Гиперальдостеронизм

Гиперальдостеронизм – это группа синдромов, различных по механизмам развития, но схожих по клиническим проявлениям, связанных с избыточной выработкой альдостерона. Различают первичный гиперальдостеронизм, обусловленный патологией надпочечников, и вторичный, вызванный повышенной секрецией ренина при других заболеваниях. Первичный гиперальдостеронизм выявляется у 1-2% пациентов с артериальной гипертензией. В эндокринологии чаще всего (60-70%) он встречается у женщин в возрасте 30-50 лет, хотя известны и редкие случаи у детей.

Причины гиперальдостеронизма

В зависимости от причины выделяют различные формы первичного гиперальдостеронизма. Наиболее распространён (60-70% случаев) синдром Конна, вызываемый альдостеромой – аденомой коры надпочечников, продуцирующей альдостерон. Двусторонняя диффузно-узелковая гиперплазия коры надпочечников приводит к развитию идиопатического гиперальдостеронизма.

Редкая семейная форма первичного гиперальдостеронизма с аутосомно-доминантным типом наследования связана с дефектом фермента 18-гидроксилазы, что приводит к выходу из-под контроля ренин-ангиотензиновой системы. Данная форма корректируется глюкокортикоидами и встречается у молодых пациентов с частыми случаями артериальной гипертензии в семейном анамнезе. В редких случаях первичный гиперальдостеронизм может быть вызван раком надпочечника, который способен синтезировать альдостерон и дезоксикортикостерон.

Вторичный гиперальдостеронизм возникает как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени и почек, таких как сердечная недостаточность, злокачественная артериальная гипертензия, цирроз печени, синдром Бартера, дисплазия и стеноз почечных артерий, нефротический синдром, ренинома почек и почечная недостаточность.

Усилению секреции ренина и развитию вторичного гиперальдостеронизма способствует потеря натрия (при диете или диарее), уменьшение объёма циркулирующей крови при кровопотере и обезвоживании, избыточное потребление калия, длительный прием некоторых лекарств (диуретиков, комбинированных оральных контрацептивов, слабительных). Псевдогиперальдостеронизм возникает при нарушении реакции дистальных почечных канальцев на альдостерон, когда, несмотря на его высокий уровень в крови, наблюдается гиперкалиемия. Вненадпочечниковый гиперальдостеронизм встречается редко, например, при патологии яичников, щитовидной железы и кишечника.

Патогенез гиперальдостеронизма

Первичный гиперальдостеронизм (низкорениновый) обычно обусловлен опухолевым или гиперпластическим поражением коры надпочечников и характеризуется сочетанием повышенной секреции альдостерона с гипокалиемией и артериальной гипертензией.

В основе патогенеза первичного гиперальдостеронизма лежит влияние избытка альдостерона на водно-электролитный баланс: увеличение реабсорбции ионов натрия и воды в почечных канальцах и усиленное выведение ионов калия с мочой. Это приводит к задержке жидкости и увеличению объёма циркулирующей крови, метаболическому алкалозу, снижению выработки и активности ренина плазмы крови. Отмечается нарушение гемодинамики, включая повышение чувствительности сосудистой стенки к действию прессорных факторов и увеличение сопротивления периферических сосудов кровотоку. При первичном гиперальдостеронизме выраженный и длительный дефицит калия вызывает дистрофические изменения в почечных канальцах (калиепеническая нефропатия) и мышцах.

Вторичный (высокорениновый) гиперальдостеронизм развивается компенсаторно в ответ на снижение объёма почечного кровотока при различных заболеваниях почек, печени, сердца. Он возникает в результате активации ренин-ангиотензиновой системы и усиления продукции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почек, что приводит к избыточной стимуляции коры надпочечников. В отличие от первичного гиперальдостеронизма, выраженные электролитные нарушения при вторичной форме обычно отсутствуют.

Симптомы гиперальдостеронизма

Клиническая картина гиперальдостеронизма, особенно первичного, обусловлена нарушениями водно-электролитного баланса, вызванными избыточной секрецией альдостерона. Задержка натрия и воды приводит к развитию артериальной гипертензии различной степени выраженности, головным болям и ноющим болям в области сердца (кардиалгии). Возможны нарушения сердечного ритма и изменения глазного дна с ухудшением зрения (гипертоническая ангиопатия, ангиосклероз, ретинопатия).

Дефицит калия проявляется быстрой утомляемостью, мышечной слабостью, парестезиями, судорогами в различных группах мышц, периодическими псевдопараличами. В тяжелых случаях развивается дистрофия миокарда, калиепеническая нефропатия и нефрогенный несахарный диабет. При первичном гиперальдостеронизме в отсутствие сердечной недостаточности периферические отеки обычно не наблюдаются.

При вторичном гиперальдостеронизме также наблюдается повышенное артериальное давление (с диастолическим АД > 120 мм рт. ст.), что постепенно приводит к поражению сосудистой стенки, ишемии тканей, ухудшению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности, а также изменениям глазного дна (кровоизлияниям, нейроретинопатии). Наиболее частым признаком вторичного гиперальдостеронизма являются отеки, гипокалиемия же встречается реже. Вторичный гиперальдостеронизм может протекать и без артериальной гипертензии, например, при синдроме Бартера и псевдогиперальдостеронизме. У некоторых пациентов заболевание может протекать практически бессимптомно.

Диагностика гиперальдостеронизма

Диагностика гиперальдостеронизма направлена на дифференциацию различных форм заболевания и определение их этиологии. Первоначальный этап включает анализ функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с определением уровней альдостерона и ренина в крови и моче в покое и после нагрузочных тестов, а также оценку калий-натриевого баланса и уровня АКТГ, который регулирует секрецию альдостерона.

Для первичного гиперальдостеронизма характерны: повышенный уровень альдостерона в сыворотке крови, снижение активности ренина плазмы (АРП), высокое соотношение альдостерон/ренин, гипокалиемия и гипернатриемия, низкая относительная плотность мочи и значительное усиление суточной экскреции калия и альдостерона с мочой. Основным диагностическим критерием вторичного гиперальдостеронизма является повышенный уровень АРП (при рениноме – более 20–30 нг/мл/ч).

Для дифференциальной диагностики различных форм гиперальдостеронизма проводятся пробы с использованием спиронолактона и гипотиазида, а также "маршевая" проба. Для выявления семейной формы гиперальдостеронизма проводится геномное типирование методом ПЦР. В случае гиперальдостеронизма, корригируемого глюкокортикоидами, диагностическую ценность имеет пробное лечение дексаметазоном или преднизолоном, при котором происходит устранение проявлений заболевания и нормализация артериального давления.

Для выяснения характера поражения надпочечников (альдостерома, диффузно-узелковая гиперплазия, рак) используются методы топической диагностики, такие как УЗИ надпочечников, сцинтиграфия, КТ и МРТ надпочечников, а также селективная венография с одновременным измерением уровней альдостерона и кортизола в крови надпочечниковых вен. Также важно установить заболевание, вызвавшее развитие вторичного гиперальдостеронизма, с помощью исследований состояния сердца, печени, почек и почечных артерий (ЭхоКГ, ЭКГ, УЗИ печени, УЗИ почек, УЗДГ и дуплексное сканирование почечных артерий, мультиспиральная КТ и МР-ангиография).

Стратегия лечения гиперальдостеронизма

Выбор оптимальной стратегии лечения гиперальдостеронизма определяется первопричиной, вызвавшей избыточную секрецию альдостерона. Комплексное обследование пациентов проводится командой специалистов, включающей эндокринолога, кардиолога, нефролога и офтальмолога. При различных формах гипоренинемического гиперальдостеронизма, таких как гиперплазия коры надпочечников и альдостерома, медикаментозная терапия калийсберегающими диуретиками (например, спиронолактоном) используется в качестве подготовки к хирургическому вмешательству. Этот этап помогает нормализовать артериальное давление и устранить дефицит калия. Важным компонентом лечения является соблюдение низкосолевой диеты с акцентом на продукты, богатые калием, а также приём препаратов калия.

Хирургическое и консервативное лечение

Альдостерома и рак надпочечников требуют оперативного вмешательства, заключающегося в удалении пораженного надпочечника (адреналэктомии). Перед операцией необходимо восстановить водно-электролитный баланс. В случаях двусторонней гиперплазии коры надпочечников предпочтение отдаётся консервативному лечению спиронолактоном в сочетании с ингибиторами АПФ и антагонистами кальциевых каналов, такими как нифедипин. Полная двусторонняя адреналэктомия или правосторонняя адреналэктомия с субтотальной резекцией левого надпочечника при гиперпластических формах гиперальдостеронизма показали низкую эффективность. Хотя гипокалиемия может быть устранена, желаемый гипотензивный эффект достигается лишь в небольшом проценте случаев (около 18%), при этом значительно повышается риск развития острой надпочечниковой недостаточности.

Индивидуальный подход к терапии

При гиперальдостеронизме, поддающемся коррекции глюкокортикоидами, для устранения гормонально-метаболических нарушений и нормализации артериального давления назначают гидрокортизон или дексаметазон. При вторичном гиперальдостеронизме комбинированная антигипертензивная терапия проводится параллельно с патогенетическим лечением основного заболевания, при этом обязателен контроль ЭКГ и уровня калия в плазме крови.

Восстановление почечного кровотока

В случае вторичного гиперальдостеронизма, вызванного стенозом почечных артерий, для нормализации кровообращения и функционирования почки возможно проведение чрескожной рентгеноэндоваскулярной баллонной дилатации или стентирования пораженной артерии, а также открытой реконструктивной операции. При выявлении рениномы почки показано хирургическое лечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз гиперальдостеронизма зависит от тяжести основного заболевания, степени поражения сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы, а также от своевременности начала лечения. Радикальное оперативное лечение или адекватная медикаментозная терапия значительно повышают вероятность выздоровления. Прогноз при раке надпочечника, как правило, неблагоприятный.

Для профилактики гиперальдостеронизма необходимо постоянное диспансерное наблюдение лиц с артериальной гипертензией, заболеваниями печени и почек, а также строгое соблюдение медицинских рекомендаций относительно приема лекарственных препаратов и режима питания.