Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай)

Опоясывающий лишай

Опоясывающий герпес, также известный как опоясывающий лишай, представляет собой инфекционное заболевание, проявляющееся у людей, перенесших ветряную оспу. Причиной этой болезни является вирус Varicella zoster, который активируется из своего скрытого состояния и поражает задние корешки спинного мозга, межпозвоночные нервные узлы и кожу.

Клиническое проявление данного заболевания характеризуется умеренным синдромом общей инфекционной интоксикации, а также появлением везикулезной сыпи вдоль чувствительных нервов, задействованных в процессе, и сильными болями.

Этиология

VZV (Varicella zoster virus) относится к семейству Herpesviridae (от греческого слова "herpes" - ползучий), подсемейству Alpha herpesvirinae, роду Varicellavirus. Данный вирус является ДНК-содержащим клеточно-ассоциированным патогеном овальной формы с диаметром от 120 до 179 нм. Вирус покрыт липидной оболочкой, на которой имеются гликопротеиновые шипики. Вирус имеет как внешние, так и внутренние антигены, которые могут быть различной качественной и количественной характеристикой. Других вариантов этого патогена не обнаружено.

После того, как человек перенес ветряную оспу, вирус перемещается в ретроградном направлении через отростки нервных клеток (аксонов) к нервным ганглиям, где он находится в латентном состоянии в течение всей жизни. На поверхности инфицированных нейронов отсутствуют антигены вируса, что не позволяет иммунной системе распознать и атаковать эти клетки.

Когда речь заходит о животных, данный вирус не вызывает патологических изменений. Однако он очень неустойчив во внешней среде и меняется при нагревании. Воздействие солнечной радиации, свежего воздуха при проветривании, а также использование обычных дезинфицирующих средств и жирорастворителей способно уничтожить вирус почти мгновенно.

Эпидемиологические аспекты опоясывающего герпеса

Люди с повышенной восприимчивостью и ослабленной иммунореактивностью, такие как пожилые, беременные, ВИЧ-инфицированные, лица, получающие иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов или подвергшиеся стрессу, подвержены опасности заражения опоясывающим герпесом. Иммунодепрессированные группы людей также входят в риск-контингент. Заболевание вызывается реактивацией уже находящегося в организме вируса, поэтому оно считается эндогенным.

Опоясывающий герпес не представляет массового распространения и не имеет определенного сезонного характера. Однако небольшое превышение заболеваемости отмечается среди женщин и представителей белой расы.

Люди, страдающие опоясывающим герпесом, могут быть источником заражения ветряной оспой для лиц, которые ранее не переносили эту болезнь, особенно для детей. Заболеваемость в среднем составляет 10-12 случаев на 1000 лиц старше 60 лет. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости в более молодых возрастных группах.

У ВИЧ-инфицированных лиц опоясывающий герпес встречается достаточно часто при уровне СД4 (белых кровяных телец) ниже 0,5 на 109/л. При отсутствии прогрессирующей иммуносупрессии повторные рецидивы возникают редко (не более 5% случаев).

Симптомы опоясывающего герпеса

Так как опоясывающий герпес является реактивацией вируса, находящегося в организме, нет инкубационного периода в обычном понимании. Болезнь может проходить всю жизнь, и проявления развиваются только при определенных условиях, таких как стресс, травма или ОРЗ. Начало и симптомы заболевания могут сильно варьироваться в зависимости от степени его тяжести. Отдельные формы опоясывающего герпеса также имеют свою специфическую клиническую картину.

Симптомы начинаются с предварительного периода - нарушения чувствительности и умеренные боли в местах будущих высыпаний. Этот период продолжается до 7 дней. Затем боли усиливаются, возникает лихорадка и умеренный синдром общей инфекционной интоксикации. Иногда боли усиливаются даже при дуновении ветра (известные как аллодинические боли, вызванные не болевыми раздражителями).

Через 3-10 дней на красном фоне появляется везикулярная сыпь. В это время обычно интенсивность боли снижается. Сыпь возникает на одной стороне, ограниченной иннервацией одного сенсорного ганглия. Везикулы имеют тенденцию к группировке.

Содержимое везикул со временем становится мутным и иногда вскрывается. Через 4-5 дней после появления сыпи появляются корочки. Они исчезают спустя 2-4 недели заболевания. Высыпания исчезают без оставления следов, но только в случае отсутствия расчесывания и глубоких воспалительных повреждений. Однако болевые симптомы могут сохраняться в течение длительного времени, иногда до года. Для их облегчения требуется своевременная противовирусная терапия и лечение боли.

В целом болезненные ощущения при опоясывающем герпесе довольно интенсивны и усиливаются при движении и даже при легком прикосновении. Они могут быть классифицированы как острые (от предварительного периода и до одного месяца), подострые (от 1 до 4 месяцев) и хронические (более 4 месяцев - постгерпетическая невралгия - типичная нейропатическая боль). Характер боли может быть разным, она может быть постоянной и спонтанной, чаще всего ощущается как жгучая или давящая боль. Иногда боль сравнивается с ударом тока. Она может причинять значительные физические и психологические страдания пациенту, нарушать сон и истощать его.

Места болевых ощущений и высыпания соответствуют проекции пораженных нервов.

Глазная форма

Высыпания возникают на лице, носу и глазах из-за поражения тройничного нерва и гассерова узла. Сыпь распространяется от уровня глаза до теменной области и резко прерывается посередине лба. Иногда процесс распространяется на глаз.

Ушная форма

Поражается коленчатый узел. При этом поражается ушная раковина и наружный слуховой проход. Может возникнуть паралич лицевого нерва и мышц лица, известный как синдром Ханта.

Гангренозная форма

Гангренозная форма, также известная как некротическая форма, приводит к глубокому повреждению кожи. При этом возникают грубые рубцы, иногда с геморрагическим пропитыванием содержимого, что называется геморрагической формой. Такая форма чаще всего развивается у пожилых людей с сочетанием различных соматических заболеваний, таких как сахарный диабет и язвенная болезнь.

Менингоэнцефалитическая форма

Обычно наблюдается при наличии высыпаний на голове. В это время температура повышается, возникают головные боли, тошнота, рвота, менингеальный синдром, нарушения сознания и даже кома. Летальность при таком состоянии составляет более 60%.

Диссеминированная форма

Возникает при наличии ВИЧ. Высыпания этой формы распространяются по всему телу. Кроме того, она часто поражает внутренние органы, такие как легкие, мозг, печень и почки. Прогноз такой формы болезни неблагоприятный.

Ганглионевралгическая форма

Не имеет характерных высыпаний, но сопровождается явным болевым синдромом. Диагностика этой формы затруднена. Из-за позднего диагноза лечение сводится только к облегчению боли. Применение противовирусных препаратов в отсроченный период не оказывает существенного влияния на процесс.

Опоясывающий герпес при беременности

При отсутствии ВИЧ, обычно не имеет отличий от обычного герпеса. Он не влияет на течение беременности и не вызывает поражения плода или ребёнка.

Патогенез поясничного герпеса

Даже спустя длительное время после перенесенной ветряной оспы, вирус сохраняется в нервных узлах между позвонками и задних корешках спинного мозга. Под воздействием провоцирующих факторов, таких как ВИЧ, стресс, прием иммунодепрессантов, онкологические заболевания, радиация, пересадка органов и другие, он активируется и выходит из нервных клеток. Перемещаясь по волокнам чувствительных нервных стволов, преимущественно по межреберным и тройничному нерву, он вызывает характерные изменения кожи, проявляющиеся в виде болезненной везикулярной сыпи.

Такой процесс наблюдается у людей с низкой концентрацией специфических антител класса G и с ослабленным клеточным иммунитетом.

Патоморфологические изменения кожи напоминают изменения, характерные для обычного герпеса:

• Возникает отёк эпидермиса внутри и между клетками;
• В верхних слоях росткового слоя образуются пузырьки;
• Происходит дегенерация и дистрофия цитоплазмы — клетки шиповатого слоя округляются, увеличиваются в размере, разделяются и разрушаются;
• Появляются гигантские клетки с несколькими ядрами, включая эозинофильные включения.

В патогенезе болезни нейротропные свойства вируса играют ведущую роль, а не эпителиотропные. Из-за постоянных болезненных раздражителей, частичных повреждений миелиновой оболочки, которая покрывает нервные волокна и нейроны, а также чувствительных нервных окончаний, вирус увеличивает чувствительность ноцицепторов центральной нервной системы.

Классификация и стадии развития опоясывающего герпеса

МКБ-10 определяет семь вариантов опоясывающего герпеса (B02). Вот они:

• B02.0 — опоясывающий лишай с энцефалитом;
• B02.1 — опоясывающий лишай с менингитом;
• B02.2 — опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы, такими как постгерпетический ганглионит узла коленца лицевого нерва, полиневропатия, невралгия тройничного нерва;
• B02.3 — опоясывающий лишай с глазными осложнениями, такими как блефарит, конъюнктивит, иридоциклит, ирит, кератит, кератоконъюнктивит, склерит;
• B02.7 — диссеминированный опоясывающий лишай;
• B02.8 — опоясывающий лишай с другими осложнениями;
• В02.9 — опоясывающий лишай без осложнений.

Основываясь на клинической картине, существуют две основные формы этого заболевания.

1. Типичная форма, которая может иметь или не иметь осложнения:

• Эритематозная форма, характеризующаяся покраснением кожи;
• Везикулёзная форма, где наблюдается покраснение кожи с образованием везикул (пузырьков);
• Пустулёзная форма, где обнаруживается покраснение кожи, везикулы и нагноение пузырьков;
• Буллёзная форма, тяжело протекающая форма с появлением на коже пузырей, наполненных экссудатом, которые впоследствии часто нагнаиваются.

2. Атипичная форма, которая также может иметь или не иметь осложнения:

• Абортивная форма, где наблюдается только гиперемия кожи, иногда появляются папулы, но без везикул (пузырьков);
• Геморрагическая форма, где содержимое везикул пропитывается кровью;
• Гангренозная форма, которая сопровождается некрозом тканей;
• Генерализованная форма, характеризующаяся обширными высыпаниями, затрагивающими несколько участков кожи;
• Диссеминированная форма, включая у ВИЧ-инфицированных, с обширными высыпаниями и поражением внутренних органов, что является крайне неблагоприятным прогнозом;
• Опоясывающий герпес с поражением органа зрения (офтальмогерпес) с развитием кератита, эписклерита, иридоциклита и неврита зрительного нерва;
• Опоясывающий герпес с поражением слизистой полости рта, глотки, гортани, ушной раковины и слухового прохода.

Заболевание может быть лёгким, среднетяжёлым или тяжёлым с осложнениями, в зависимости от степени тяжести.

Осложнения вокруг опоясывающего герпеса

• Поперечный миелит — это острое воспаление серого и белого вещества в одном или нескольких сегментах спинного мозга. Он сопровождается головными, шейными и спинными болями, а затем появляются слабость, скованность грудной клетки и живота, параличи, задержка мочи и кала. Для диагностики используются МРТ и анализы ликвора;
• Менингоэнцефалит — это острое повышение температуры, сильная головная боль, тошнота, рвота, менингеальные симптомы и нарушение сознания. Для диагностики также необходимы МРТ и анализы ликвора. Прогноз этого осложнения неблагоприятный;
• Офтальмогерпес — это покраснение глаз, нарушение зрения и боль в глазу. В конечном итоге это может привести к глаукоме и слепоте;
• Отит — это боль в ухе, повышение температуры тела и выделения из уха, а также нарушение слуха. В результате он может привести к глухоте;
• Ганглионеврит — это воспаление нервного ганглия и связанных с ним нервных стволов. Он сопровождается сильной стреляющей, жгучей болезненностью, которая возникает при малейшем воздействии на пораженный участок. Это обычно наблюдается у пожилых пациентов без своевременного лечения;
• Бактериальная суперинфекция — это гноение участков высыпаний.

Диссеминация у пациентов с ВИЧ-инфекцией — это распространение вируса. Это приводит к бронхиту, эзофагиту, гастриту, колиту, циститу, миозиту, перикардиту, плевриту, перитониту, пневмонии, гепатиту, миокардиту и артриту.

Диагностика опоясывающего герпеса

Лабораторная диагностика:

• Клинический анализ крови: нормоцитоз или лейкопения. При наличии вторичной инфекции может возникнуть нейтрофильный лейкоцитоз - высокое содержание нейтрофилов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) может быть нормальной или повышенной;
• Биохимический анализ крови: обычно без существенных отклонений, зависит от степени распространения процесса и наличия сопутствующих заболеваний;
• ИФА-диагностика крови: выявление повышенного уровня антител IgG как маркера инфицирования вирусом, увеличение титра в 4 раза, иногда появление антител IgM к вирусу ветряной оспы;
• ПЦР анализ биологического материала (выделения, ликвор, кровь): обнаружение вирусной ДНК;
• Экспресс-методы: исследование мазков от высыпаний под микроскопом. Возможно обнаружение гигантских многоядерных клеток - симпластов с внутриядерными включениями и специфических антигенов с моноклональными антителами.

Дифференциальная диагностика

1. Везикулёзный осповидный риккетсиоз:

• Пациент пребывал на очаговой территории;
• Имеется факт укуса клеща;
• Появление первичного аффекта;
• Возникает панваскулит, что является воспалением стенок сосуда;
• Генерализованная лимфаденопатия.

2. Инфекция простого герпеса:

• Образуются одиночные пузырьки, которые чаще всего появляются на губах и половых органах;
• Отсутствуют явные боли.

3. Ветряная оспа:

• Контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом;
• Отсутствует информация о ранее перенесенной ветряной оспе;
• Наблюдаются единичные несливающиеся везикулы по всему телу;
• Боли в области высыпаний отсутствуют.

4. Энтеровирусная инфекция:

• Преимущественно проявляется в теплое время года;
• Чаще всего поражает кисти и стопы;
• Появляются преимущественно папулезные элементы сыпи;
• Часто сочетается с синдромом поражения ЖКТ.

5. Укусы блох и клопов:

• Появляется яркая зудящая сыпь в виде папул;
• В местах укусов наблюдается гиперемия;
• Элементы сыпи преимущественно располагаются на открытых участках кожи.

6. Болевая форма терапевтических заболеваний до характерных высыпаний:

• Характерные заболевания, такие как стенокардия, инфаркт, печеночная и почечная колики;
• Диагноз устанавливается на основании характерных изменений в биохимии, УЗИ и ЭКГ.

7. Рожистое воспаление:

• Отсутствие везикул, характерный вид пламени.

Лечение опоясывающего герпеса

Пациенты с тяжелыми формами опоясывающего герпеса должны быть госпитализированы в инфекционный стационар. Остальные больные без серьезных сопутствующих состояний могут получать лечение дома.

Однако, важно начать лечение как можно раньше - не позднее семи дней после начала заболевания и не позднее трех дней после появления сыпи. В этом случае, показано применение препаратов с прямым противогерпетическим действием, содержащих ацикловир в высоких дозах. Такое лечение помогает снизить выраженность инфекционного процесса и продолжительность постинфекционной фазы с болевым синдромом.

Однако, если препараты противогерпетического действия начинают применяться в более поздние сроки, их эффективность значительно снижается, так как вирус уже достиг своего пика развития и вызвал иммунонейропатологические реакции.

Использование местных средств, таких как мази и кремы, против герпеса оказывает слабое терапевтическое действие. Они могут использоваться для подсушивания и местного антисептического эффекта. Например, цинковые болтушки или растворы бриллиантового зеленого могут быть применены.

При обширных поражениях, сопровождающихся выраженной воспалительной реакцией, применяются противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды и противоаллергические препараты.

При сильных болях, таких как ганглионевриты, стандартные противоболевые средства с нестероидными противовоспалительными свойствами (НПВС) могут оказаться неэффективными. В таких случаях, предпочтение может быть отдано антиконвульсантам центрального действия и антидепрессантам. Физиотерапия может помочь снизить болевые ощущения. Прием витаминов, биологически активных добавок (БАДов) и т.п. не оказывает явного значения.

Прогноз. Профилактика

При локализованных формах болезни, прогноз является благоприятным. Однако, в случае развития ганглионевритических болей, качество жизни может значительно ухудшиться в течение длительного периода времени до одного года. Еще серьезнее последствия возникают при менингоэнцефалитической и диссеминированной формах, вплоть до возможных летальных исходов.

Профилактика заболевания в очаге инфекции не проводится, за исключением случая, если пациент является ВИЧ-инфицированным и страдает от опоясывающего герпеса. В этом случае достаточно проветрить помещение.

Для неспецифической профилактики опоясывающего герпеса необходимо соблюдать здоровый образ жизни, питаться сбалансированно и полноценно, а также избегать стрессовых ситуаций.

В качестве специфической профилактики используются вакцины против ветряной оспы - "Варилрикс" и "Окавакс". Эти вакцины можно делать как до возникновения ветряной оспы (для детей и никогда не болевших взрослых), так и после (для пожилых людей с риском реактивации вируса).

В США для вакцинации взрослых используется вакцина Zostavax (которая не зарегистрирована в России). Она позволяет снизить риск развития опоясывающего герпеса на 51%, а риск развития постгерпетической невралгии - на 67%.