Врожденный стридор

Врожденный стридор – это состояние, с которым сталкиваются педиатры, ЛОР-врачи и пульмонологи у детей раннего возраста. Проявляется он обычно с момента рождения, реже – в течение первого месяца жизни или позднее. Характерным признаком является шумное, затрудненное дыхание, вызванное преодолением сопротивления в узком участке гортани. Важно понимать, что врожденный стридор – это не самостоятельное заболевание, а симптом, указывающий на обструкцию дыхательных путей, вызванную различными патологиями гортани и трахеи.

Причины врожденного стридора

Причины врожденного стридора многообразны. В большинстве случаев (60-70%) он обусловлен аномалиями развития гортани и верхних дыхательных путей. Наиболее часто причиной стридора является ларингомаляция – врожденная слабость хрящей гортани. При вдохе надгортанник и черпалонадгортанные складки западают в просвет гортани, вызывая обструкцию и характерный стридорозный звук при вдохе. Ларингомаляция часто встречается у недоношенных детей, детей с гипотрофией, рахитом и спазмофилией. Иногда слабость гортани сочетается с другими аномалиями дыхательных путей, такими как трахеомаляция и трахеобронхомаляция.

Эти нарушения часто связывают с локальной мышечной гипотонией, вызванной замедленным развитием нервно-мышечного аппарата. У детей со стридором эта нервно-мышечная недостаточность может проявляться также гастроэзофагеальным рефлюксом, ахалазией кардии, апноэ во сне и птозом век.

Реже причинами врожденного стридора выступают доброкачественные опухоли гортани (гемангиомы, лимфангиомы, папилломатоз), злокачественные новообразования, атрезия хоан, парезы и параличи голосовых складок, рубцовые стенозы гортани и трахеи, врожденный зоб и другие патологии. Если стридор возникает во время кормления, следует заподозрить пищеводно-трахеальный свищ или расщелину гортани.

Врожденный стридор может быть изолированным явлением или частью генетических синдромов (синдромы Дауна, Марфана, Пьера-Робена и других). Часто он сочетается с другой врожденной патологией, такой как гипертензионно-гидроцефальный или судорожный синдром, пороки сердца (открытое овальное окно, дополнительная хорда желудочка), легочная гипертензия.

Приобретенный стридор может быть симптомом опухолей трахеи и бронхов, обструкции дыхательных путей инородными телами, бронхиальной астмы, аллергического отека дыхательных путей, инфекций (эпиглоттита, заглоточного абсцесса, крупа), подсвязочного стеноза после длительной интубации, рака гортани или пищевода, тиреоидита.

Классификация врожденного стридора

Врожденный стридор классифицируется по степени выраженности респираторных нарушений следующим образом:

• I степень (компенсаторная): терапия не требуется, состояние не представляет угрозы;
• II степень (условно-компенсаторная): необходим контроль состояния в динамике, возможно, потребуется терапевтическое вмешательство;
• III степень (декомпенсаторная): необходимо лечение для стабилизации состояния;
• IV степень: состояние критическое, несовместимо с жизнью, требуется немедленное проведение реанимационных мероприятий, включая хирургическое вмешательство.

В зависимости от фазы дыхания, в которой проявляется стридор, выделяют три типа: инспираторный (на вдохе), экспираторный (на выдохе) и двухфазный. Инспираторный стридор характеризуется низким звуком, возникающим из-за обструкции в области гортаноглотки или верхней части гортани. Двухфазный стридор связан с обструкцией на уровне голосовых связок и проявляется шумным дыханием высокого тона. Экспираторный стридор, возникающий при выдохе, обусловлен обструкцией ниже голосовых связок и имеет среднюю тональность.

Симптоматика заболевания

Симптомы врожденного стридора становятся заметными вскоре после рождения и усиливаются в первые недели жизни младенца. Характерным признаком является громкий звук, слышимый на расстоянии, возникающий при прохождении воздуха через суженную гортань. Этот шум может быть разнообразным: свистящим, звонким, шипящим или глухим; его сравнивают с воркованием голубей, мурлыканьем кошки или кудахтаньем курицы. Интенсивность шума уменьшается во время сна, в тепле и в состоянии покоя, а увеличивается при сосании, плаче или кашле.

В большинстве случаев врожденный стридор имеет легкую, компенсированную форму, не мешающую нормальному росту и развитию ребенка. При компенсированном стридоре общее состояние ребенка обычно не страдает, сосание не нарушено, голос остается нормальным. Однако в некоторых ситуациях стридорозное дыхание может сочетаться с нарушениями голоса (дисфонией) и глотания (дисфагией).

При острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) с воспалением верхних дыхательных путей может возникать острый приступ стридора. Он сопровождается одышкой, ларингоспазмом, посинением кожи (цианозом), втяжением межреберных промежутков, яремной ямки и эпигастральной области при вдохе. Тяжелая форма врожденного стридора может привести к асфиксии и острой дыхательной недостаточности.

Наличие врожденного стридора у ребенка увеличивает риск развития ларингита, трахеита, бронхита, тяжелой пневмонии и бронхиальной астмы.

Диагностические мероприятия

Для определения этиологии врожденного стридора требуется комплексное обследование ребенка, включающее осмотр педиатром, ЛОР-врачом, пульмонологом, невропатологом и гастроэнтерологом. В ходе осмотра оцениваются общее состояние младенца, частота дыхательных движений (ЧДД) и сердечных сокращений (ЧСС), цвет кожных покровов, участие дополнительных мышц в дыхании, западение податливых участков грудной клетки при вдохе и другие параметры.

1. Микроларингоскопия используется для визуальной оценки состояния гортани
2. В зависимости от клинической картины могут быть назначены рентгенография гортани и мягких тканей шеи, УЗИ гортани, КТ и МРТ, рентгенография органов грудной клетки, трахеобронхоскопия, а также бронхография;
3. Если врожденный стридор сочетается с нарушениями глотания (дисфагией), диагностический процесс дополняется рентгеноскопией пищевода, эзофагогастродуоденоскопией и УЗИ органов брюшной полости;
4. При наличии дисфонии или афонии целесообразно проведение нейросонографии, ЭЭГ и КТ головного мозга;
5. При подозрении на врожденный зоб необходима консультация эндокринолога с выполнением УЗИ щитовидной железы и определением уровней ТТГ, Т3 и Т4.

Дифференциальная диагностика врожденного стридора проводится с такими заболеваниями, как ларингит, истинный и ложный круп, заглоточный абсцесс, инородные тела в гортани, трахее и бронхах, а также бронхоаденит при туберкулезе и лимфогранулематоз.

Лечебные подходы при врожденном стридоре

В большинстве случаев компенсированные и погранично-компенсированные формы врожденного стридора ослабевают к шести месяцам жизни ребенка и полностью исчезают к двум-трем годам. Рекомендуется регулярное наблюдение у отоларинголога, при этом специальное лечение, как правило, не требуется.

В определенных ситуациях, при ларингомаляции, применяют лазерные надрезы на надгортаннике, рассечение черпалонадгортанных складок или частичное удаление черпаловидных хрящей. При острых приступах врожденного стридора, развившихся на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), показана немедленная госпитализация. В стационарных условиях могут быть назначены гормональные препараты, ингаляции и бронхолитики. В критических ситуациях может потребоваться трахеотомия или интубация с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

При врожденном стридоре, обусловленном опухолевыми процессами, необходимо эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований гортани. При стридоре, вызванном врожденным гипотиреозом, проводится заместительная гормональная терапия.

Прогноз и профилактика осложнений

По мере взросления ребенка хрящи гортани становятся более твердыми, а просвет гортани расширяется, что способствует спонтанному исчезновению проявлений врожденного стридора к двум-трем годам. В этот период важно уделять внимание профилактике простудных заболеваний, обеспечению полноценного питания, проведению закаливающих процедур и созданию благоприятной психологической атмосферы. При наличии органических причин врожденного стридора и сопутствующей патологии необходимо их своевременное устранение.

В случае присоединения респираторной инфекции, декомпенсации врожденного стридора и развития дыхательной недостаточности прогноз может быть менее благоприятным.