Панникулит

Приблизительно в половине случаев панникулит проявляется в виде идиопатической, то есть спонтанной, формы, чаще всего наблюдаемой у женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Оставшаяся часть, около 50%, приходится на вторичный панникулит, который возникает как следствие системных и кожных заболеваний, нарушений в иммунной системе или под воздействием различных провоцирующих факторов, таких как холод или определенные лекарственные препараты. Установлено, что в основе развития панникулита лежит нарушение процесса перекисного окисления липидов. Однако, несмотря на активные исследования в области этиологии и патогенеза этого заболевания, в дерматологии все еще нет полного понимания механизма его возникновения.

Классификация

Классификация панникулита включает первичную, или спонтанную, форму заболевания (панникулит Вебера-Крисчена) и вторичные формы.

Вторичный панникулит подразделяется на:

• Иммунологический тип, часто встречающийся при системных васкулитах, а у детей он может проявляться как вариант узловатой эритемы;
• Волчаночный панникулит, или люпус-панникулит, развивается при глубоких формах системной красной волчанки и характеризуется сочетанием симптомов панникулита с кожными проявлениями, типичными для дискоидной волчанки;
• Ферментативный тип, связанный с воздействием панкреатических ферментов, уровень которых увеличивается в крови при панкреатите;
• Пролиферативно-клеточный вариант, возникающий при лейкозах, лимфомах, гистиоцитозах и других подобных заболеваниях;
• Холодовой панникулит – локализованная форма, развивающаяся в ответ на сильное воздействие холода, проявляется в виде плотных розовых узелков, которые исчезают в течение 2-3 недель;
• Стероидный панникулит, который может развиться у детей в течение 1-2 недель после завершения системного лечения кортикостероидами, характеризуется спонтанным выздоровлением и не требует специфической терапии;
• Искусственный панникулит, возникающий в связи с введением некоторых медикаментозных средств;
• Кристаллический панникулит, развивающийся при подагре и почечной недостаточности из-за отложения в подкожной клетчатке уратов и солей кальция, а также при отложении кристаллов после инъекций пентазоцина или меперидина;
• Панникулит, ассоциированный с дефицитом α1-антитрипсина (ингибитора α-протеазы), – это наследственное заболевание, которое сопровождается системными проявлениями, такими как васкулиты, кровоизлияния, панкреатит и поражение печени и почек. В зависимости от формы узлов, образующихся при панникулите, выделяют узловой, инфильтративный и бляшечный варианты заболевания.

Клиническая картина панникулита

Главным признаком спонтанного панникулита является возникновение подкожных узлов, расположенных на разной глубине. Наиболее часто они локализуются на ногах и руках, реже – в области живота, грудной клетки или лица. После исчезновения узлов панникулита остаются атрофические изменения жировой ткани, проявляющиеся в виде округлых западений на коже.

Узловая разновидность панникулита характеризуется образованием в подкожной ткани типичных, обособленных узлов, варьирующих в размере от 3-4 мм до 5 см. Кожный покров над узлами может иметь обычный цвет или быть ярко-розовым.

Бляшечный вариант панникулита представляет собой отдельные скопления узлов, которые, сливаясь, формируют бугристые образования. Кожа над этими образованиями может быть розового, багрового или багрово-синюшного оттенка. В некоторых случаях конгломераты узлов охватывают всю структуру голени, плеча или бедра, оказывая давление на сосудисто-нервные пучки, что приводит к выраженной болезненности и отеку конечности, а также к лимфостазу.

Инфильтративная форма панникулита протекает с размягчением узлов или их скоплений. При этом в области узла или бляшки, обычно ярко-красного или багрового цвета, появляется флюктуация, характерная для абсцесса или флегмоны. Однако при вскрытии узлов выделяется не гной, а маслянистая жидкость желтого цвета. На месте вскрывшегося узла формируется долго незаживающая язва.

Смешанный тип панникулита – редкое явление, представляющее собой последовательный переход от узловой формы к бляшечной, а затем к инфильтративной.

Висцеральная форма панникулита характеризуется системным поражением жировых клеток по всему телу с развитием панкреатита, гепатита, нефрита, образованием характерных узлов в забрюшинном пространстве и сальнике.

По характеру течения панникулит может быть острым, подострым и рецидивирующим, продолжаясь от 2-3 недель до нескольких лет. Острая форма панникулита проявляется выраженным ухудшением общего состояния с высокой температурой, мышечными болями, болями в суставах, нарушением функции почек и печени. Несмотря на проводимую терапию, состояние больного прогрессивно ухудшается, редко встречаются кратковременные ремиссии, но в течение года заболевание заканчивается летальным исходом.

Подострое течение панникулита протекает менее выражено. Для него характерны нарушение общего состояния, лихорадка, изменения в функциональных печеночных пробах, устойчивость к проводимому лечению. Наиболее благоприятным является рецидивирующее или хроническое течение панникулита. При этом рецидивы болезни протекают не тяжело, часто без изменения общего самочувствия, и чередуются с продолжительными периодами ремиссии.

Выявление заболевания

Диагностирование панникулита требует совместного подхода дерматолога с ревматологом, нефрологом и гастроэнтерологом. Пациенту назначается ряд лабораторных исследований, включая биохимический анализ крови и мочи, анализ функциональных проб печени, определение уровня ферментов поджелудочной железы и пробу Реберга. Для обнаружения узлов висцеральной формы панникулита используют ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек, поджелудочной железы и печени. Посев крови на стерильность делается для исключения септического характера болезни. При подозрении на инфильтративный вариант панникулита и для его отличия от абсцесса проводят бактериологическое исследование содержимого вскрывшегося узла.

Для постановки точного диагноза панникулита необходимо проведение биопсии узла с последующим гистологическим исследованием. При микроскопическом анализе выявляются признаки воспалительной инфильтрации, некроз адипоцитов (жировых клеток) и их замещение соединительной тканью. Диагностика волчаночного панникулита основывается на результатах иммунологических анализов: определяют наличие антинуклеарного фактора, антител к двухцепочечной ДНК (ds-ДНК), комплементов С3 и С4, антител к SS-A и других.

Дифференциальная диагностика панникулита проводится с такими заболеваниями, как узловатая эритема, липома, олеогранулема, инсулиновая липодистрофия при сахарном диабете, актиномикоз и индуративный туберкулез.

Лечебные мероприятия при панникулите

Лечение панникулита должно быть комплексным и зависеть от формы и тяжести его течения. При узловой форме с хроническим течением назначают нестероидные противовоспалительные препараты (например, напроксен, диклофенак) и антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота). Иногда применяют локальные инъекции глюкокортикоидов непосредственно в область единичных узловых образований. Эффективным может быть применение физиотерапевтических процедур, таких как УВЧ-терапия, фонофорез с гидрокортизоном, магнитотерапия, аппликации озокерита, ультразвуковая терапия и лазерное лечение.

При бляшечной и инфильтративной форме, а также при подостром течении панникулита, применяют глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) и цитостатические препараты (циклофосфан, метотрексат). Для поддержания и улучшения функции печени рекомендуется назначение гепатопротекторов. Терапия вторичных форм панникулита обязательно включает лечение основного заболевания, вызвавшего его развитие, такого как панкреатит, системная красная волчанка, васкулит или подагра.