Гифема

Гифема

Гифема характеризуется скоплением крови или кровяных сгустков в переднем отделе глаза, что является следствием травматических повреждений, разрыва новообразованных сосудов или гематологических нарушений. У мужчин травматическая этиология гифемы встречается втрое чаще, чем у женщин, в то время как другие причины распространены с одинаковой частотой. Лица старше 40 лет более подвержены развитию данного состояния. У младенцев гифема возникает крайне редко и обычно связана с синдромом "встряхнутого ребенка" или врожденными заболеваниями крови. Заболевание отличается сложным течением и склонностью к прогрессированию, а отсутствие своевременной терапии может привести к полной потере зрения. Рецидивы наблюдаются более чем в трети случаев, обычно на 2-5 день.

Причины появления заболевания

Основной причиной гифемы являются травмы глазного яблока. Проникающие ранения вызывают разрыв тканей и повреждение сосудов, что приводит к кровоизлиянию в переднюю камеру глаза. Непроникающие травмы, полученные в результате тупого воздействия, сопровождаются увеличением внутриглазного давления. Резкий скачок ВГД может спровоцировать разрыв кровеносных сосудов и внутренних оболочек глаза. Наиболее часто повреждаются радужная оболочка, цилиарное тело и сосудистая оболочка. Кровоизлияния также могут возникать во время хирургических вмешательств, как полостных, так и лазерных. В этих случаях повреждаются сосудистые сплетения радужки или ресничного тела. В послеоперационном периоде кровоизлияние может быть обусловлено нестабильностью гемодинамики и образования тромбов.

В некоторых случаях гифема является результатом разрыва вновь образованных сосудов в глазу. Из-за низкой степени дифференцировки стенки этих сосудов тонкие и хрупкие, что делает их уязвимыми к повышению внутриглазного или системного артериального давления. Неоваскуляризация характерна для декомпенсированного сахарного диабета, злокачественной меланомы сосудистой оболочки, рубеоза радужки, псевдоглиомы и тромбоза центральной вены сетчатки. Кровоизлияниям в переднюю камеру глаза особенно подвержены пациенты с онкогематологическими заболеваниями в анамнезе, такими как гемофилия, серповидно-клеточная анемия, тромбоцитопеническая пурпура, васкулит, острый или хронический лейкоз.

Клиническая картина гифемы определяется объемом крови в передней камере глаза. При микрогифеме заболевание может протекать бессимптомно. В некоторых случаях пациенты отмечают незначительный дискомфорт, а гиперемия отсутствует. На первой стадии появляется ощущение «тумана» перед глазами. Пациенты могут заметить узкую полоску красно-коричневого цвета при осмотре. При травматической этиологии возможны светобоязнь и болевой синдром. На второй и третьей стадиях симптомы усиливаются: уровень крови становится заметным, появляется пелена перед глазами, зрение незначительно ухудшается. Могут присоединяться неврологические симптомы, такие как "мушки" перед глазами, головная боль и головокружение. Тотальная, или "черная", гифема приводит к полной потере зрения, хотя у некоторых пациентов сохраняется световосприятие. Даже после лечения в роговице могут оставаться следы крови, что влияет на ее цвет и ухудшает зрительные функции.

Скопление крови в передней камере глаза повышает внутриглазное давление, что может привести к развитию вторичной глаукомы. К отдаленным последствиям гифемы относится формирование передних синехий на периферии глазного яблока. Сочетание повышенного ВГД, окклюзии сосудов и контузии при травматическом кровоизлиянии может вызвать атрофию зрительного нерва. Данная патология может приводить к расщеплению цилиарной мышцы и смещению радужки и хрусталика кзади, что, в свою очередь, сужает или полностью блокирует шлеммов канал. Эти факторы, а также механическое давление скопившейся крови, приводят к углублению угла между роговицей и склерой спереди и цилиарным телом и радужкой сзади, что является основой рецессии угла передней камеры глаза.

Выявление гифемы

Диагностический процесс при гифеме опирается на сбор анамнестических данных, результаты физикального обследования, а также на данные биомикроскопии глазного яблока, гониоскопии, оценки остроты зрения (визометрии), измерения внутриглазного давления (тонометрии) и ультразвукового В-сканирования. В анамнезе у большинства пациентов отмечаются травматические повреждения глаза, предшествующие хирургические вмешательства, заболевания крови или офтальмологические патологии, связанные с повышенным ангиогенезом. Микрогифема не обнаруживается при обычном физикальном осмотре. Для её подтверждения необходимо исследование внутриглазной жидкости под микроскопом, где выявляются элементы крови. При первой стадии заболевания кровь заполняет до трети передней камеры глаза; на второй – до половины; на третьей – до трех четвертей. Четвертая стадия характеризуется полным заполнением передней камеры кровянистой жидкостью красно-коричневого оттенка.

Биомикроскопия с использованием щелевой лампы позволяет обнаружить циркулирующие эритроциты в жидкости передней камеры или сгустки крови. Также выявляются другие последствия травмы (субконъюнктивальные кровоизлияния, факодонез, разрыв зрачкового сфинктера, наличие инородных тел и т.п.). Ультразвуковое В-сканирование обеспечивает визуализацию признаков травматического повреждения даже при массивной гифеме и помогает определить источник кровотечения.

Гониоскопия передней камеры глаза проводится не ранее чем через три недели после устранения гифемы. Это исследование важно для скрининга и раннего обнаружения возможных осложнений, таких как передние синехии и рецессия угла передней камеры. Визометрия необходима для отслеживания зрительной функции после лечения. При I, II стадиях и микрогифеме острота зрения оценивается после завершения курса терапии, при III и IV стадиях – ежемесячно. Тонометрия позволяет оценить уровень внутриглазного давления, который может повышаться при развитии глаукомы. Всем пациентам рекомендуется проведение общего анализа крови и коагулограммы для исключения гифемы, вызванной гематологическими нарушениями.

Терапия при гифеме

При микрогифеме специальное лечение обычно не требуется. На начальных стадиях (I и II) заболевания применяется консервативный подход, включающий местные кортикостероидные капли (например, преднизолон) и мидриатики (например, атропин). Кортикостероиды, подавляя фибринолиз, помогают предотвратить повторные эпизоды кровоизлияния. Аминокапроновая кислота, обладающая антифибринолитической активностью, может быть назначена системно. Атропин предотвращает формирование передних синехий, облегчает светобоязнь и уменьшает спазм аккомодации. При повышенном внутриглазном давлении (ВГД) рекомендуется прием ингибиторов карбоангидразы внутрь (например, ацетазоламид или дорзоламид).

Хирургическое вмешательство при гифеме рассматривается на поздних стадиях (III и IV). Для промывания передней камеры глаза выполняются два небольших разреза (парацентеза). Через один разрез вводят сбалансированный солевой раствор, а через другой удаляют кровь и сгустки. Трабекулэктомия способствует улучшению оттока крови, снижению ВГД и устранению зрачкового блока. Послеоперационная фистула обычно закрывается самостоятельно.

При лечении пациентов с серповидно-клеточной анемией следует избегать использования ингибиторов карбоангидразы. Эти препараты могут снижать парциальное давление кислорода в жидкости передней камеры, что приводит к изменению формы эритроцитов. Деформированные клетки могут блокировать пути оттока внутриглазной жидкости, вызывая повышение ВГД.

В большинстве случаев лечение гифемы проводится амбулаторно. Госпитализация требуется пациентам с высоким ВГД, которое не поддается медикаментозной коррекции, пациентам с заболеваниями крови и детям младше 3 лет. Рекомендуется постельный режим с ограничением физической активности. В постели необходимо находиться с приподнятым изголовьем (40-50 градусов). В течение дня следует носить защитный щиток на пораженном глазу.

Прогноз и профилактика гифемы

Специфических методов профилактики гифемы не существует. Пациентам с заболеваниями крови в анамнезе необходимо регулярно контролировать гематологические показатели. Пациенты с сахарным диабетом и артериальной гипертензией должны наблюдаться у офтальмолога 2 раза в год. Лица с онкологическими заболеваниями глаз должны проходить обследование у офтальмоонколога каждые 3 месяца. Своевременное лечение обеспечивает благоприятный прогноз для зрения и трудоспособности. Значительное снижение зрения и инвалидизация возможны у пациентов на поздних стадиях заболевания при несвоевременном или неадекватном хирургическом лечении.