Болезнь Бехчета

Системный васкулит, известный как болезнь Бехчета, был назван в честь турецкого дерматолога Хулуси Бехчета, который в 1937 году объединил известные признаки в отдельное заболевание и представил описание семи пациентов. Болезнь наиболее распространена в регионах Средиземноморья, Центральной и Восточной Азии. В педиатрической практике дети составляют небольшую долю, от 2,5% до 4,5%, от общего числа пациентов с этим диагнозом, при этом первые признаки обычно проявляются в возрасте от 7 до 13 лет. Значимость данной проблемы в детской ревматологии определяется сложным и непредсказуемым развитием болезни, высоким риском инвалидности и угрожающих жизни состояний.

Причины заболевания

Причины развития болезни Бехчета у детей до конца не изучены. В современной медицинской науке данное заболевание рассматривается как мультифакторное. Для его возникновения требуется сочетание внутренних и внешних факторов, которые активируют аномальные иммунные ответы.

Вероятные факторы риска васкулита разделяют на две группы:

• Инфекционные агенты. Развитию болезни могут способствовать стрептококки, стафилококки, а также вирусы герпеса, включая вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус. Негативное воздействие оказывают изменения в составе кишечной микрофлоры и бактериальные белки теплового шока, обладающие провоспалительными свойствами;
• Генетическая предрасположенность. Болезнь Бехчета у детей связана с полиморфизмами генов HLA-B51, регулирующих иммунный ответ и выработку цитокинов. Существенное значение имеют эпигенетические модификации, проявляющиеся аномальным метилированием генов, которые отвечают за адаптацию формы клетки к внешним воздействиям.

Патогенез

Патогенез болезни Бехчета у детей развивается как воспаление, вызванное аутоантигенами, что подчеркивает важную роль иммунных нарушений. Инфекции выступают в качестве пусковых механизмов, которые активируют мононуклеары и эндотелиальные клетки у генетически предрасположенных лиц. Впоследствии происходит высвобождение медиаторов воспаления, которые воздействуют на нейтрофилы и моноциты, инициируют инфильтрацию сосудов и развитие классического васкулита.

Для данного заболевания характерны чрезмерные иммунные реакции, обусловленные ослаблением контролирующей функции Т-хелперов и повышенной выработкой аутоантител. В крови появляются Т-лимфоциты, проявляющие цитотоксичность в отношении клеток слизистых оболочек. Высокая хемотаксическая и фагоцитарная активность нейтрофилов приводит к повреждению эндотелия и усилению клинических проявлений.

Болезнь Бехчета классифицируется как васкулит с изменчивым течением. Важные отличия от других типов воспаления сосудов заключаются в равной вероятности поражения артерий и вен различного диаметра, повышенном риске формирования аневризм и отсутствии гранулематозных очагов в сосудистых стенках. Болезнь не сопровождается специфическими нарушениями свертываемости крови и не повышает вероятность раннего развития атеросклероза.

Классификация

В ревматологической практике распространено разделение тяжести течения болезни Бехчета на три градации: легкую, умеренную и тяжелую. Эта классификация учитывает местоположение очагов поражения, присутствие неврологических знаков и наличие тромбообразования в сосудах. Проявления заболевания также ранжируются на основные («большие») и дополнительные («малые»).

Исходя из этого, при установлении диагноза болезни Бехчета у пациентов детского возраста выделяют три варианта:

1. Полная форма - диагностируется при наличии четырех основных признаков, включающих в себя язвенные поражения ротовой полости, язвы на половых органах, глазные патологии и специфические кожные проявления;
2. Неполная форма - определяется при наличии как минимум трех основных признаков, либо комбинацией двух основных и двух дополнительных критериев, или при поражении глаз в сочетании с одним основным/двумя дополнительными признаками;
3. Вероятная форма - устанавливается при обнаружении двух основных признаков, либо сочетании одного основного и двух дополнительных клинических критериев.

Симптомы болезни Бехчета у детей

Болезнь характеризуется разнообразными клиническими проявлениями, что создает трудности для ранней диагностики. Самым ранним признаком часто является кожно-слизистый синдром. У значительной части детей (около 66%) болезнь Бехчета начинается с образования множественных язв на слизистой оболочке ротовой полости. Эти дефекты быстро увеличиваются в размере и вызывают выраженную боль, которая может затруднять прием пищи. Афтозный стоматит часто трудно поддается лечению и имеет тенденцию к рецидивам (не менее трех раз в год).

Вторым по частоте симптомом являются язвы на половых органах, возникающие у половины – более чем 80% пациентов. Эти язвы, по сравнению с поражениями в полости рта, обычно крупнее и глубже. Они сопровождаются интенсивным болевым синдромом, а также расстройствами мочеиспускания. Поражения слизистых оболочек дополняются кожными проявлениями, которые наблюдаются у большей части пациентов (около 86%). Болезнь Бехчета может проявляться узловатой эритемой, узелковой и гнойничковой сыпью, а также язвами, локализующимися вне половых органов.

Глазные симптомы обычно развиваются спустя несколько лет (от 2 до 4) после начала заболевания. Они выявляются у большей части детей с болезнью Бехчета и представлены рецидивирующими воспалительными поражениями глазных оболочек, такими как увеит. Это состояние сопровождается покраснением глаз, повышенным слезотечением, светобоязнью, ощущением тумана или пелены перед глазами, а также снижением остроты зрения. В некоторых случаях увеит может сочетаться с ретинитом или невритом зрительного нерва.

Приблизительно в половине случаев болезнь сопровождается воспалением суставов (олигоартрит или моноартрит, часто асимметричный). Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается у небольшой части пациентов и может вызывать боли в животе, рвоту, диарею и кровотечения. Редко встречаются патологии сердца, такие как внутрисердечный тромбоз, нарушения сердечного ритма и инфаркт миокарда. У многих детей наблюдаются хронические психические расстройства, включая депрессию, тревожное расстройство и когнитивные нарушения.

Осложнения

Манифестация болезни Бехчета в детском возрасте является фактором риска более тяжелого течения по сравнению со случаями, когда заболевание начинается у взрослых. Осложнения зависят от клинической картины и количества органов, вовлеченных в патологический процесс. Воспалительные процессы в ЖКТ могут приводить к перфорации кишечника с развитием перитонита, острой мезентериальной ишемии и образованию глубоких язвенных дефектов. Хронический эрозивный артрит может вызывать разрушение хрящевой ткани и приводить к инвалидности пациентов.

Поражение сосудистой системы легких может стать причиной кровохарканья и массивных кровотечений, которые без своевременного лечения могут иметь летальный исход. Особую опасность представляют неврологические симптомы. Они возникают не сразу после манифестации заболевания и могут включать в себя паренхиматозный менингоэнцефалит, а также непаренхиматозные патологии, такие как тромбоз венозных синусов, церебральные аневризмы и менингеальный синдром.

Тяжелым осложнением является генерализованное поражение сосудов. Для болезни Бехчета характерны рецидивирующие тромбозы, которые возникают у значительной части пациентов. Поражение может затрагивать один сосуд или мигрировать. Особенно опасен тромбоз глубоких вен, который чаще встречается у пациентов мужского пола и создает риск развития жизнеугрожающих тромбоэмболических осложнений.

Выявление болезни

При подозрении на системный васкулит у ребенка необходима консультация специалиста – детского ревматолога. В ходе консультации врач анализирует жалобы, изучает историю болезни семьи и проводит тест патергии. Для объективной оценки выраженности симптомов применяется индекс активности болезни Бехчета (BDCAF), который оценивает клинические проявления, наблюдавшиеся за 4 недели до осмотра. Для более глубокой диагностики применяются следующие методы:

Инструментальные методы исследования. С целью выявления характерных симптомов выполняется осмотр глаз (биомикроскопия и офтальмоскопия), обследование кишечника (рентгенография с использованием контрастного вещества, колоноскопия) и диагностика состояния суставов (УЗИ, рентгенография). Для диагностики тромбозов используют ультразвуковое дуплексное сканирование. В случаях неврологических симптомов назначается КТ или МРТ головного мозга.

Лабораторные анализы. В активной стадии болезни Бехчета у детей наблюдается увеличение содержания острофазовых белков, провоспалительных цитокинов, ревматоидного фактора, а также сывороточного кальпротектина. Повышение уровня фекального кальпротектина свидетельствует о поражении ЖКТ. Встречается также увеличение уровня IgA. Примерно у 60% пациентов выявляется положительная реакция на маркер HLA-B51.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Бехчета необходимо отличать от изолированного афтозного стоматита, эрозивной формы красного плоского лишая, акантолитической пузырчатки и многоформной экссудативной эритемы. Важно исключить системные аутоиммунные заболевания, такие как красная волчанка, синдром Рейтера, целиакия и воспалительные заболевания кишечника. В сложных клинических ситуациях дифференциальная диагностика проводится с редкими синдромами MAGIC и PFAPA.

Лечение болезни Бехчета у детей

Данное заболевание требует постоянного приема лекарственных препаратов для контроля активности аутоиммунных и воспалительных процессов. Основу медикаментозной терапии составляют иммуносупрессоры: глюкокортикостероиды (ГКС), цитостатики, моноклональные антитела, а также производные 5-аминосалициловой кислоты. Учитывая потенциальную токсичность терапии и риск возникновения побочных эффектов, необходимо тщательно подбирать дозировки и схемы применения лекарств в педиатрической практике.

Выбор лекарственных средств зависит от формы болезни Бехчета и степени тяжести клинических проявлений. Помимо системного назначения лекарств, положительный эффект достигается при местном использовании ГКС: на слизистой оболочке полости рта, в виде глазных капель или внутрисуставных инъекций. При тромбозах, резистентных к проводимой терапии, назначаются антикоагулянты. Сочетание болезни с активной вирусной инфекцией является показанием для применения иммуноглобулинов.

Прогноз и профилактические меры

Заболевание характеризуется хроническим течением и не поддается полному излечению, однако при адекватном подборе терапии возможно достижение устойчивой ремиссии. Уровень смертности при болезни Бехчета составляет около 5% в течение 10 лет. При наличии неврологических проявлений прогноз ухудшается, при этом показатель летальности достигает 11% в течение первых 5 лет заболевания. В связи с неясностью причин заболевания, меры первичной профилактики не разработаны.