзиторную (временную) формы.

Обструктивная форма азооспермии возникает из-за закупорки (обструкции) семявыводящих путей, вызванной различными причинами.

Необструктивная форма возникает из-за нарушения выработки (секреции) сперматозоидов.

Транзиторная форма заболевания характеризуется отсутствием сперматозоидов в эякуляте на определенный промежуток времени. Тем не менее, в периоды между такими эпизодами возможно естественное зачатие. Транзиторная азооспермия может быть вызвана как обструктивными, так и секреторными причинами. Кроме того, временная азооспермия предполагает, что при отсутствии токсических или вредных воздействий на мужчину его плодовитость восстанавливается естественным образом.

Осложнения азооспермии

• Нарушение репродуктивной функции (бесплодие);
• Снижение половой активности;
• Семейные проблемы, вплоть до развода, вызванные вышеупомянутыми причинами;
• Психические и неврологические нарушения (бессонница, нестабильное настроение, неврозы, депрессия, суицидальные попытки).

Диагностика азооспермии

1. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, этот метод диагностики считается достоверным, если в двух и более пробах отсутствуют сперматозоиды и между пробами проходит 2-3 недели. Для определения временного отсутствия сперматозоидов требуется проведение повторной спермограммы с интервалом 2-3 месяца (необходимое время для образования, созревания и передвижения половых клеток);
2. Генетическое исследование крови. Это предполагает определение кариотипа, гена белка CFTR и анализ на наличие или отсутствие микроделеции участка AZF Y-хромосомы;
3. УЗИ мошонки с описанием размеров, структуры яичек и их придатков;
4. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков.;
5. МСКТ, МРТ яичек и предстательной железы;
6. Анализ маркерных веществ в сперме (цинк, фруктоза, альфа-глюкозидаза);
7. Анализ гормонального статуса: свободный и связанный тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин, ингибин В, глобулин, связывающий половые гормоны;
8. МРТ гипофиза;
9. Двухсторонняя биопсия яичка (для оценки сперматогенеза). Более точные результаты могут быть получены с помощью открытой диагностической биопсии яичка (TESA), которая проводится одновременно с забором сперматозоидов через прокол и последующей их криоконсервацией. Это позволит использовать сперматозоиды в будущем для ЭКО и ИКСИ (искусственного оплодотворения).

Если у пациентов с отсутствием сперматозоидов или тяжелым недостатком сперматозоидов нормальные размеры яичек и уровни гормонов, это может указывать на наличие обструкции семенного канала.

Лечение азооспермии

Лечение отсутствия сперматозоидов в сперме направлено на устранение причины, вызвавшей нарушение репродуктивных функций мужчины.

Лечение обструктивной азооспермии

Реконструктивная операция является одним из основных методов лечения. Она позволяет восстановить проходимость семявыносящих путей. В ходе операции используются такие методы, как пластика уретры, наложение вазо-вазоанастомоза (соединение семявыносящих протоков) или вазо-эпидидимоанастомоза.

Если обструкция семенных путей произошла на уровне придатка яичка, рекомендуется проведение микрохирургической эпидидимовазостомии по типу «конец в конец» или «конец в бок». В этом случае проток придатка яичка соединяется с семявыносящим протоком ближе к месту обструкции. При этом предпочтительной является такая операционная техника, как микрохирургическая инвагинация эпидидимовазостомы.

Реконструкция может быть односторонней или двусторонней. Восстановление проходимости и частота беременностей обычно выше при двусторонней операции. Переход к микрохирургическому этапу вмешательства следует осуществлять только после подтверждения проходимости семенных канальцев ниже придатка яичка. Анатомическое восстановление (реканализация) может занять от 3 до 18 месяцев.

Если микрохирургическое вмешательство невозможно, или реканализация не приводит к результату, требуется проведение извлечения сперматозоидов из придатка яичка (аспирация) с их последующей криоконсервацией. Данный метод может потребоваться при проведении интрацитоплазматической сперминъекции (ИКСИ) в случаях, когда хирургическая реканализация неэффективна.

Таким образом, реконструкция происходит поэтапно: сначала проводится ревизия мошонки и извлечение сперматозоидов из придатка яичка с их криоконсервацией, а затем осуществляется микрохирургическое восстановление семенных путей. Благодаря этому методу лечения восстановление репродуктивной функции происходит в более чем 50% случаев.

Лечение секреторной азооспермии

При данной форме азооспермии применяется заместительная или стимулирующая гормональная терапия, которая позволяет корректировать эндокринные расстройства. Этот метод лечения способен восстановить наличие сперматозоидов в эякуляте.

Гормональная лекарственная терапия также может быть эффективным способом восстановления репродуктивной функции при нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы, таких как гипогонадотропный гипогонадизм. При наличии хронических инфекционных процессов проводится антибактериальное и противовоспалительное лечение с целью учитывать возбудителя.

Лечение временной азооспермии

При лечении данной формы болезни акцент делается на устранении вредного воздействия, а также проведении хирургического или гормонального лечения, в зависимости от предпочтительной причины, которая может быть как секреторной, так и обструктивной. В данном случае проблемы со сперматогенезом еще не возникли в значительной степени, поэтому восстановление фертильности может быть быстрым процессом.

В случае, если после проведения хирургического и консервативного лечения восстановление фертильности не произошло, то следует обратиться к дополнительным методам репродуктивной технологии. ИКСИ является самым эффективным методом искусственного оплодотворения. Для этой процедуры необходимо получить сперматозоиды через открытую/аспирационную биопсию яичка (TESA/TESE) или придатка яичка (MESA, PESA).

Прогноз. Профилактика

При неустранимых причинах азооспермии (в основном, при генетических нарушениях) успешное лечение мужского бесплодия является сложной задачей. В таком случае для зачатия ребенка супругам следует воспользоваться донорской спермой. При обструктивной азооспермии шанс зачатия ребенка естественным путем или с использованием метода репродуктивной технологии выше, чем при секреторной форме болезни. В большинстве случаев причиной возникновения азооспермии являются необратимые нарушения функционирования яичек, приводящие к серьезным нарушениям сперматогенеза.

Профилактика:

• Своевременное лечение инфекционных заболеваний, включая урогенитальные;
• Раннее генетическое обследование при подозрении на наследственные нарушения, приводящие к бесплодию;
• Исключение травм и повреждений яичек;
• Сбалансированное питание, обеспечение правильного физического развития в период полового созревания.